Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Гастрити

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р К. Кацаров, доц. д-р Д. Таков, д-р. З. Дунков



По дефиниция гастритът представлява възпаление на стомашната лигавица и трябва да се разглежда като състояние, а не като обособена нозологична единица. С малки изключения възпалението на стомашната мукоза не води до изява на клинични симптоми, а когато има такива те обикновено са неспецифични. Гастритът обикновено е диагноза на изключване и в тесен смисъл е хистологична диагноза. Съществува група състояния, свързани с увреждане на стомашната лигавица, без подлежащи възпалителни промени, които се включват към класификацията на гастритите и се категоризират като гастропатии[1].  
 

Тип гастрит

Етиологични фактори

Неатрофичен

Helicobacter pylori

Атрофичен автоимунен

Автоимунни
H. pylori

Атрофичен мултифокален

H. pylori

Химически/Радиационен

Жлъчка
НСПВС
Алкохол или други агенти?
Радиация

Лимфоцитен

Идиопатичен
Автоимунен
Глутен
H. pylori

Грануломатозни

Болест на Crohn
Саркоидоза
Грануломатоза на Wegener
Инфекции

Еозинофилни

Хранителни алергени
Алергии
Идиопатични

Инфекциозни

Бактерии
Вируси
Гъби
Паразити

 
 
Ключова роля в съвременните схващания за гастрити играе откриването на H. pylori (НР) от Marshall и Warren.  
 
Предлагани са много класификации на гастритите, базирани на различни принципи (морфологични, клинични, етиологични), като повечето от тях ги разделят основно на два типа - остър и хроничен. Термините остър и хроничен също така описват и типа на възпалителния инфилтрат (предимно неутрофилен при острите и мононуклеарен при хроничните форми).  
 
Понастоящем широко се използва т.нар. Сиднейска класификация, обединяваща новите данни относно етиология, патогенеза и морфология в единна система. Класификацията се основава на морфологичния принцип и включва два раздела - хистологичен и ендоскопски[2].  
 
Хистологичният раздел включва три подраздела - етиология, топография и морфология.  
 
Хистологично възпалението се отчита не само по вид - остър и хроничен, но и по интензитет и тежест на възпалителната реакция. Активността се преценява по броя на проникналите в lamina propria и интраепителиално възпалителни клетки. От значение е видът на възпалителния инфилтрат - полиморфонуклеарни клетки (остри гастрити, H. pylori, други инфекции), лимфоцити (хронични гастрити, лимфоцитен гастрит), еозинофили (еозинофилни гастроентерити, H. pylori), плазматични клекти, лимфоидни фоликули (H. pylori). Оценява се наличието и тежестта на атрофията, която се определя от намаления брой стомашни жлези, като при тотална атрофия се стига до пълна липса на жлези (хроничен атрофичен гастрит, автоимунен гастрит). Други хистологични маркери са наличието на интестинална метаплазия (дълготрайна H. pylori инфекция, автоимунни гастрити), хиперплазия на ендокринните клетки (атрофия, хронична киселинна супресия). При наличие на H. pylori се преценява гъстотата на инфекцията - брой бактерии на зрително поле.  
 
Ендоскопският раздел включва различни морфологични признаци като едем, еритем, фражилност, ексудат, ерозии (плоски и надигнати), лигавична хиперплазия. В зависимост от описаните промени гастритите се разделят на: еритемо-ексудативен (Фиг. 1), ерозивен (Фиг. 2), атрофичен (Фиг. 3), хеморагичен (Фиг. 4), рефлукс-гастрит с хиперплазия на стомашните гънки.  
 
Остър гастрит  
Остро, краткотрайно възпаление на стомашната лигавица, завършващо обикновено с пълно оздравяване. В основата на острия гастрит стои развитието на хеморагични или ерозивни лезии скоро след излагането на стомашната лигавица на различни токсични субстанции или след остра редукция на мукозния кръвоток. Най-честите токсични агенти са НСПВС, алкохолът и жлъчните соли. Различни клинични състояния могат да доведат до редуциран мукозен кръвоток - травми, изгаряния, шок, сепсис, хипотермия.  
 
Клиника  
Заболяването може да протече безсимптомно или с дискомфорт, тежест или болка в епигастриума, "парене", "киселини", по-рядко гадене и повръщане. Честа клинична проява е безболковият стомашен кръвоизлив.  
 
