Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Хронична мигрена, качество на живот, профилактика и комуникация лекар-пациент

виж като PDF
Текст A
Д-р Нино Чаушев



Хронична мигрена и качество на живот  
Мигрената бива епизодична или хронична според месечната честота на пристъпите. Според второто издание на Международната класификация на главоболията (ICHD-II), хронична мигрена е налице при наличие на над 15 пристъпа месечно в над 3 месеца, от които поне 8 са с характеристика на мигренни пристъпи или отговарят на специфично лечение за мигрена. Посочва се, че честотата на хроничната мигрена в общата популация е около 2%, но тя е най-честият тип главоболие в специализираните центрове[8], където съставлява близо 80% от случаите на хронично ежедневно главоболие[2,62]. Проучванията сред общата популация посочват, че около 3-5% от тези с епизодична мигрена прогресират до хронична[5].  
 
Повечето пациенти с хронична мигрена са жени с анамнеза за епизодична мигрена, започнала на около 20-годишна възраст[30]. Пациентите обикновено описват бавно напредващ процес в рамките на месеци или години, при който честотата на главоболието постепенно нараства, променяйки характеристиката си и превръщайки се в ежедневно главоболие, приличащо на тензионното, върху което обаче се наслагват отделни мигренни пристъпи. Посочва се, че честотата на трансформация на епизодична мигрена в хронична е около 3% годишно[4].  
 
Все повече са данните, посочващи, че с нарастване на честотата на пристъпите мигрената може да се превърне в хронично прогресиращо заболяване[22].  
 
Скорошни невроизобразяващи проучвания показват някои мозъчни промени при болни с чести пристъпи. Kruit и съавтори посочват, че по-високата честота на мигрената се свързва с по-висока честота на инфаркти в задните области на мозъчното кръвообращение и дифузни дълбоки лезии в бялото мозъчно вещество[16]. Възможно е те да се дължат на повтарящите се епизоди на исхемия.  
 
Welch и съавтори разкриват, че нарушената обмяна на желязо в периакведукталната сива зона (от честите епизоди на хипервъзбудимост, водещи до нейната дисфункция), се асоциира с честотата и продължителността на мигренните пристъпи[32].  
 
Медикаментозната злоупотреба се среща и е причина за трансформацията при близо 80% от пациентите с хронична мигрена, но наличието й не е задължително[30]. Допълнителни фактори са злоупотребата с кофеин, наднорменото тегло и стресовите житейски ситуации[1].  
 
В много клинични и популационни проучвания се посочва, че хроничната мигрена води до по-голяма степен на инвалидизация и влошаване качеството на живот на пациентите[3,27], налага по-голямо икономическо бреме и разходи за здравни грижи[5] спрямо болните с епизодична мигрена. Трансформирането на мигрената в хронична води до още по-силно влошаване на качеството на живот на пациентите. Те имат понижен болков праг[10] и нарушен сън[7]. Meletiche и съавтори посочват, че болните с хронична мигрена имат по-ниско качество на живот спрямо такива с епизодична (оценено с въпросника SF-36)[27] и пропускат повече дни от работа или училище[9].  
 
Bigal и съавтори сравняват причинената от двете заболявания неработоспособност и установяват, че пациентите с хронична мигрена изпитват по-голяма степен на инвалидизация по отношение на платена и домашна работа, както и по отношение на семейни, социални и развлекателни дейности, оценено с въпросника MIDAS[5]. За период от 3 месеца, повече от половината от пациентите с хронична мигрена (57.4%), пропускат поне 5 дни от работа или училище, в сравнение с 24.3% при тези с епизодична мигрена. Намалената продуктивност в домакинската работа за поне 5 дни се наблюдава при 58.1% от болните с хронична и 18.2% при тези с епизодична мигрена. Приблизително една трета от болните с хронична мигрена пропускат в 5 дни семейни и социални мероприятия, сравнено с 9.5% при тези с епизодична мигрена[5]. Социално-икономическото бреме на хроничната мигрена е дори още по-голямо от това на епизодичната. Средните годишни разходи (включително директни и индиректни) на болните с хронична мигрена са с 4.4 пъти по-големи от тези на болните с епизодична мигрена. Тази разлика се дължи главно на по-голямата загуба на работно време поради честите пристъпи. Спрямо тези с епизодична, болните с хронична мигрена посещават по-често личен лекар, невролог, болнични заведения и звена за спешна помощ[29]. По-голямата част от болните с хронична мигрена (87.6%) се консултират със специалист, а 73.6% имат поне една хоспитализация по повод главоболието през последната година[5].  
 
