Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Колити

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Д. Таков, доц. д-р К. Кацаров, д-р В. Стоицов



Колитите са възпалителни заболявания на дебелото черво. Протичат остро или хронично, като могат да са асоциирани с възпаление на тънките черва (ентерит) или ректума (проктит). Съществуват различни типове колити, в зависимост от етиопатогенезата могат да бъдат разделени на:  
 
Инфекциозни колити  
Различни организми могат да причинят възпаление на дебелото черво (бактерии, вируси, паразити). Много бактерии обитават нормално дебелото черво, живеейки в хармония с организма. При определени ситуации патогенни бактерии, най-често по фекално-орален механизъм (замърсени ръце, контаминирани храни), попадат в колона и предизвикват възпаление. Най-често срещаните бактериални агенти са E. coli, Shigella species, Salmonella, Campylobacter и Yersinia. От паразитите най-чести причинители са Ent. histolytica (амебна дизентерия), B. coli и др. Различни ентеропатогенни вируси могат да предизвикат колит, но най-често са засегнати и тънките черва и протичат с клиниката на остър ентероколит. Клинично се изразяват с диариен синдром (понякога с кръв), фебрилно-интоксикационен синдром и дехидратация с различностепенни нарушения във водно-електролитния баланс.  
 
Подвид на инфекциозните колити е т.нар. псевдомембранозен колит (антибиотико-асоцииран колит, Clostridium difficile асоциирана диария CDAD).  
 
Характеризира се с тежко възпаление на дебелото черво, вторично вследствие на срвъхрастеж на микроорганизма Clostridium difficile с продукция на токсин А и B. Обикновено се развива в хода на антибиотична терапия, но съществуват и спорадични случаи. Cl. difficile е грам позитивен,спорообразуващ анаероб, водещ причинител на чревни нозокомиални инфекции. Основни рискови фактори за развитието на заболяването са напредналата възраст и антибактериалната терапия. Почти всички антибиотици могат да причинят псевдомембранозен колит, но най-често това са клиндамицин, цефалоспорини, ампицилин и амоксицилин. Развива се обикновено вследствие на увредена нормална чревна микрофлора (след приложение на антибиотици) с последващи експозиция, колонизация и свъхрастеж на Clostridium difficile с продуциране на токсини и токсин-медиирани възпалителни увреждания на дебелото черво. Инкубационният период може да бъде от 1-5 дни след стартиране на антибиотичното лечение до 1-5 седмици. Клинично се изявява с водниста диария, коремни болки, анорексия и фебрилитет. При тежките форми може да има маркирана левкоцитоза, хипоалбуминемия. Усложненията включват фулминантен колит, чревна перфорация, токсичен мегаколон, тежка дехидратация и електролитни нарушения, илеус и дори смърт. За поставяне на диагноза се използват лабораторни тестове за откриване на продуцираните от патогенните щамове на Cl. difficile токсин А и токсин В, както и ендоскопско изследване – наличие на псевдомембрани (бели или жълтеникави плаки), състоящи се от муцин, фибрин, некротични клетки и полиморфонуклеарни левкоцити (Фиг. 1 и 2). Началното лечение се състои в спиране на предполагаемия антибиотик и ако е небходимо, включване на друг, за който е известно, че не се асоциира с псевдомембранозен колит. Средство на избор е Metronidazole (500 mg/8 h), а при тежко болни, хоспитализирани пациенти и Vancomycin[5].  
 
Хронични възпалителни чревни заболявания, IBD – Inflammatory Bowel Disease (автоимунни колити)  
Обединява група от заболявания, характеризиращи се с рецидивиращо, деструктивно възпаление на гастроинтестиналния тракт. Двете най-чести форми са улцерозният колит и болестта на Крон (Crohn). Сравнително рядко възпалителният процес протича нито като улцерозен колит, нито като болест на Крон – т.нар. неопределен колит. Развиват се в резултат на генетична предиспозиция към абнормно взаимодействие с факторите от околната среда като бактерии (листерия, микобактерии, определени щамове ешерихия коли, вкл. нормалната чревна флора), вируси, висок социално-икономически статус, НСПВС, перорални контрацептивни средства, тютюнопушене. Това от своя страна води до ексцесивна активация на чревната имунна система и хронично възпаление. При тези заболявания, освен засягяне на дебелото черво, се налюдават и различни екстраинтестинални прояви (фебрилитет, загуба на тегло, анемия, артралгия, засягане на очите, Erythema nodosum, хроничен хепатит). Считат се за преканцерозни състояния[7,8].  
 