Хронични гастрити  
Хронично възпаление на стомашната лигавица с дългогодишно протичане, водещо до трайни морфологични промени, които при тежките форми достигат до жлезна атрофия и секреторна недостатъчност.  
 
Хроничният гастрит е полиетиологично заболяване, в чиято генеза участват различни фактори, които най-общо могат да бъдат разделени в две групи - екзогенни и ендогенни (Табл. 1).  
 
Екзогенни фактори - хронична иритация на лигавицата, предизвикана от редовна консумация на дразнещи (механично, химично, термично) храни, алкохолна злоупотреба, често обозначаван като алиментарен гастрит. Редица медикаменти като НСПВС, кортикостероидите, имуносупресорите и др. при продължителна употреба предизвикват различни увреждания на стомашната лигавица (медикаментозни гастропатии). В последните години като водеща роля в етиопатогенезата на хроничните гастрити се изтъква инфекцията с Helicobacter pylori.  
 
Ендогенни фактори - различни наследствено-генетични фактори (играещи важна роля в етиологията на автоимунните гастрити и стомашната атрофия), персистиращи токсични, алергични и дистрофични увреждания на стомашната лигавица, предизвикани от различни хронични заболявания (типичен пример в това отношение са елиминационният гастрит при уремия, диабетната кома, хипоксемичният гастрит при хронична сърдечна и белодробна недостатъчност).  
 
Helicobacter pylori гастрит  
Представлява резултат от специфичния и неспецифичен отговор на стомашната лигавица спрямо инфекцията с H. pylori. H. pylori инфекцията е една от най-честите инфекции сред хората. Засяга около 3-4 млрд. хора по света, като варира от около 20% от населението в развитите индустриални среди до над 80% в развиващите се държави. H. pylori инфекцията е основна причина за развитието на хроничен гастрит в целия свят. Може да причини както атрофичен, така и неатрофичен гастрит. H. pylori е спирален, микроаерофилен, уреаза-продуциращ, грамнегативен бактерий. Асоциира се в повечето от случаите с дуоденална и стомашна язва, несвързани с употребата на НСПВС, както и с почти всички стомашни лимфоми (от групата MALT). Колонизира единствено стомашния епител (когато се открива в други части на ГИТ, напр. дванадесетопръстник, е асоцииран с метапластичен стомашен епител). H. pylori се изолира от антрума и тялото на стомаха при над 80% от пациентите. В около 10% от случаите се открива само в тялото на стомаха (обикновено след прием на инхибитори на протонната помпа, счита се, че в тези случаи инфекцията мигрира към тялото на стомаха). В определени случаи възпалението обхваща всички отдели на стомаха (пангастрит), като в тези случаи се асоциира с прогесираща жлезна деструкция с последваща атрофия и интестинална метаплазия[4,5].  
 
Диагностика на Helicobacter рylori  
Важен фактор за извършване на правилна диагностика за оптимизиране на точността на тестовете е изясняването дали пациентът е лекуван преди това с инхибитори на протонната помпа (ИПП), Н2-блокери, антибиотици или бисмутови препарати. Те имат бактерицидно действие върху бактерията и повлияват уреазната активност, която се използва като маркер за определяне на НР. За оптимизиране точността на тестовете, приемането на тези медикаменти трябва да бъде спряно преди тестуването. Тестуването след лечение с ИПП или Н2-блокери трябва да се проведе най-рано от 7 до 14 дни след спиране на медикаментите, за да се избегнат фалшивонегативните резултати.  
 
Когато се изследва ерадикацията след лечение, тестуването трябва да се извършва най-рано 4 седмици след спиране на лечението. Диагностичните тестове за доказване на инфекцията с НР се разделят на инвазивни - вземане на материал за изследване след извършване на гастроскопия (бърз уреазен тест, хистологично, микробиологично изследване) и неинвазивни (серологично изследване, антигенен тест в изпражненията, 13C уреен дихателен тест). Биопсичният протокол според обновената класификация от Сидней включва вземането на поне 2 бр. биопсии от стомашен антрум и корпус (голяма и малка кривина). В допълнение се препоръчва вземане и на 1 бр. биопсия от incisura angularis с цел търсене на ранна атрофия и метапластични промени (Фиг. 5, 6).  
 
