Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Идиопатична хронична констипация

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Петров, гастроентеролог



Хроничният запек е едно от най-честите заболявания на съвременните общества. Честотата му варира в широки граници (5 до 30%) в зависимост от критериите за диагноза. Обикновено пациентите с констипация имат от леки до средно-тежки симптоми на страданието и се лекуват сами. Само пациентите, които нямат подобрение от обичайното лечение с диетични добавки (фибри, вода, лаксативи) се нуждаят от диагностични процедури, като кръвен тест, колоноскопия, рентгеново изследване с бариева клизма, проследяване на времето на пасаж и манометрия. Тези тестове са достатъчни да се отграничи диференциално-диагностично идиопатичната от вторичната констипация. Идиопатичната хронична констипация (ИХК) е обобщаващ термин, който включва различни функционални заболявания. Прилагането на по-специфични изследвания (оценка на оро-цекалното транзитно време на пасажа, манометрията и електромиографията, рядко извършвани в условията на нашето здравеопазване) позволяват да се различат две основни форми на ИХК - запек на бавния транзит и болест на тазовото дъно. Този обзор е една литературна справка по проблема на хроничния запек и обобщени предложения за диагностика и лечебен алгоритъм на заболяването.  
 
Увод  
Идиопатичният хроничен запек е обобщаващ термин на симптоми с различна епидемиология, етиология, патофизиология, тежест на клиничната изява и лечение. В съвременната обща популация проблемът е релативно чест. Между 5 и 30% от хората страдат от това заболяване в зависимост от демографските фактори и критериите за диагноза. Запекът се увеличава с възрастта и е по-чест при жените. Симптомите на страданието се съобщават от пациентите като “неефективни позиви за дефекация, твърди и редки по честота изхождания, чувство на непълна евакуация на изпражненията, абдоминален дискомфорт, свързан или не с акта на дефекация“. Общите симптоми включват и хроничното главоболие, отпадналост, гадене, еднократни повръщания, подуване и болка ниско в корема.  
 
Наличието на запек се дефинира като наличност на два или повече от следните симптоми в продължение на поне три месеца при липса на употреба на лаксативи:  
- Напъни за дефекация, повече от 25% от времето.  
- Твърди и/или накъсани на бучки изпражнения, повече от 25% от времето.  
- Чувство на непълна евакуация повече от 25% от времето.  
- Не повече от две изхождания на седмица.  
(Изхожданията три пъти на ден и над два пъти в седмицата се считат за нормална дефекация).  
 
Констипацията бива първична и вторична. Зад вторичния запек се крият специфични причини, като бедна на фибри диета, интестинални неоплазми, лекарства, специфични заболявания. Вторичната констипация се разделя на следните видове:  
А. Вторична констипация, причинена от начина на живот:  
1. Неадекватен прием на фибри и/или вода.  
2. Игнориране или съзнателно задържане при позиви за ходене по голяма нужда.  
3. Обездвижване.  
Б. Гастроинтестинални причини за вторична констипация:  
1. Колоректални: неоплазми, исхемия, волвулус, дивертикулозна болест, мегаколон, долихоколон, IBS, доминантно протичащо със запек, интестинална инвагинация, аноректален пролапс, стеноза, възпалителителни фисури, солитарни язви, мегаректум.  
В. Лекарства: опиати, антидепресанти, антипсихотици, антиациди (алуминий, калций), диуретици, калциеви антагонисти, НСПВС, антиконвулсанти, антихипертензивни.  
Г. Метаболитни и ендокринни заболявания: хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм, хипокалциемия, хипо-хипертиреоидизъм, диабетес мелитус, панхипопаратиреоидизъм, болест на Адисон, феохромоцитом, порфирия, уремия.  
Д. Системни заболявания: амилоидоза, склеродермия, полимиозит, бременност.  
Е. Неврологични заболявания: Паркинсон, МС, автоимунни невропатии, аганглиози (болест на Хирсшпрунг, болест на Чагас), спинални лезии, увреда на парасимпатиковите нерви.  
Ж. Психологични: депресия, заболявания, свързани с храненето (анорексия, невроза).  
З. Хроничен запек при хирургични интервенции: абдоминална - тазова хирургия, колонна и аноректална хирургия.  
Когато никоя от горните причини не се докаже със съответните тестове, запекът се дефинира като идиопатичен, функционален или първичен.  
 
