Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Хълцането – диагностичен и терапевтичен проблем

виж като PDF
Текст A
Петко Кабакчиев, д.м.



Терминът „хълцам” идва от звука, който човек издава при самия акт (подобно е и на английски език - "hiccup"). Медицинският термин е singultus (с произход от латински - singult), което означава „да хванеш дъха на някого докато хлипа”. При нормални хора често се случват кратки епизоди с хълцане, притесняващи хълцащия и забавляващи околните. Продължителните епизоди са сериозен феномен, често предизвикващ диагностични проблеми. Такива атаки се свързват със значително разстройство на общото състояние, дори със смърт.  
 
Пристъпното хълцане продължава обикновено няколко минути. Ако продължи повече от 48 часа, се за смята продължително (или персистиращо). Ако хълцането продължи повече от месец, се нарича „неподлежащо на лечение”. Регистриран е пациент с най-продължителното хълцане - 60 години.  
 
Патофизиология  
Хълцането, за разлика от кашлицата, няма физиологично значение при човека. Най-често се засяга само едната диафрагма – лявата в 80% от случаите, но има и двустранно увреждане.  
 
Честотата на хълцането е различна - от 4 до 60 пъти в минута и е обратно пропорционална на парциалното налягане на CO2 в кръвта, различна е и силата на звука при отделните пациенти. Най-често хълцането се появява вечер и трае няколко часа. При жените най-често е през последните дни преди и първите дни на менструалния цикъл. През бременността се среща като изключение.  
 
Въпреки изказваните в продължения на векове предположения, патофизиологията на хълцането остава енигма. Hippocrates и Celsus свързват хълцането с възпаление на черния дроб и подобни свързани заболявания. Galen предполагал, че хълцането е свързано със сериозни процеси в стомаха и около него.  
 
За първи път връзката между хълцането и n. phrenicus е била описана през 1833 г. от Shortt.  
За първи път Bailey[1] през 1943 г. предполага рефлексна дъга, която се състои от:  
  •    Аферентна дъга - n. рhrenicus, n. vagus и симпатиковата верига, идваща от Т6 до Т12. Център на хълцането - неспецифично разположен между С3 и С4. Връзки към центъра на дишането, ядрата на n. рhrenicus, ретикуларната формация и хипоталамуса.  
  •    Еферентна дъга - n. рhrenicus (C3-С5), предните мускули скалени (С5-С7), външните интеркостални (Т1-Т11), глотиса (с ларингеалния клон на n. vagus), инхибиторни автономни процеси, намаляване на тонуса на езофагеалните контракции и намаляване тонуса на езофагеалния сфинктер.  
     
    Хълцането се среща в еднакъв процент при жените и мъжете, но продължителните и неподдаващи се на лечение форми се наблюдават предимно при мъже (80% от случаите). Среща се и във всички възрасти, включително интраутеринно, като недоносените деца страдат по-често. С напредването на възрастта пристъпи от хълцане се наблюдават все по-рядко, но зачестяват сериозните, неподдаващи се на лечение случаи.  
     
    Анамнеза  
    Не е необходима медицинска подготовка, за да бъде поставена диагнозата. Кратките епизоди обикновено преминават сами или с помощта на прости маньоври и не налагат изследвания, специални грижи и проследяване.  
     
    Съвсем различен е подходът към случаите с неподатливо на лечение и персистиращо хълцане. При тях се налагат подробна анамнеза, множествени изследвания и лабораторни тестове, за да се търси сериозна патология, която може да бъде причината.  
     
    Хълцане, което не се проявява при сън и което е последица от стрес, често е психогенно.  
    Синкоп, свързан със сърдечна аритмия, може да бъде както причина, така и следствие от хълцането. Загубата на тегло, инсомния и емоционални разстройства могат да бъдат причина за продължителни епизоди. Гастроезофагеалният рефлукс също може да бъде причина или резултат от хълцането.  
     
    Някои лекарства (или лекарствени взаимодействия), алкохолизъм или остра алкохолна интоксикация могат да допринесат за развитието на хълцане.  
     
    Изследване  
    Имайки предвид разнообразието на причините, е необходимо провеждането на цялостно изследване на пациентите.  
    Изследване на главата и шията:  
    Чужди тела в ухото, косъм, допиращ тъпанчевата мембрана.  
    Глаукома.  
    Фарингит и ларингит.  
    Туморни процеси.  
    Увеличена щитовидна жлеза.  
    Дисфония (пареза на n. recurrens).  
    Изследване на гръдния кош:  
    Бронхиална астма.  
    Пневмония.  
    Аритмии.  
    Инфаркт на миокарда.  
    Перикардит.  
    Аневризма на aorta thoracica.  
    Изследване на корема:  
    Атония на стомаха.  
    Органомегалия.  
    Субфреничен абсцес.  
    Холецистит.  
    Апендисит.  
    Аневризма на aorta abdominalis.  
    Панкреатит.  
    Перитонит.  
    Ректални тумори и лезии.  
    Неврологично изследване[2]:  
    Фокални процеси/лезии[2].  
    Разстройство на мозъчната функция.  
    Множествена склероза.  
    Тумори или инфекции на гръбначния мозък.  
     