Леченние на H. pylori инфекцията (ерадикация)  
Общоприета е т.нар. тройна комбинация от инхибитор на протонната помпа (40 mg/дн.) и два антибиотика за 7 дни - clarithromycin 2 x 500 mg, amoxicillin 2 x 1000 mg. Амоксицилинът в тази схема може да бъде заменен от Метронидазол (Metronidazole 2 x 500 mg). При неуспешно първоначално лечение се прилага схема на лечение, включваща PPI (40 mg/дн.), Bismuth subcitrat (4 x 120 mg), Tetracyclin (4 x 500 mg), Metronidazole (3 x 500 mg). При неуспешно повторно лечение се изследва микробиологично чувствителността на H. рylori към антибиотици (биопсия с антибиограма).  
 
Индикации за лечение  
Абсолютни показания за лечение са наличието на активна пептична язвена болест или история за такава в миналото и стомашни MALT-лимфоми. На лечение подлежат и пациенти с хронична диспепсия с неязвен произход.  
 
Хроничен атрофичен гастрит  
Гастрит, свързан със загуба на стомашни жлези, изтъняване на мукозата и метапластични промени в епителните клетки. Атрофичният гастрит се подразделя на автоимунен (тип А) и мултифокален.  
 
Автоимунният гастрит е хроничен атрофичен гастрит, засягащ оксифилните стомашни жлези (тяло и фундус) и е резултат от имунен отговор, насочен директно към париеталните клетки и вътрешния фактор. Хроничното възпаление и жлезната атрофия са тясно свързани със серумните нива на антителата - париеталноклетъчни и срещу вътрешния фактор. В крайния си стадий е свързан с дефицит на вит. B12. Пернициозната анемия е вит. B12 дефицитна анемия, асоциирана с хроничен атрофичен автоимунен гастрит. Този тип гастрит често е асоцииран с други автоимунни заболявания - ендокринопатии (тиреоидит на Хашимото, тиреотоксикоза, микседем, захарен диабет, болест на Адисон), колагенози (Сьогрен). Предполага се, че съществува връзка между автоимунния гастрит и Helicobacter pylori инфекцията. Доказателства, подкрепящи тази връзка са открития и показват, че до 80% от пациентите с инфекция с Helicobacter pylori имат антитела, насочени срещу различни мембранни протеини на париеталните клетки. Наличието на тези антитела се обяснява с феномена на антигенната мимикрия. Промените при този тип гастрит обикновено засягат стомашния фундус и тяло. Хроничният атрофичен гастрит се изявява клинично обикновено след като настъпи намаление на масата на париеталните клетки под определено критично ниво и стомахът не може да произвежда достатъчни количества киселина, пепсиноген и интринзик фактор с развитие в крайните стадии на ахлорхидрия. Пациентите в напреднал стадий на автоимунен гастрит развиват или железен дефицит или пернициозна анемия. Част от пациентите (обикновено възрастни индивиди с анемия) с автоимунен гастрит остават недиагностицирани, защото са успешно лекувани от хематолози или общопрактикуващи лекари чрез заместване на железния и вит. B12 дефицит. Диагнозата се поставя чрез хистологични и серологични изследвания, гастроскопия с вземане на поне 4 бр. биопсии от стомашното тяло (голяма кривина) и две биопсии от антрума. Наличието на тежък атрофичен корпусен гастрит при нормална хистологична находка на стомашния антрум е патогномонично за автоимунния гастрит. Изследват се серумни антитела (антипариеталноклетъчни, срещу интринзинк фактора), стомашна киселинност (ахлорхидрия, базална и стимулирана, хипергастринемия), ниво на вит. B12 (под 100 pg/ml), тест на Schilling. Лечението е с ежемесечно прилагане на вит. B12, заместване на железния дефицит[5,6].  
 
Мултифокалният атрофичен гастрит е свързан предимно с хроничната инфекция с Helicobacter pylori.  
 
Инфекциозни гастрити, свързани с агенти, различни от Helicobacter pylori  
Киселинната среда в стомаха е негостоприемна за повечето инфекциозни агенти. При различни обстоятелства, свързани с атрофия, намалена киселинна продукция, стомашни хирургични интервенции, компрометирана имунна система или като част от системни инфекции, различни вируси, бактерии или паразити могат да засегнат стомаха. Причинители на бактериалните гастрити най-често са Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Bacteroides, Klebsiella и Escherichia coli. Най-често свързаният вирус, асоцииран с гастрит, е Cytomegalovirus (CMV). В стомаха CMV инфекцията обикновено причинява улцерации, но ендоскопската картина може да е разнообразна. Счита се, че CMV инфекцията е опортюнистична и засяга предимно имунокомпрометирани индивиди. Редки форми на инфекциозни гастрити са микобактериалните и гъбичните.  
 