Първична констипация  
1.   Функционална констипация на бавния транзит:
 
А. Генерализирани заболявания на моториката.  
Б. Намален луменен поток: дефектна секреция, ексцесивна абсорбция, нарушена пропулсия.  
В. Нарушение в синтеза на половите хормони.  
Г. Абнормалности на чревните хормони: повишаване на нивата на соматостатина, намаление на ентероглюкагоновите нива.  
Д. Централни неврологични заболявания.  
Е. Периферни неврологични промени: плексус миентерикус.  
2. Функционална констипация при дисфункция на тазовото дъно:  
А. Анизъм.  
Б. Ректална инерция.  
В. Синдром на десцендиращия перинеум.  
Г. Абдоминална мускулна слабост.  
 
Функционалната констипация може да бъде лека, средно-тежка и тежка в зависимост от изявата на симптомите и оценката на колонната и дефекационна функции. Повечето пациенти с лека и средно-тежка форма на заболяването се лекуват сами без лекарска помощ. Простата терапия с увеличаване на приема на фибри и вода и употреба на лаксативи е достатъчна за успешно повлияване на симптомите. Разбира се, има и група от пациенти с тежки симптоми на запек, често въвличащи други органи и структури, освен дебелото черво и водещи до появата на психологичен и социален дистрес при болните и намаляване на качеството им на живот. Тези пациенти са обект на по-сериозни изследвания, като проследяване на времето на интестиналния транзит с използване на радиоактивни и рентгеновидими маркери, ано-ректална манометрия, дефекография, сфинктерна електромиография и др. Тези пациенти се нуждаят от агресивно лечение.  
 
Идиопатична хронична констипация (ИХК)  
ИХК включва две състояния - констипация на бавния транзит и дисфункция на тазовото дъно. Разграничаването на тези две подгрупи на хроничния идиопатичен запек понякога е доста трудно поради честото припокриване на клиничните симптоми и лабораторните тестове. Системното изследване е много важно заради различния подход и лечение при двете подгрупи. На първо място трябва да се изключат анатомични лезии на червата и системни или метаболитни заболявания, последвани от оценка на моторната функция на колона и тазовото дъно. Внимателно снетата анамнеза, съчетана с прегледа на пациента са изключително важни за идентификация на възможните причини за запек. Лабораторните тестове на първи избор и скрининг са хематологични и биохимични изследвания (електролити, кръвна захар на гладно, серумен креатинин), вкл. хормони на щитовидната жлеза, хормони на половата функция, антинуклеарни антитела. Образни изследвания, като двойно-контрастно изследване на колона с бариева клизма, абдоминална ехография и дори горна ендоскопия са изследвания от първа линия. При негативни резултати се предприема тримесечно лечение с диета, богата на фибри и течности. Неотговарящите на това лечение следва да бъдат подложени на специализирани тестове: интестинална транзитна манометрия, електромиография на тазовото дъно, дефекография (рядко използвани в условията на българското здравеопазване).  
 
Констипация на бавния транзит (КБТ)  
Терминът КБТ, известен още и като „атония на дебелото черво“, “мързеливо дебело черво“ е хетерогенно заболяване с неизяснена етиология. Патогенезата е свързана предимно с нарушение на мотилитета на колона, но различни автори съобщават други органни промени, като езофагеален дисмотилитет, забавено стомашно изпразване, нарушен тънкочревен пасаж и дисфункция на жлъчния мехур. Тези отклонения в другите органи на храносмилането показват, че КБТ е може би част от генерализирано заболяване на моторната функция на целия гастроинтестинален тракт.  
 
КБТ се появява доминантно при млади жени със средна възраст на поява на симптомите около 25 г. По тази причина трябва да се обръща сериозно внимание на възможните промени в нивата на половите хормони, които се срещат по начало често при тази възрастова група. Доказани са и съпътстващи промени в ентерохепаталния цикъл на стероидните хормони, асоциирани с бавния транзит. Абнормалностите на чревните хормони също могат да бъдат една от причините за това състояние: повишени нива на соматостатина и понижени нива на ентероглюкагона. Някои автори издигат хипотезата, че понижаването на серумните нива на ентероглюкагона е вторично при предшестваща намалена концентрация на мазнини и въглехидрати в илеума при намален чревен транзит и последваща висока абсорбция. Известно е, че тези субстанции стимулират илеума и ендокринните колонни клетки да продуцират ентероглюкагон. Интересни са изследванията на мотилитета на червата след ядене и след внезапно събуждане от сън с оглед възможните промени в централната или периферна нервна система. Колонният двигателен отговор след хранене при пациенти с КБТ се характеризира със скъсяване на контрактилната активност и по-малко високоамплитудни пропагиращи контракции. Различна е ситуацията при внезапно събуждане от сън, когато не се намират различия в мотилитета между пациентите с КБТ и контролните групи. Тези резултати показват, че мозъчният контрол при КБТ изглежда се запазва във физиологичните си граници и неврологичните дисфункции са изключително в периферните нервни структури. Висока честота на психологичните заболявания се отчита при пациенти с КБТ. Ролята на тези заболявания в патофизиологията на това състояние все още не е изяснена. Също така, голямата честота на сексуалното и физическото насилие е доказан при пациенти с КБТ. Нещо повече, възможен е и съзнателен механизъм на задържане на позивите за дефекация, причинени от чисто социални причини. Персоналността може да влияе на честотата на евакуация, множество психиатрични заболявания, като депресията например, се свързват с промени в моториката на дебелото черво. Психологичните причини са по-чести при дисфункция на тазовото дъно, отколкото при КБТ. Дефекационните навици са също от голямо значение. Подходящото време за ходене по голяма нужда може да се изгради с годините, за да се избягват непредвидените визити до тоалетната в различно време и условия. В допълнение, позивите за дефекация по всяко време не трябва да бъдат игнорирани.  
 