Улцерозен колит  
Улцерозният колит е хронично-рецидивиращо и интермитиращо възпалително заболяване на колоректалната лигавица. Неусложненият улцерозен колит засяга само чревната лигавица и е ограничен в рамките на дебелото черво и ректума. Среща се по- често в Западния свят, отколкото в Африка, Азия или Южна Америка (по-висока честота на поява в развитите, индустриализирани страни). Възрастовото разпределение е бимодално - с първи основен пик меду 20 и 40 г. и втори по-малък пик след 60-годишна възраст.  
 
Улцерозният колит е заболяване на колоректалната лигавица, започва в ректума и характерно се разпространява в проксимална посока, обхващайки последователно различните части на дебелото черво, като възпалението е дифузно (обхваща цялата циркумференция на червото), без да се пропускат зони.  
 
Макроскопски или ендоскопски при активност чревната мукоза е хиперемирана, гранулирана, със заличен съдов рисунък и лесно ранима - кървяща спонтанно и при допир. При по-тежки форми е с дифузно пръснати точковидни ерозии и улцерации. В хроничния стадий се наблюдават скарификационни промени и формиране на псевдополипи.  
 
Клинично се изявява с кървава диария или изпражнения, примесени с кръв и слуз, нощна диария. В зависимост от тежестта на възпалението може да има тенезми. Коремни болки и крампи, (ако има такива), обикновено са леки или отсъстват. Наличието на тежка, персистираща болка предполага преосмисляне на диагнозата или наличие на усложнение като чревна микроперфорация. Физикалният преглед при леките и средно тежките форми на заболяването обикновено не показва изменения. При тежките форми могат да бъдат наблюдавани белези на анемия, фебрилитет, тахикардия, загуба на течности и различни системни прояви. При улцерозния колит се наблюдават и някои екстраинтестинални прояви. Те могат да засегнат стави (периферна артропатия, спондилоартрит), кожа (erythema nodosum, pyoderma gangrenozum), очи (увеит, еписклерит) и черен дроб (хроничен активен хепатит, склерозиращ холангит, холангиоцелуларен карцином). Лабораторните маркери при активност включват повишена СУЕ, CRP, левкоцитоза и тромбоцитоза, анемия. Наличието на хипокалиемия, хипоалбуминемия и завишени стойности на серумната урея предполагат подлежащ тежък панколит. Животозастрашаващи усложнения са токсичният мегаколон, масивната хеморагия, перфорацията, проявите на илеус и малигнената дегенерация. Диагнозата се базира на клинично, лабораторно, ендоскопско и хистологично изследване. Колоноскопията с вземане на материал за хистологично изследване е златен стандарт (Фиг. 3, 4, 5). Допълнителна информация може да се получи от ултразвуково изследване на корем, рентгенографски методи (с или без контраст), някои имунологични изследвания (pANCA, ASCA). При класифицирането и формирането на диагнозата на улцерозния колит се използва Монреалската класификация:  
 
Според разпространеността на възпалението - Е1 - проктит (възпалителният процес обхваща само лигавицата на рекрума); Е2 - ляв колит (възпалителният процес е до флексура лиеналис); Е3 - панколит.  
 
Според начина на протичане - фулминантен, хронично-рецидивиращ и хронично-персистиращ.  
 
Според активността на заболяването - S0 - ремисия; S1 - лек; S2 - умерен; S3 - тежък.  
Активността се определя от някои клинични и лабораторни показатели (брой дефекации за 24 часа, фебрилитет, СУЕ, хемоглобин).  
 