Медикаментозната злоупотреба е сериозен проблем при болните с хронична мигрена като близо 80% от тях приемат медикаменти за главоболие през повечето дни на месеца[21]. Те приемат повече аналгетици (средно 139 таблетки месечно) и са по-склонни към медикаментозна злоупотреба в сравнение с болните от епизодична мигрена (средно 22 таблетки на месец). Често наблюдаваната медикаментозна злоупотреба при тези пациенти е не само фактор за хронифицирането, но и за резистентността на профилактичното лечение[33]. Само 20% от болните с хронична мигрена получават такава диагноза. Въпреки че почти всички болни обикновено отговарят на критериите за започване на профилактично лечение, само една трета провеждат такова[12]. В голямото популационно проучване American Migraine Prevalence and Prevention - AMPP[19], 31.6% от болните с хронична мигрена употребяват специфични за мигренен пристъп медикаменти срещу 24.8% от тези с епизодична. Медикаменти без рецепта се приемат от 89% от пациентите с хронична мигрена срещу 63% от тези с епизодична и от болните с хронична мигрена 33.3% използват профилактично лечение в сравнение с 12.4% от тези с епизодична. От приведените данни се вижда, че въпреки високия процент на болните с хронична мигрена, твърде малко провеждат профилактично лечение, а могат да се подобрят от него.  
 
Комуникацията лекар-пациент и ролята на профилактиката  
Въпреки убедителните данни за бремето на мигрената, пациентите често не търсят лекарска помощ, а лекарите не винаги успяват да ги диагностицират правилно. Едно френско проучване с 49 общопрактикуващи лекари и 649 болни, показва, че повече от 40% от пациентите със силна мигрена не са били диагностицирани като такива[11]. Близо три четвърти от пациентите не търсят лечение, а вместо това разчитат на аналгетици без рецепта, с които злоупотребяват. Честата употреба на аналгетици обаче може да доведе до развитие на хронична мигрена[17]. Едва когато пристъпите зачестят и станат почти ежедневни, пациентите се обръщат към лекар[25]. Тогава обаче, мигрената вече се е трансформирала в хронична на фона на медикаментозна злоупотреба и е по-трудна за овладяване. В общата популация има много болни с мигрена с чести инвалидизиращи пристъпи, които не провеждат профилактично лечение. Те остават неразпознати и нелекувани[20].  
 
Профилактичното лечение при мигрена се препоръчва с цел намаляване на честотата, силата и продължителността на мигренните пристъпи, подобряване на отговора към пристъпното лечение, подобряване на функционирането и качеството на живот на пациента[31]. Последното голямо популационно проучване от САЩ - American Migraine Prevalence and Prevention study (AMPP) от 2004 г., показва, че едва 12% от болните с мигрена провеждат профилактично лечение, а близо половината (43.3%) никога не са провеждали такова[12,19]. Във Франция например едва 6% използват профилактично лечение за мигрена[24]. Clarke и съавтори посочват, че макар 94% от болните да страдат от умерена или тежка мигрена, само 32% се консултират с личния си лекар и 6% със специалист. В действителност 60% от тях не се консултират с никого и остават без диагноза и лечение. Само 28% вземат предписани медикаменти, а 78% - обезболяващи без рецепта[9].  
 
Твърде много пациенти с мигрена не търсят лекарска помощ. Причините за това са различни. От мигренно болните в Англия например, които никога не са се консултирали с лекар за мигрената, 17% смятат, че няма да бъдат приети на сериозно, 76% считат, че нямат нужда от лекарска помощ за лечение на мигрената, 52% не считат своята мигрена за чак толкова тежка[13]. Във Франция 65% от болните смятат, че мигрената е нелечима, а 43% мислят, че нищо не може да се направи за тяхната мигрена[28]. След първата си консултация, мнозина не посещават повторно лекуващия ги невролог. Edmeads изследва причините за това в Канада[14] и установява, че близо 55% са останали доволни от терапията си и са нямали нужда от повторна консултация, 17% са имали нежелани ефекти от лечението и 38% не са били доволни от консултацията, понеже са останали с впечатлението, че не са взети на сериозно. В САЩ обаче 42% считат, че лекарят няма какво да направи за тяхната мигерна, 41% считат, че посещението при лекар не им е приятно, а 32% считат, че това е твърде скъпо[18]. Общо взето данните сочат, че 65% от мигренно болните от САЩ, Англия, Германия, Франция и Италия считат, че не се прави достатъчно за тяхната мигрена[6].  
 
Според Lipton и останалите съавтори на третото голямо проучване на мигрената в САЩ от 2004 г. - AMPP[19], голяма част от мигренно болните са умерено или тежко инвалидизирани по време на пристъпите. Едва 56% обаче знаят, че имат мигрена; почти половината от пациентите се лекуват сами само с медикаменти без рецепта, а само 20% използват предписани медикаменти.  
 
От мигренно болните, взели участие във второто голямо популационно проучване в САЩ - American Migraine Study-II (AMS-II)[23], само 29% са доволни от досегашното лечение на мигрената. От тези, които са недоволни - 87% съобщават, че облекчението на болката идва твърде бавно, при 84% болката не се облекчава напълно, при 84% лечението не винаги помага, при 71% главоболието отново се възобновява след приема на аналгетик, а 35% се оплакват, че медикаментите за главоболие имат твърде много странични ефекти[18].  
 
