Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Дивертикулна болест на дебелото черво

виж като PDF
Текст A
Д. Любомирова, И. Маринова



Дивертикулната болест на дебелото черво е сред най-честите заболявания в развитите страни - с честота на болестността, варираща от 5% до 45% от населението на възраст над 45 години и обхващаща до 2/3 от населението над 85 години[1,2]. Това е състояние, при което се формират малки джобове в чревната лигавица - дивертикули. Повечето хора с дивертикулоза нямат симптоми. Възможно е обаче да има и тежка симптоматика, изискваща хирургично лечение. Хирургичното лечение обикновено е средство на избор при млади симптоматични пациенти[3].  
 
Дивертикулната болест представлява съчетание от дивертикулоза (наличие на дивертикули в колона), дивертикулит (възпаление на дивертикула) и дивертикулно кървене[1,2].  
 
Дивертикулът е джобовидна протрузия на мукоза през мускулната част на стената на колона. Протрузията е налице в слаби участъци на чревната стена, през които могат да пенетрират съдове. Типичните размери на дивертикулите са 5-10 mm.  
 
Типове дивертикулна болест  
•   Проста (75%) - без усложнения.  
•   Усложнена (25%) - с формиране на абсцеси, фистули, обструкция, перитонит и сепсис.  
 
Епидемиология  
Честота по възраст[4,5]:
 
•   40-год. възраст - 5%.  
•   60-год. възраст - 30%.  
•   80-год. възраст - 65%.  
 
Честота по пол:  
•   Във възрастта под 50 години: по-честа при мъжете.  
•   50-70 години: преобладава с малка разлика при жените.  
•   Над 70 години: по-честа при жените.  
 
Географски аспекти/6, 7/:     
•   В развитите страни: болестността варира от 5% до 45%. Около 90% от популацията е съставена от болни с дистална форма на заболяването. При 1.5% е ангажирана самостоятелно дясната част на дебелото черво.  
•   В Африка и Азия: в 70-74% от случаите е налице ангажиране на десния колон и особено на колон асценденс.  
 
Дивертикулна болест в млада възраст ( под 40 години)[4,5]  
Само 2.5% от случаите са под 40-годишна възраст. В тази възрастова група с по-голяма честота са засегнати мъжете, като затлъстяването е основен рисков фактор (84-96% от случаите). Мениджмънтът на тези пациенти остава противоречив и дискутабилен, тъй като е налице тенденция за възвръщане на симптомите и повишена честота на случаите, изискващи хирургична намеса.  
 
Оперативното лечение е лечение на избор при млади пациенти със симптоми. При млади пациенти без съпътстващи заболявания, елективната хирургия се препоръчва след първия епизод на дивертикулит.  
 
Етиология[8,9,10,11]  
Диета с ниско съдържание на фибри.  
 
Счита се, че фибрите са протективен фактор срещу развитието на дивертикули и дивертикулит. Неразградимите фибри повлияват дебелочревната бактериална флора, като формират основния субстрат за бактериалната въглехидратна ферментация. Резултатът е образуване на късоверижни мастни киселини, които имат значение за растежа и поддържането на функциите на дебелочревните клетки.  
 
В полза на горепосочената хипотеза говорят и следните факти:  
•   Относителният риск от развитие на дивертикулна болест е 0.58 за мъжете при диета с ниско съдържание на фибри[9].  
•   Дивертикулната болест е по-рядка при вегетарианци.  
•   Повишен е рискът за развитие на дивертикулна болест при консумация на червено месо и мазнини като цяло.  
 
Не е установена доказателствена връзка между пушенето, употребата на кофеин и алкохол и формирането на дивертикулите.  
 
Повишена честота на усложнена дивертикулна болест се установява при пушачи и пациенти, които употребяват НСПВС и ацетаминофен, при затлъстяване, бедна на фибри диета[12,13].  
 
Не е установена повишена честота на усложнена дивертикулна болест при употребяващите алкохол и кофеинсъдържащи напитки.  
 
Разпределение в зависимост от ангажираната част на дебелото черво  
•   Включване на колон сигмоидеум - 95% от случаите (Фиг. 1).  
•   Засягане само на сигма - 65% от случаите.  
•   Ангажиране на цялото черво - 7% от случаите.  
•   Дивертикул, разположен в близост до сигмата - 4%.  
 