Лечение  
Няма специфично, етиологично лечение на улцерозния колит. В основата стои контрол на възпалението, поддържане на ремисия, профилактика на усложненията и поддържане на добро качество на живот на пациентите. Лечението може да бъде медикаментозно и хирургично. Медикаментозната терапия се разделя на индукционна и поддържаща. Подходът е индивидуален при всеки пациент. Основните групи медикаменти, които се използват са: аминосалицилати (5-АСА преапарати) - sulfasalazin (до 4 g/дн.), mesalazin (3 g/дн.); кортикостероиди (при умерно тежките и тежките форми, в рамките на индукционната терапия с начална доза между 40-60 mg/дн. и постепенно редуциране и спиране) (както 5-АСА препаратите, така и кортикостероидите са налични в лекарствени форми за локално приложение под формата на супозитории, клизми, пяна); имуносупресори - аzathioprin (2-2.5 mg/kg/дн.), 6 МP (1 mg/kg/дн.). Тежките форми налагат хоспитализация и в схемата на лечение се включват редица реанимационни мероприятия, антибиотици (ciprofloxacin, metronidazole, ceftriaxon), Heparin. В последните години при резистентни на лечение форми се прилага т.нар. биологична терапия - моноклонални антитела срещу TNF-a (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol). Има три основни индикации за хирургично лечение: спешни усложнения (перфорация, токсичен мегаколон), неуспешно медикаментозно лечение или проява на токсични ефекти от него, наличие на нискостепенна или високостепенна дисплазия. Прилага се колектомия с илео-анален пауч[4,6].  
 
Болест на Крон  
Представлява сегментно, подостро или хронично възпаление, което може да засегне целия гастроинтестинален тракт, от устата до ануса, с предилекция към терминалния илеум. Засяга предимно млади хора на възраст между 15 и 25 години. Патологично и хистологично се характеризира със сегментно, трансмурално възпаление с микроерозии, фисури, улцерации, грануломи и дилатирани лимфни съдове. Типичните клинични симптоми са коремни болки, диария, фебрилитет и загуба на тегло. Характерно е и засягането на аналната област с формиране на фистули. Причината за възникване не е известна, но се предполага, че чревната флора тригерира възпаление при генетично предразположени индивиди (загуба на толеранс към нормалната чревна флора). Висок риск от развитие на болестта на Крон има сред евреи Ешкенази, последвани от северноамериканската и западноевропейска кавказка популация. Афроамериканците и азиатците боледуват рядко. Възпалението при болестта на Крон обикновено е неравномерно, сегментно, с редуване на засегнати участъци с такива без патологични изменения (skip lesions). Най-ранните лезии са автозни улцерации (Фиг. 6). Възпалението типично се разпростира отвъд лигавицата, като достига серозата (трансмурално, за разлика от улцерозния колит) с образуване на фистули и фистулни ходове, абсцеси.  
 
Клинично най-често се изявява с диария, загуба на тегло, коремни болки (типично в долен десен коремен квадрант), хроничен субилеус, перианални изменения. Също както при улцерозния колит има екстраинтестинални прояви - кожни, ставни, очни, чернодробни, фебрилитет, анемия, консумативен синдром. Използва се Монреалската класификация за болестта на Крон, която е разработена на базата на три фенотипни характеристики:  
 
А. Възраст в началото на заболяването  
А1<16 г.  
А2 =17 до 40 г.  
А3>40 г.  
 
L. Локализация  
Тъй като засягането на горния гастроинтестинален тракт (ГГИТ) е рядко, L4 като самостоятелна локализация по Виенската класификация отпада и ако има изменения се добавя към всяко L1-3:  
L1+L4=терминален илеум+ГГИТ.  
L2+L4=колон+ГГИТ.  
L3+L4 =илеоколон+ГГИТ.  
 