Авторите на двете проучвания стигат до извода, че отказът на пациентите с мигрена да търсят лекарска помощ е съществена пречка пред рационалното решаване на проблема и се дължи основно на недоволството им, че не съществуват ефективни средства за лечение на мигрената. Дори след консултация и започнато лечение, мнозина се отказват от него поради липса на удовлетворение. Така на практика мигрената остава недиагностицирано и нелекувано заболяване.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Bigal M., Lipton R. Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic tension-type headache. Neurology, 2006; 67:252-257.  
2.   Bigal M., Lipton R., Tepper S., Rapoport A., Sheftell F. Primary chronic daily headache and its subtypes in adolescents and adults. Neurology, 2004; 63:843-847  
3.   Bigal M., Rapoport A., Lipton R., et al., Assessment of migraine disability using the Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire a comparison of chronic migraine with episodic migraine. Headache, 2003; 3:336-342.  
4.   Bigal M., Serrano D., Buse D., et al. Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: A longitudinal population-based study. Headache, 2008; 48:1157-1168.  
5.   Bigal M., Serrano D., Reed M., et al. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology, 2008; 71:559-566)  
6.   Brandes JL. Global trends in migraine care. Results from the MAZE study. CNS Drugs, 2002; 16 (supl.10):13-18.  
7.   Calhoun, A., Ford, S., Finkel, A., Kahn, K., Mann, J. The prevalence and spectrum of sleep problems in women with transformed migraine. Headache, 2006; 46:604-610).  
8.   Castillo J., Munoz P., Guitera V., et al. Epidemiology of chronic daily headache in the general population. Headache, 1999; 38:190-196.  
9.   Clarke C., Macmillan L., Sondhi S., Wella N. Economic and social impact of migarine. Q J Med, 1996; 89:77-84.  
10.   Cooke, L., Eliasziw, M., Becker, W. Cutaneous allodynia in transformed migraine patients. Headache, 2007; 47:531-539.  
11.   De Diego EV, Lanteri-Minet M. Recognition and management of migraine in primary care: Influence of functional impact measured by the headache impact test (HIT). Cephalalgia. 2005;25:184-190.  
12.   Diamond S, Bigal ME, Silberstein S, Loder E, Reed M, Lipton RB. Patterns of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United States: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache. 2007;47:355-363.  
13.   Dowson A.J., Jagger S. The UK migraine patient survey: quality of life and treatment. Curr Med Res Opin, 1999, 15(4); 241-253  
14.   Edmeads J. Why is migraine so common? Cephalalgia, 1998;18:2-70  
15.   Kavuk I., Yavuz A., Cetindere U., Agelink M., Diener H. Epidemiology of chronic daily headache. Eur J Med Res, 2003; 8:236-240  
16.   Kruit, M., van Buchem, M., Hofman, P., et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA. 2004; 291:427-434  
17.   Limmroth, V., Katsarava, Z., Fritsche, G., Przywara, S., Diener, H. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology. 2002, 59, 1011-1014.  
18.   Lipton R., Stewart W. Acute migraine therapy. Do doctors understand what patients with migraine want from therapy? Headache, 1999; suppl 2: S20-S26.  
19.   Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007, 68(5), 343-349.  
20.   Lipton RB, Bigal ME, Stewart WF. Clinical trials of acute treatments for migraine including multiple attack studies of pain, disability, and health-related quality of life. Neurology. 2005;65(12 Suppl. 2):S50- S58.  
21.   Lipton, R., Bigal, M., et al. The global burden of migraine. J headache Pain, 2003; 4:S3-S11.  
22.   Lipton, R., Pan, J. Is migraine a progressive brain disease? JAMA. 2004;291: 493-494.  
23.   Lipton, R., Stewart, W., Diamond, S., Diamond, M., Reed, M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache, 2001, 41, 646-657.  
24.   Lucas C, Chaffaut C, Artaz MA, Lanteri-Minet M. FRAMIG 2000: Medical and therapeutic management of migraine in France. Cephalalgia. 2005;25:267- 279).  
25.   MacGregor, E.A. The doctor and the migraine patient: Improving compliance. Neurology. 1997, 48(Suppl. 3), S16-S20.  
26.   Mathew, N. Transformed migraine. Cephalalgia, 1993, 13, 78-83.  
27.   Meletiche D., Lofland J., Young W. Quality of life differences between patients with episodic and transformed migraine. Headache, 2001; 41:573-578),  
28.   Michel P., Pariente P., Duru G., Dreyfus J., Chabraiat H., Henry P. Mig-Access; a population – based, nationwide, comparative survey of access to care in migraine in France. Cephalalgia, 1996; 16: 50-550.  
29.   Munakata J., Hazard E., Serrano D., Klingman D., Rupnow M., Tierce J., Reed M., Lipton R. Economic burden of transformed migraine; results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study. Headache, 2009; 498-508.  
30.   Silberstein SD. Chronic daily headache. J Am Osteopath Assoc, 2005; 105:23S-29S.  
31.   Silberstein SD. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55:754-762.  
32.   Welch, K., Nagesh, V., Aurora, S., Gelman, N. Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: Cause of the burden of illness? Headache.2001; 41:629-637.  
33.   Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication overuse in headache patients: Recoveryof therapeutic responsiveness. Cephalalgia. 2006; 26:1192-1198.