Дисфункция на тазовото дъно (ДТД)  
Множество заболявания на аноректалната зона и тазовото дъно могат да доведат до проблеми с дефекацията. ДТД се дефинира като невъзможност за изпразване на ректума при напъни за ходене по голяма нужда при отсъствие на органична обструкция.  
 
Най-честата позната причина е диссинергията на тазовото дъно, която е известна и като анизъм. Диагнозата анизъм се основава на три критерия: ангажиране на повече от 50% от пуборекталните мускули при електромиография; интраректарно налягане повече от 50 сm/Н2О по време на напъни; наличие на дефектна евакуация. При тези пациенти по време на опитите за дефекация са налице контракции вместо нормалната релаксация на дефекаторните мускули, довеждащо до стесняване на аноректалния ъгъл и невъзможност за фекален поток. По тези причини пролонгираните и неефективни напъни за дефекация са по-чести при пациенти с ДТД, сравнени с пациентите с КБТ. Друга причина за ДТД е синдромът на десцендиращия перинеум (чест при жени след повече бременности) и абдоминалната мускулна слабост.  
 
Изследвания  
Подробната анамнеза и прегледът, включващ и дигитална експлорация на ректума, са обикновено достатъчни при подрастващите и младите пациенти с леки симптоми. При пациенти, които декларират много по-тежки симптоми и са на възраст над 30 г., дори и със скоро появили се оплаквания е необходимо разширяване на изследванията за изключване на възможни системни заболявания или структурни промени в червата. Това включва пакет от кръвни тестове, позволяващи да се изгради диагностичната картина при подозирани възпалителни, неопластични, метаболитни и други системни заболявания:  
1. Образните изследвания за изключване на структурни заболявания на червата включват двойно-контрастното Ro изследване с бариева клизма и колоноскопията. Изследването с бариева каша на тънкото черво се налага само при индикации за псевдообструкция или обструкция на тънките черва.  
2. Пациенти с персистиращи тежки симптоми на запек и неотговарящи на обичайната терапия са показани за по-нататъшни диагностични търсения, включващи психологическа оценка и изследване на чревния транзит с радиовидими маркери (покрити с поливинил метални жички). Изследването на целия чревен транзит и в частност този на дебелото черво е необходимо само при обективна наличност на данни за КБТ. Пациентът се счита, че страда от КБТ, ако 5 дни след поглъщането на 52 радиовидими маркери с диета, богата на фибри (без употреба на лаксативи) при радиографията на корема се намират все още поне 20% (над 40%) или повече маркери.  
3. Сцинтиграфско изследване на колонния транзит с различни изотопи (Tc99m-DTPA, Tc99-mesalazine, I-131-cellulose, Tc99-sulfur colloids и др.). Предимствата на тези методи за изследване на колонния транзит пред Ro методите е липсата на облъчване с Ro лъчи. Колонът се оценява с разделянето му на три големи сегмента за проследяване на пасажа - ляв, десен и ректо-сигмоиден колон. При повечето пациенти с КБТ голяма част от маркираните изотопи се задържат и след 48 ч. в областта на к. асценденс и хепаталната флексура. При пациенти с ДТД съществува нормален транзит до ректума на 48 ч. след поглъщането на капсулите с маркираните изотопи.  
4. Дихателен тест: използва се орален прием на 13С-маркиран субстрат в съчетание с лактозен уреид за измерване на оро-цекалното транзитно време, тъй като лактозният-уреид не се абсорбира в тънките черва и постепенно се метаболизира от дебелочревните бактерии, продуцирайки 13С-маркиран СО2.  
5. Аноректална манометрия: може да идентифицира пациенти с рядко срещаната болест на Хирсшпрунг при възрастни и болестта на Чагас. Това изследване може да отдиференцира и наличието на анизъм.  
6. Дефекография: показва стеснението на аноректалния ъгъл. Това е допълнително изследване към аноректалната манометрия и с него се анализира интеграцията между различните елементи, включени в дефекационния процес. Представлява видео-регистрация на симулирана дефекация при предварително вкарана разредена бариева каша в ректума.  
7. Други тестове, повече инвазивни и сложни за изпълнение, като: колонна миоелектрична активност, 24-часова манометрия, записваща колонния мотилитет и балонно-експулсен тест (в момента са използвани повече за научни цели).  
 