    Причини  
    Причините за хълцането при децата рядко могат да бъдат установени. Това се отнася и за възрастните, които имат кратки периоди, обикновено самоограничаващи се. Типичните причини са разширението на стомаха от храна, течности или въздух, внезапната промяна на околната температура, прекалената употреба на алкохол. Хълцането може да бъде и резултат от силно вълнение или стрес.  
     
    При пациентите с продължителни и неподдаващи се на лечение епизоди обикновено са налице сериозни патофизиологични процеси, засягащи някои от механизмите на хълцането. Описани са повече от 100 причини за хълцането, но при някои случаи причината остава идиопатична. Персистиращото хълцане се среща повече при мъжете - 82%. Органични причини могат да бъдат намерени в 80% от случаите; останалите 20% се смятат с психогенна генеза.  
     
    Психогенни причини: хистерия, шок, страхова психоза, разстройство на личността, разстройство на речта, както стимулация.  
    Централна нервна система: структурни промени - вродени малформации, туморни образувания, мултиплена склероза, съдови лезии, инфекции, травми.  
    Диафрагмално дразнене: при инфаркт на миокарда, перикардит, хиатална херния, субфреничен абсцес.  
    Дразнене на клончетата на n. vagus:  
    - На менингеални клончета - при менингит или глаукома.  
    - На аурикуларните клончета - при чуждо тяло във външния слухов проход (или космици).  
    - На фарингеалните клончета - при фарингит или ГЕРБ.  
    - На n. recurrens – шийни лезии, увеличена щитовидна жлеза, ларингит.  
    - На торакалните клончета - инфекции, тумори, езофагит, ГЕРБ, травма, бронхиална астма, аневризма на торакалната аорта, инфаркт на миокарда.  
    - На абдоминалните клончета - тумори, стомашна или дуоденална язва, инфекции, увеличени коремни органи, възпаление (апендисит, холецистит, възпаления на червата).  
    Хълцане, предизвикано от анестезия – от хиперекстензията на врата и разтягане влакната на n. phrenicus.  
    Хълцане, предизвикано от хирургични манипулации на диафрагмата и/или стомаха – торакотомия или лапаротомия.  
    Метаболитни разстройства: хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалциемия, хипергликемия, уремия, понижено парциално налягане на СО.;  
    Предизвикано от приемане на медикаменти:  
    Benzodiazepines.  
    Краткодействащи barbiturates.  
    Dexamethasone.  
    Alpha methyldopa.  
     
    Лабораторни изследвания  
    Анамнезата и общият и локален статус би трябвало да насочат лекаря към провеждането на определени лабораторни изследвания.  
    -   Изследване на електролити (хипонатриемия, вкл. хипокалиемия, хипокалциемия, хиперглицемия).  
    -   Функционални бъбречни тестове (уремия).  
    -   Чернодробни проби (хепатит).  
    -   Изследване на амилаза и липаза (панкреатит).  
    -   Изследване на кръв, урина, ликвор и слюнка за инфекциозни болести.  
     
    Образни изследвания[3]:  
    -   Рентгенография на бял дроб и сърце- тумори, инфекция, торакална аорта.  
    -   Флуороскопия на диафрагмени движения – за потвърждаване на симулация.  
    -   СТ- сканиране на глава, гръден кош и корем – за тумори, структурни лезии.  
    -   МRI – при мултиплена склероза, васкуларни лезии около вагус и френикус.  
     
    Други изследвания:  
    -   Електрокардиограма - инфаркт, перикардит, аритмии.  
    -   Гастроезофагоскопия, тест за ацидитет на хранопровода - при ГЕРБ.  
    -   Бронхоскопия.  
     
    Лечение  
    През 1932 г. докторите от Mayo Clinic формулират постулат, който гласи: „Количеството знания на всеки доктор може да се смята, че е обратно пропорционално на броя на опитите с различни лечения”.  
     
    Принципно лечението трябва да бъде насочено преди всичко към директната причина за хълцането (ако може да бъде установена) и след това към самото хълцане.  
     