В. Протичане  
По Виенската класификация перианалните изменения се включваха към пенетриращия тип. Натрупаният опит показа, че те имат собствена характеристика, съчетават се най-често с колонна локализация на възпалението и нямат позитивни генетични NOD2/CARD15 маркери. Поради това, ако има перианални изменения (р), те се прибавят към другите типове:  
В1р=непенетриращо, нестриктуриращо+р.  
В2р=стриктуриращо+р.  
В3р=пенетриращо+р.  
 
Диагнозата се базира на данните от клиниката, колоноскопия с оглеждане и вземане на хистологичен материал, включително и от терминален илеум, ултрасонография, рентгеново контрастно изследване (дирижиран пасаж), клиниколабораторни и имунологични изследвания.  
 
Лечение  
Подобно на улцерозния колит, терапията на болестта на Крон се разделя на индукционна и поддържаща (след постигане на ремисия). Използваните групи медикаменти са 5-АСА препарати, кортикостероиди, имуносопресори (azathioprin, 6MP, methotreate), антибиотици (metronidazole, ciprofloxacin), моноклонални антитела, пробиотици. Средство на последен избор е хирургичното лечение[6,7,8].  
 
Неопределен колит  
Възпалителните чревни заболявания (IBD) традиционно се разделят на две основни нозологични единици - улцерозен колит и болест на Крон. Диагнозата се базира на комплекс от клинични, радиологични, ендоскопски и хистопатологични критерии. В около 10-20% от болните с IBD с изолирано засягане на дебелото черво не може да бъде направено ясно разграничение между улцерозен колит и болест на Крон.  
 
Тези случаи се обозначават като "некласифициран" или "неопределен колит" (Indeterminate colitis). Асоциира се с по-висок риск от развитие на колоректален карцином в сравнение с улцерозния колит. Кумулативната честота на колектомии е около 4 пъти по-висока при неопределения колит.  
 
Патогенетично и патологично не се различава съществено от другите две форми (улцерозен колит и болест на Крон). Клинично протича с колит-свързани симптоми, като коремни болки, диария, ректално кървене и тенезми. Често са налични и системни симптоми, като фебрилитет, загуба на тегло и анемия. Медикаментозните режими са сходни с тези при улцерозния колит, а понякога и с тези при болестта на Крон[9].  
 
Микроскопски колит  
Обединява две състояния, причиняващи хронична диария - колагенозен колит и лимфоцитен колит. Характеризират се с хронична водниста диария без наличие на кръв, коремни болки, нормални кръвни изследвания, без белези на малабсорбция, нормални микробиологични, радиологични и ендоскопски находки. Хистопатологично се характертизира със субепителни колагенни задебеления под базалната мембрана с лимфоцитен инфилтрат в lamina propria. Засяга предимно жени на средна възраст, като отношението жени/мъже варира около 3-20/1. Често се асоциира с автоимунни заболявания (артрит, Сьогрен, цьолиакия). Причините за микроскопския колит са неизвестни. Има три основни патогенетични хипотези - автоимунно заболяване (при 30 до 50% от болните се откриват антинуклеарни антитела pANCA, до 40% от пациентите имат едно или повече асоциирани автоимунни заболявания), вследствие въвличане на ендолуменни агенти (Yersinia enterocolitica, НСПВС, lanzoprazole), фибробластна дисфункция. Диагнозата се базира на класическите клинични симптоми и характерната хистологична картина (колоноскопия с вземане на биопсичен материал). Лечението на микроскопския колит е емпирично. Спиране на НСПВС. Използват се 5-АСА, кортикостероиди, имуносупресори[1,2,3].  
 