Лечение на констипацията на бавния транзит  
Първата стъпка, преди да третираме запека, е да се дефинира точно нормалната честота на изхождане, която при здрави хора варира от три пъти дневно до три пъти седмично. За повечето хора диетата и подобряването на начина на живот могат да подобрят констипацията. Добре балансираната диета, която включва богата на фибри храна, като пълнозърнестия хляб, свежи плодове и зеленчуци, в съчетание с достатъчен прием на течности (поне 2 л. на денонощие) е препоръчително. Горното важи за срок поне от три месеца с оглед отчитането на траен ефект и нормализиране на перисталтиката. На пациентите се препоръчва също да изпълняват редовно и прости физически упражнения, които стимулират интестиналната активност. Специални упражнения биха могли да подобрят тонуса на коремната мускулатура след бременност или при други състояния, предизвикващи отпускането й. Известно е, че констипацията върви ръка за ръка със заседналия начин на живот, малката физическа активност и липсата на упражнения. Независимо от това, съвременните изследвания не потвърждават стимулиращия ефект на физическата активност и упражненията върху чревния мотилитет. Истинската им роля тепърва трябва да се изяснява.  
 
При пациентите, които не отговарят клинично на тези прости за изпълнения диетични съвети, следващата стъпка е назначаването на подходящи лаксативи от големия спектър, съществуващ на пазара. Слабителните средства не би трябвало да се вземат всеки ден, добре е да се стига до еднократно или двукратно примане през седмицата с оглед редуциране на страничните им ефекти и опасността от зависимост. Иницииращата терапия включва три големи групи от тези медикаменти: формиращи обем лаксативи (ФОЛ), омекотяващи фекалиите (ОФ), осмотични лаксативи (ОЛ).  
1.   Формиращи обем лаксативи - общо дефинирани като безопасни разхлабващи средства, независимо, че биха могли да попречат при абсорбцията на други лекарства. Механизмът на действие включва абсорбцията на водата в червата и омекотяване на фекалиите. ФОЛ включват псилиум, метилцелулоза, калциев поликарбофил и трици (в хранителните добавки). ФОЛ имат лимитираща роля в хроничната констипация. Те са средство за дълготрайно повлияване, но не могат да подобрят симптомите на констипация бързо при остро настъпилия временен запек. Леко изразената констипация по време на бременност е едно добро показание за използването на тези препарати.  
2.   Омекотяващи фекалиите агенти – известни са още като овлажняващи изпражненията средства, предпазващи от ексцесивна дехидратация. Лаксативи, препоръчвани предимно след раждане и хирургически интервенции. Продуктите включват: соли на диоктил сулфосукцината (докузат содиум, калций и калий). Те стимулират водната секреция в лумена на тънкото и дебелото черво и сигнификантно повишават чревната моторика, без да повишават обема и теглото на изпражненията при здравите хора.  
3.   Осмотични лаксативи - соли и въглехидрати, които задържат водата в лумена на тънките черва и дебелото черво и подпомагат евакуацията на фекалиите. Те включват: магнезиевото мляко, натриев сулфат и магнезиев хидроксид, цитрати, сулфати, лактулоза, лактилол и сорбитол. Магнезиевите и сулфатни йони се абсорбират трудно от червата. Действието им е предимно осмотично. Магнезиевият сулфат е много мощен лаксатив, който продуцира голям обем течни изхождания. Ексцесивните дози на този препарат през устата биха могли да доведат до хипермагнезиемия и евентуално до нарушение на бъбречната функция при деца. Лактулозата и лактилолът са синтетични дизахариди, които не се резорбират в тънките черва, но ферментират в колона, продуцирайки ниско фекално рН, довеждащо до повишаване на чревната перисталтика. Лактулозата няма незабавен лаксативен ефект, но действието се очаква да започне на 2-3-ти ден. Пациентите съобщават понякога за добър първоначален отговор в началото на приема на лактулоза и загуба на ефекта при последващите приеми. Това се свързва с възможните промени, настъпили в чревната флора. Също така, някои пациенти не харесват сладкия вкус на тези средства, чести са съобщенията на абдоминален дискомфорт, свързан с повишеното газообразуване. Ефектът върху колона при употреба на лактилол и сорбитол е много подобен на лактулозата,с изключение на гаденето, което е по-често при прием на лактулоза.  
 