    1. Нефармакологично лечение  
    Много традиционни рецепти могат да бъдат опитани, тъй като те имат логична физиологична основа по отношение на рефлесната дъга на хълцането[4]:  
    -   Стимулация на назофаринкса - преглъщане на едро смляна захар, гаргари, сърбане на ледена вода, пиене от далечната страна на чашата, отхапване от лимон, инхалиране на дразнещи вещества (амоняк).  
    -   Стимулация на кожния дерматом на С3-С5 - почукване или търкане задната част на врата, охлаждащи спрейове, акупунктура.  
    -   Директна стимулация на фаринкса - носен или орален катетър (90% ефективност!).  
    -   Изпразване на стомашното съдържимо с повръщане или стомашна сонда.  
    -   Стимулация на n. Vagus[4]: (не се прилагат едновременно!) - стомашен лаваж с лед, маньовър на Valsalva, масаж на каротидния синус, дигитален масаж на очните ябълки (и двете - само при изключване на контраиндикациите), дигитален масаж на ректума.  
    -   Опит с влияние върху нормалната респираторна функция: задържане на дъха, често дишане, дишане в хартиена торбичка (повишава парциалното налягане на СО2), сгъване на колената към гръдния кош и навеждане напред, СРАР.  
    -   Отклоняване на вниманието: задаване въпроси, налагащи замисляне.  
     
    2. Медикаментозно лечение  
    Отчитайки действията, страничните действия и взаимодействията на медикаментите, може да бъде опитано лечение с няколко медикамента:
       
    1.    Транквиланти: Chlorpromazine е най-изследван и е медикамент на избор: дози от 25-30 mg IV/IM са ефективни в 80% от случаите, с предварително вливане на 500-1000 ml течности с цел превенция на възможна хипотония. Друг транквилизант - Нaloperidol е ефективен в дози от 2-5 mg.  
    2.    Няколко антиконвулсивни/антиаритмични медикамента, използвани при тежки мускулни спазми (phenytoin, valproic acid, carbamazepine) в терапевтичните си дози също могат да дадат ефект при лечението на хълцането.  
    3.    Анестетици: Кetamine е с най-добри резултати при лечението на хълцането с доза от 0.4 mg/kg (една пета от обичайната доза за анестезия)[4]; Lidocaine в болус доза от 1 mg/kg IV, последвана от инфузия от 2 mg на минута, IV.  
    4.    Мускулни релаксанти: Orphenadrine (Norflex - 100 mg табл. 2 х дневно), Baclofen (Lioresal - 10 mg табл., 2 х на ден).  
    5.    Седативни медикаменти[5]: Morphine (0.01-0.02 mg/kg IV на всеки 5-10 min, титрирано до настъпване на ефект), Haloperidol (Haldol - 2-5 mg табл., на всеки 4-8 часа), Chloral hydrate (супоз., 500-1000 mg, да не надхвърля 2 g дневно).  
    6.    Антидепресанти (трициклични): Amitriptyline (Elavil - 10-40 mg табл., сутрин).  
    7.    Стимуланти (с неясен механизъм): Ephedrine (Pretz-D- 4х25 mg IM).
     
     
    3. Други методи на лечение  
    Хипноза.  
    Акупунктура.
     
    Промяна на тонуса на n. Phrenicus - при опит за кардиоверсия е описано инцидентно спиране на хълцането.  
    Хирургичното прекъсване на нерва може да бъде обсъждано при продължително и неповлияващо се хълцане, но трябва да се имат предвид придружаващите странични действия и не винаги успешното повлияване. Като удачен вариант е описана и микроваскуларната декомпресия на n. vagus.  
     
    Възможни усложнения при продължително хълцане
       
    1.    Аритмии.  
    2.    Гастроезофагеален рефлукс.  
    3.    В трудно лечимите случаи - отслабване, разстройство на съня.
     
     
    Прогноза  
    Един от неприятните и налагащи лечение случаи е, когато хълцането се появява в периоперативния период. Тогава освен дискомфорт, може да причини повишена периоперативна болка, ранева дехисценция или психологическо изтощение.  
     
    Въпреки това, в повечето от случаите хълцането е с добра прогноза и се ограничава дори без терапия, но в някои случаи, обикновено с неясна етиология, опитите за лечение могат да продължат с години.  
     
    КНИГОПИС:
     
    1.   Lewis JH. Hiccups: causes and cures. J Clin Gastroenterol. 1985; 7(6):539-52.  
    2.   Vanamoorthy P, Kar P, Prabhakar H. Intractable hiccups as a presenting symptom of Chiari I malformation. Acta Neurochir (Wien). 2008; 150(11):1207-8.  
    3.   Marsot-Dupuch K, Bousson V, Cabane J, Tubiana JM. Intractable hiccups: the role of cerebral MR in cases without systemic cause. AJNR Am J.Neuroradiol. 1995; 16(10): 2093-100.  
    4.   Payne BR, Tiel RL, Payne MS, Fisch B. Vagus nerve stimulation for chronic intractable hiccups. Case report. J Neurosurg. 2005; 102(5):935-7.  
    5.   Tegeder I, Meier S, Burian M, Schmidt H, Geisslinger G, Lotsch J. Peripheral opioid analgesia in experimental human pain models. Brain. 2003; 126:1092-102.