Специфични форми на гастрит  
Към тази група се причисляват някои рядко срещани форми на гастрит, като лимфоцитен, грануломатозен и еозинофилен.  
 
Лимфоцитният гастрит. Обикновено той е асимптоматичен и се диагностицира при вземане на материал от нормална или леко абнормна стомашна лигавица. Основният хистологичен белег е инфилтрацията на повърхностния епител с лимфоцити (обикновени Т-лимфоцити, предимно CD8+ клетки). Лимфоцитен гастрит често се открива при пациенти с H. pylori инфекция, както и при възрастни и деца с цьолиакия.  
 
Грануломатозен гастрит. Представлява хистопатологична категория, при която в стомаха се откриват грануломатозни промени. В повечето случаи хистологичните промени не са етиологично специфични и за поставянето на диагноза са необходими комбинации от клинични и лабораторни данни. Грануломатозно възпаление на стомашната лигавица може да се открие при дисеминирана туберкулозна инфекция (mycobacterium tuberculosis), инфекция с Histoplasma capsulatum. Манифестират се обикновено с голяма, незарастваща язва. Грануломи тип чуждо тяло могат да се наблюдават при пациенти след стомашни хирургични интервенции (на местата на налагане на сутура). Подобен тип възпаление се наблюдава и когато стомахът е засегнат при заболявания, като болестта на Крон и саркоидоза, грануломатоза на Wegener. Ендоскопски могат да се наблюдават нодуларни лигавични промени, задебелени гънки и дори язвен дефект. Откриването на стомашните мукозни грануломи може да предшества клиничната манифестация на тези заболявания (засягящи и други органи и системи), затова е необходима внимателна интерпретация на хистологичната находка и преценка за по-нататъшни диагностични тестове. Терминът "изолирани (идиопатични) грануломатозни гастрити" се прилага само когато не може да бъде открита етиология.  
 
Еозинофилни гастрити. Дължат се на еозинофилна инфилтрация, която може да обхване цялата дебелина на стомаха. При това заболяване стомашният антрум е по-често ангажиран, отколкото тялото и фундусът. Могат да бъдат свързани с някои заболявания (инфекциозни, напр. паразитни или алергични, колагенози), но в по-голямата част от случаите не се открива етиологията (идиопатични). Терапевтично отговарят добре на системна кортикостероидна терапия.  
 
Гастропатии  
Хроничен реактивен (химичен) гастрит
 
Известен още като тип C гастрит, той се дефинира като констелация от ендоскопски и хистологични промени, вследствие на химична увреда на стомашната лигавица. Свързан е с хроничната експозиция на субстанции, увреждащи стомашната мукоза. Няма специфични ендоскопски белези, като лигавичните промени обикновено са локализирани в антрума на стомаха. Среща се при пациенти, приемащи редовно нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), както и при такива с алкален рефлукс, вследствие на парциална гастректомия или мотилитетни разстройства.  
 
Хеморагична гастропатия  
Група състояния, характеризиращи се със субепителни хеморагии и ерозии и такива, свързани с употребата на НСПВС, прием на големи количества алкохол и тежък физически стрес. Аспиринът или други НСПВС могат да индуцират остри лигавични увреди, вариращи от едем и хиперемия до мултиплени ерозии и улцерации. Тези лезии могат да се появят с или без предупреждаващи симптоми както при първи, така след хроничен прием на НСПВС. Най-тежките форми на хеморагична гастропатия са вследствие на стрес при пациенти в критични състояния (шок с различна генеза).  
 
Васкуларни гастропатии  
Хетерогенна група от състояния, характеризиращи се с увреждания в стомашната циркулация и свързаните с тях промени в стомашните тъкани. Двете най-важни васкуларни гастропатии са стомашната антрална васкуларна ектазия (gastric antral vascular ectasia - GAVE, watermelon стомах) и порталната хипертензивна гастропатия.  
 