Други средства, известни със стимулиращ ефект и подобряване на изхожданията са стимулиращите лаксативи (СЛ), полиетилен гликол (електролитен разтвор) и прокинетичните медикаменти като цизаприд и еритромицин. Подобен ефект, но с липса на достатъчна информация имат препарати като колхицина и мизопростола.  
 
Стимулиращите лаксативи (СЛ) - предизвикват ритмични мускулни контракции на тънкото и дебелото черво. Тези медикаменти довеждат до зависимост и могат да увредят колона при продължителна употреба. Тези продукти съдържат полифенолови компоненти (фенолфталеин, бизакодил и натриев пикосулфат), антраноидни компоненти (рициново масло, сена, алое). Активните антраценови съставки имат комбиниран моторен и секреторен ефект върху колона. Изследванията върху животни показват, че моторният ефект предхожда секреторния и това е най-важният фактор при лаксативния ефект. Намалява се сегментната мускулна моторна активност на колона и се увеличават пропулсивните вълни. Сената е с доказан ефект при омекотяването на изпражненията и тяхното овлажняване. Все още не е доказано напълно, че при дълговременна употреба на антраноидни компоненти се достига до нежелани странични ефекти с функционални и структурни промени в интестиналната стена и увреда на плексус миентерикус. Хроничната употреба на СЛ може да индуцира т.нар. “псевдомеланоза на колона“. Това е преди всичко ендоскопски образ на дебелочревната мукоза, вследствие на продуциране на липофусцин - подобен пигмент с клетъчна фрагментация и апоптозни телца, които се фагоцитират от макрофагите в колонния епител.  
 
Лубриканти, смазващи изпражненията, индуцирайки по-бързия им транзит през дебелото черво.Вазелиновото олио е един добре известен такъв агент.Този компонент обаче интерферира с намаляване на абсорбцията на мастно-разтворимите витамини в чревния тракт като вит А, Д, Е, К и не трябва да се ползва продължително време.  
 
Лечение на дисфункцията на тазовото дъно (ДТД)  
Първата линия на терапевтични подходи при ДТД трябва да включва диетичен подход и лаксативи, като ФОЛ и ОФЛ. Средство на избор за лечение след поставянето на диагнозата анизъм е инжекция с ботулинов токсин в свободния анален сфинктер или мускулно-тазовия биофийдбек. Ботулиновият токсин инхибира необратимо ацетилхолиновото изпразване, вследствие на пресинаптичната рецепторна активация. Клиничният ефект е релаксация на външния анален сфинктер и пуборекталните мускули с последващ резултат повишаване на пуборекталния ъгъл по време на напъните, позволяващи евакуация на фекалиите. Продължителността на действие при апликацията на една инжекция ботулинов токсин е около 3 месеца и може да бъде повторена с оглед добрия терапевтичен отговор. Все още се дебатира дали хирургичният подход следва липсата на отговор при лечението с ботулиновия токсин с оглед възможните странични ефекти на хирургическото лечение и последващата инконтиненция. Независимо от предложените множествени хирургически подходи, доброволната анална сфинктеро-миотомия е най-предпочитаната техника. Колостомията е метод на избор само при тежките и неотговарящи на никакво лечение случаи с констипация.  
 
Биофийдбек е вторият метод на избор за лечение на ДТД. В съвременните проучвания са описани четири различни биофийдбек техники:  
1.   Амбулаторно извършване на интраанален-електромиографичен биофийдбек тренинг.  
2.   Електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с интраректален балонен тренинг.  
3.   Електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с домашно обучение.  
4.   Електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с интраректален балон тренинг и домашно обучение.  
 
Само пациенти, които не отговарят на това лечение се обсъждат за хирургическо лечение. Доброволната аналнасфинктеротомия е най-честата хирургическа възможност. Колостомията е последен шанс за пациентите, неотговарящи на нито един от методите, дискутирани по-горе.