Ход на заболяването. Дивертикулозата е асимптоматична в 70% от случаите. Налице е дивертикулит в 15-25% от случаите. Асоциирана е с кървене в 5-15% от случаите[2] (Фиг. 2 и 3).  
 
Клинична картина. Повечето пациенти с неусложнена дивертикулоза са асимптоматични. Малка част от пациентите имат оплаквания от коликообразни болки, подуване на корема или запек. Характерно за заболяването е изчезването на оплакванията след дефекация.  
 
Симптоми на острия дивертикулит[1,2,14]
     
  1.    Остра болка в ляв долен квадрант – 93% до 100%.  
  2.    Фебрилитет - 57-100%.  
  3.    Левкоцитоза - 69-83%.  
  4.    Гадене, повръщане.  
  5.    Опипваща се туморна маса.  
  6.    Констипация.  
  7.    Диария.  
  8.    Симптоми от уринарния тракт.
 
 
Инструментални изследвания  
•   Обзорна графия на корем - абнормна при 30-50% от пациентите с дивертикулит. Най-често се откриват дилатация на тънко и дебело черво, илеус, променена плътност на меките тъкани, предполагаща формирането на абсцес[15].  
•   Контрастно изследване на дебелото черво - доказателствено за дивертикулоза на дебело черво. Противопоказано е да се извършва при остри симптоми и подозрение за перфорация (Фиг. 4 и 5).  
•   КТ изследване - има предимството да оцени състоянието на чревната стена и мезентериума. Най-често откриваните КТ промени при пациенти с дивертикулит са задебеляване на чревната стена, ангажиране на мезентериалната мастна тъкан, асоцииран абсцес[16].  
•   Ултразвуковото изследване може да покаже задебеляване на чревната стена и кистични маси.  
•   Ендоскопски методи - релативно контраиндицирани при остри оплаквания заради риска от перфорация[17,18] (Фиг. 6 и 7).  
 
Усложнения[16,17,18,19]  
•   Илеус - около 10% от дебелочревните обструкции.  
•   Абсцес - 23% от интраабдоминалните абсцеси се дължат на дивертикулозна болест.  
•   Свободна перфорация - висок смъртен риск (до 35% от случаите).  
•   Фистули – в 2 % от пациентите с комплицирана дивертикулна болест.  
•   Кървене - дивертикулната болест остава най-честата причина за масивно кървене от долната част на ГИТ (30-50% от случаите). Кървенето обикновено е остро, безболезнено, при 33% масивно. Спира спонтанно в 70-80% от случаите. Методите за откриване на източника на кървене са: селективна ангиография, радиоизотопно сканиране, колоноскопия.  
 
Медикаментозно лечение на дивертикулита[1]
     
    Амбулаторно болни.
    Пациенти с лека абдоминална болка, без системни симптоми:  
  1.    Диета.  
  2.    АБ за 7-14 дни (амоксицилин/клавулонова киселина, Триметоприм/сулфаметоксазол или хинолон + метронидазол за 7-10 дни).  
  3.    След започване на терапията да се очаква подобрение в рамките на 48-72 ч.  
  4.    Важно е да се осигури покритие за Е. коли и Б. фрагилис.  
  5.    Ако няма подобрение, след 48-72 ч. да се търси интраабдоминална колекция.
 
 
Хоспитализирани болни - пациенти с тежки оплаквания (симптоми в 1-2% от случаите).
     
  1.    Да се осигури почивка на червата.  
  2.    Интравенозни АБ [Грам (-) и анареобно покритие] за 7-10 дни.  
  3.    Интравенозни вливания на електролитни разтвори.  
  4.    Аналгезия: Мeperidine е предпочитан пред Morphine, тъй като последният може да доведе до повишено вътречревно налягане в сигмата.  
  5.    Ако има подобрение за 48 ч., се продължава с диета в острия период. АБ може да бъдат перорални, ако пациентът е афебрилен за 24-48 ч. и има тенденция за понижаване на левкоцитите.  
  6.    Ако няма подобрение - да се търси флегмон или колекция (абсцес).  
  7.    Около 15-30% от пациентите, хоспитализирани по повод дивертикулит изискват оперативно лечение с асоцииран риск за смъртност от 18%.
 