GAVE  
Характеризира се с лонгитудинални колони от съдови ектазии, пресичащи антрума и конвергиращи в областта на пилора (наподобявайки външния вид на диня) (Фиг. 7). Хистологично се наблюдава минимална възпалителна инфилтрация, фибро-мускулна хиперплазия и дилатирани мукозни капиляри. По-често се среща при жени и се асоциира с колагенози и хронични чернодробни заболявания. Успешно се лекува ендоскопски чрез електрокоагулация или аргон-плазмена коагулация.  
 
Портална хипертензивна гастропатия  
Порталната гастропатия включва всички стомашни лигавични промени, свързани с порталната хипертония, характеризиращи се с ектазия на мукозните капиляри и субмукозните вени, без наличие на възпаление. Наблюдават се различни варианти на ХПГ: лекостепенна ХПГ - повърхностна хиперемия, мозайковиден лигавичен релеф, скарлатиноподобна лигавица, розови петна. Тежка ХПГ - "cherry red spots", ерозии, повърхностни трофични улцерации - промени с повишен риск от остри хеморагии (Фиг. 8).  
 
Хипертрофични гастропатии  
Съществуват три класически типа хипертрофични гастропатии (Ming):  
1. Фовеоларна хиперплазия с нормални или атрофични оксифилни жлези;  
2. Хиперплазия на оксифилните жлези с голям незасегнат епителноклетъчен компонент;  
3. Смесен тип.  
 
Тип 1 съответства на болестта на Mеnеtrier, тип 2 на синдрома на Zollinger-Ellison, а тип 3 е свързан с различни състояния, водещи до смесена гландуларна и фовеоларна хипертрофия, включвайки инфекции (H. pylori, cytomegalovirus, syphilis) и някои заболявания с неясна етиология (лимфоцитен гастрит, еозинофилен гастроентерит, саркоидоза, бенигнени и малигнени стомашни тумори-лимфоми).  
 
Болестта на Mеnеtrier представлява идиопатично, дифузно уголемяване на стомашните гънки, локализирано предимно в стомашното тяло и фундуса. Хистологично се характеризира с масивна фовеоларноклетъчна хиперплазия и загуба на париетални и главни клетки. Степента на възпалителната реакция е различна, като тя е предимно от лимфоцитни клетки. Хиперпластичните фовеоларни клетки секретират големи количества мукус и течности, което резултира в развитието на протеингубеща ентеропатия. Загубата на париетални и главни клетки в напредналите стадии води до ахлорхидрия. Болестта на Mеnеtrier е рядка, засяга предимно мъжете на възраст между 50 и 60 години. Клинично се изявява със загуба на тегло, епигастрални и коремни болки, гадене и повръщане. Пациентите развиват тежка хипоалбуминемия. Патогенезата е неясна, предполага се свръхпродукция на трансформиращ растежен фактор a (TGF-a). Тази болест се счита за преканцероза. Няма общоприето лечение, експериментира се с моноклонални антитела, насочени срещу TGF-a, понякога се налага хирургично лечение - тотална гастректомия[3].  
 
Клинична картина на хроничните гастрити  
Близо половината от пациентите с хроничен гастрит нямат никакви оплаквания. Останалите болни имат разнообразни, неспецифични горно-диспептични и болкови оплаквания, като епигастрална болка, парене и тежест след нахранване, усещане за бързо засищане, промени в апетита, гадене. Физикалният статус може да бъде негативен. Може да има обложен с изгладен релеф език, епигастрална палпаторна болка, белези на анемичен симдром.  
 
Диагностика на хроничните гастрити  
Диагностиката на гастритите е основно хистологична - гастродуоденоскопия с възможност за директен оглед и вземане на материал от стомашната лигавица (хистология, H. рylori).  
 
С по-малка диагностична и информативна стойност е контрастното рентгеново изследване на хранопровод и стомах с бариева каша (основно в диференциално-диагностичен план при подозиране на налична хиатална херния).  
 
Клинико-лабораторни изследвания  
В голямата част от случаите показателите са в рамките на референтните граници. От периферната кръвна картина може да се наблюдават: анемичен синдром, който може да бъде микроцитен (желязодефицитен тип - остро или хронично кървене), макроцитен (вит. В12 дефицит при хроничния атрофичен гастрит) и смесен тип; повишен левкоцитен брой (инфекциозни гастрити, остри хеморагични гастрити).  
 