 
Хирургично лечение при дивертикулит[1]  
Между 22 и 30% от пациентите с един епизод на дивертикулит ще преживеят последващ такъв.  
Спешна оперативна намеса се изисква при усложнения като: свободна перфорация с генерализиран перитонит, обструкция, абсцес, при който не е възможен перкутанен дренаж, фистули, клинично влошаване или липса на подобрение от провежданото консервативно лечение.  
 
В момента възприетият стандарт е първична резекция, асоциирана с по-кратък период на хоспитализация и по-добра преживяемост[20,21].  
 
Важни асоциации
     
  1.    Дивертикулит и болест на Крон - особено в по-напреднала възраст.  
  2.    Дивертикулоза и колон иритабиле - до 30% от болните с дивертикулна болест имат IBS.  
  3.    Проучване, обхванало повече от 4000 пациенти показва, че дивертикулозата и дивертикулитът не са рисков фактор за формиране на полипи и колоректален карцином[22].
 
 
Заключение  
Дивертикулната болест на дебелото черво е едно от заболяванията, характерни за развитите общества. По-честа е при по-възрастни пациенти. Във възрастта под 40 години честотата й е 2-5%, но в повечето случаи е усложнена и изискваща хирургична намеса. Честотата на нови случаи и особено на дивертикулит се повишава в индустриализираните страни.  
 
Консервативното лечение се препоръчва при остър, неусложнен дивертикулит. Индикациите за оперативно лечение са честата изява на симптомите на заболяването и усложненията. Ето защо дивертикулозата винаги трябва да присъства в диференциалната диагноза при пациенти с абдоминална болка и симптоми на кървене от гастроинтестиналния тракт.  
 
 
Фиг. 1: Макроскопски вид на дивертикули на дебелото черво  
 
 
Фиг. 2. Микроскопски изглед на улцерация на дебелочревен дивертикул - оцв. ХЕ, увел. 4  
Фиг. 3. Интактна дебелочревна мукоза и фокална улцерация на дивертикул - оцв. ХЕ, увел. 10  
 
 
Фиг. 4 и 5. Иригография - дивертикулите се визуализират като добавни сенки, свързани на краче с лумена на червото  
 
 
Фиг. 6, 7. Ендоскопски вид на дебелочревни дивертикули  
 
КНИГОПИС:
 
1.   T. Murphy, R. H. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis: World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007.  
2.   Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000; 37:457-514.  
3.   Konvolinka CW. Acute diverticulitits under age forty. Am J Surg 1994; 167:562-5.  
4.   Ambrosetti P, Robert JH, wtitzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg 1994; 179:156-60.  
5.   Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 1997; 42:102-4.  
6.   Lee YS. Diverticular disease of the large bowel in Singapore: an autopsy survey. Dis Colon Rectum 1986;29:330-5.  
7.   Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991; 34:498-501.  
8.   Painter NS. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb 1985; 30:118-22.  
9.   Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981; 40:2337-42.  
10.   Nair P, Mayberry JF. Vegetarianism, dieary fibre and gastr-intestinal disease. Dig Dis 1994;12:177-85.  
11.   Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999; 29:241-52.  
12.   Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willet WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995; 5:221-8.  
13.   Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willet WC. Use of acetaminophen and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med 1998; 7:255-60.  
14.   Stollman NH, Raskin JB. Clinical features and differential diagnosis of diverticular disease. Bes Pract Res Clin Gastroenterol.2002; 16:577-593.  
15.   Morris J, stellato TA, Lieberman J, Haaga JR. The utility of computed tomography in colonic diverticulitits. Ann Surg 1986; 204; 128-32.  
16.   Hulnick DH, Megibow AL, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitits. Radiology 1984; 152:491-5.  
17.   Jensen DM, Mashicado Ga, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:78-82.  
18.   Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001; 96:2367-72.  
19.   Akimaru K. Suzuki H, Tsuruta H, Ishikawa Y, Tajiri T, Horikita T. Eversion and ligation of a diverticulum: report of an inspirational case and subsequent animal study. J Nippon Med Sch.2008;75(3):157-61.  
20.   Agiste L, Barrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonoc diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450-2.  
21.   Krukowski ZH, Mathesom NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generelised and fecal peritonitits: a review. Br J Surg 1984;71:921-7.  
22.   Meurs-Szojda MM, Droste JS, Kuik DJ, Mulder CJ, Felt-Bersma RJ. Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polips and colorectal neoplasia in 4241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis.2008(Epub ahead of print).