При хроничните атрофични гастрити могат да се изследват серумните нива на пепсиноген (като абсолютна стойност и като отношение между двата изоензима пепсиноген I/пепсиноген II). Пепсиногенът се синтезира и секретира от главните клетки на стомаха. При атрофия техният брой се редуцира, което води до понижение на серумните нива на пепсиноген. Изследването на пепсиноген може да се използва като скрининг на фамилии, обременени за пернициозна анемия или при ендемични райони с висок риск за рак на стомаха.  
 
За диагностициране на автоимунните гастрити се изследват серумните антитела (антипариеталноклетъчни, срещу интринзинк фактора), изследване на стомашна киселинност (ахлорхидрия, базална и стимулирана, хипергастринемия), ниво на вит. B12 (под 100 pg/ml), тест на Schilling.  
 
Лечение  
Лечението на гастритите може да бъде насочено към определен етиологичен агент, ако такъв е известен. В случаите, когато засягането на стомаха е вторично, вследстие на известно системно заболяване, лечението е насочено към лекуването на първичното заболяване. Основните подходи са премахване на причината (ерадикация на Helicobacter pylori, ограничаване на рефлукса на жлъчни соли), намаляване на действието на агресивните фактори (намаляване на производството на солна киселина и пепсиноген, свързване на жлъчните соли, попаднали в стомаха, преодоляване на стомашната стаза), подобряване на защитата на стомашната лигавица и епителизацията.  
 
Хранителен режим  
При заболявания, протичащи с хиперацидитет и рефлукс храната трябва да бъде механично и химично щадяща, богата на витамини и достатъчно калорична. Избягват се силни подправки, газирани напитки, алкохол, концентрирани захари (те повишават стомашната киселинност). Храненето трябва да бъде редовно, 4-5-кратно, на малки порции (храната е добър буфер на стомашната секреция). При заболявания, протичащи с хипо- и анацидитет се допускат някои подправки (лимонов сок, оцет, магданоз), плодови и зеленчукови сокове, чай, кафе.  
 
Медикаментозно лечение  
Антиацидни средства
 
Това са лекарства, съдържащи алкални соли. Те предизвикват химическа неутрализация на водородните йони на стомашния сок. За предпочитане са медикаментите, съдържащи алуминиев и магнезиев хидроокис. Течните форми се приемат 30 мин. преди хранене, таблетните форми около 1 до 2 часа след нахранване.  
 
Антисекреторни средства (секретолитици)  
H2-блокери - блокират Н2-хистаминергичните рецептори в стомашните жлези и потискат продукцията на солна киселина и пепсин. Представители на тази група са Cimetidine (400 mg вечер), Famotidine (2 x 20 mg или 40 mg вечер), Ranitidine (2 x 150 mg или 300 mg вечер).  
 
Инхибитори на протонната помпа (PPI)  
Инхибират водородно-калиевата аденозинтрифосфатаза (протонна помпа) в пристенните клетки на стомашните жлези, потискат последната фаза от секрецията на солната киселина - Omeprazole (20, 40 mg/дн.), Lansoprazole (30 mg/дн.), Rebeprazole (20 mg/дн.), Esomeprazole (20, 40 mg/дн.).  
 
Мукозни протектори  
Bismuthi subcitras colloidalis (120 mg/6 часа), Sucralfate (1 g/6 часа преди хранене).  
 
Прокинетици  
Domperidone, metoclopramide (10 mg/8 ч.), Levosulpiride (25 mg/8 ч.).  
 
КНИГОПИС:
 
1. John H Yardley MD - Classification and diagnosis of gastritis and gastropathy,Up To date 01.2009.  
2. Dawn L. Francis, MD, MHS - Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology 2008.  
3. Robert M Genta MD FFACG – Gastritis,clinical gastroenterology and hepatology 2005.  
4. Yanaoka K, Oka M, Ohata H, et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levels. Int J Cancer. Dec 1 2009; 125(11):2697-703.  
5. Weck MN, Gao L, Brenner H. Helicobacter pylori infection and chronic atrophic gastritis: associations according to severity of disease. Epidemiology. Jul 2009;20(4):569-74.  
6. Gao L, Weck MN, Raum E, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Sibship size, Helicobacter pylori infection and chronic atrophic gastritis: a population-based study among 9444 older adults from Germany. Int J Epidemiol. Jul 13 2009.