Еозинофилни гастроентеропатии  
Представляват относително редки гастроинтестинални заболявания, засягащи както децата, така и възрастните. Характеризират се с абнормни симптоми от страна на ГИТ, най-често коремни болки, еозинофилна инфилтрация в една или повече зони на гастроинтестиналния тракт (дефинирана като 20 или повече еозинофили на зрително поле), липса на доказана причина за еозинофилия, изключване на еозинофилно засягане на други органи, освен ГИТ. Често е налице история за атопия и хранителни алергии в миналото. Класическите еозинофилни гастроентерити са свързани с наличието на еозинофилно възпаление (може да засегне всяка една част от ГИТ), често асоциирано с периферна еозинофилия, диария и малабсорбция. Инфилтрацията на дебелите слоеве на червото е свързана с допълнителни симптоми като коремни болки, а засягането на серозата може да предизвика асцит. Диагнозата се базира на налични гастроинтестинални симптоми, налична еозинофилна инфилтрация в биопсичен материл и изключване на паразитна инфекция. Тъй като етиологията не е известна, лечението е предимно симптоматично. Различни диетични режими, избягващи определени храни обикновено са неуспешни. Използват се противовъзпалителни медикаменти, като при по-тежко протичащите форми се провежда и системно лечение с кортикостероиди.  
 
Съдови заболявания (Исхемичен колит)  
Състояние, свързано с възпаление и увреда на дебелото черво, вследствие на неадекватно кръвоснабдяване. Засяга обикновено възрастни пациенти, повече от 90% от пациентите са на възраст над 60 г., със съпътстваща кардио-васкуларна патология (най-често застойна сърдечна недостатъчност), като в повечето случаи се касае за неоклузивна мезентериална исхемия. Чревната исхемия може да бъде предизвикана и провокирана от редица болестни състояния: неоклузивна мезентериална исхемия, асоциирана с конгестивна сърдечна недостатъчност, емболизъм от аортни атеросклеротични плаки, предсърдни или клапни тромби, предсърден миксом, постхирургични усложнения при лечение на абдоминални аортни аневризми, асоциация с медикаменти като дигиталис, кокаин, метамфетамини, вазопресин, естрогени, странгулационна херния или волвулус и др.  
 
Клнинично протича с коремни болки, ректално кървене или кървава диария, фебрилитет. Кръвозагубата обикновено е лека.  
 
Клиничният спектър на исхемичния колит варира от реверзиблена колопатия, транзиторен колит, хроничен улцериращ исхемичен колит с образуване на стриктури до гангрена и фулминантен колит. Може да има признаци на перитонеално дразнене, които обикновено са транзиторни, но ако персистират повече от няколко часа трябва да се подозира инфаркт на дебелото черво.  
 
При някои пациенти се изявява с хроничен улцериращ исхемичен колит, характеризиращ се с рецидивиращи епизоди на фебрилитет, кървава диария и сепсис. Обикновено причинява и протеиногубеща колопатия. Формирането на стриктури може да причини симптоми на чревна обструкция. При поставяне на диагнозата се имат предвид клиничната картина и някои образни изследвания като рентгенография на корем (дилатиран колон, пневматоза), колоноскопия (Фиг. 7, 8), ангиография.  
 
Лечението включва общоукрепващи и реанимационни мероприятия (кислородотерапия, интравенозни вливания за поддържане на адекватна перфузия на колона, корекция на анемичния синдром), лечение на хроничната сърдечна недостатъчност и аритмиите. Осигуряване на чревен покой - глад, поставяне на назогастрална сонда и преминаване към парентерално хранене. Емпирична антибиотична терапия при средно-тежките и тежките форми с цел да се предотврати бактериалната транслокация през увредения колон[10].  
 
Ятрогенен колит  
Към тази група се причисляват различни състояния, свързани с увреждане на дебелото черво, вследствие на човешка намеса - химичен колит (най-често след прилагане на клизми); "Diversion" колит (възпаление, появяващо се след извеждане на илеостома или колостома); радиационен колит.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Eric Goosenberg, MD, Assistant Professor of Medicine, Temple University School of Medicine Jul 15, 2009.  
2.   Baert F, Wouters K, D'Haens G, Hoang P, Naegels S, D'Heygere F, et al. Lymphocytic colitis: a distinct clinical entity? A clinicopathological confrontation of lymphocytic and collagenous colitis. Gut. Sep 1999; 45(3):375-81.  
3.   Freeman HJ. Collagenous mucosal inflammatory diseases of the gastrointestinal tract. Gastroenterology. Jul 2005; 129(1):338-50.  
4.   Tri H Le, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Penn State Milton S Hershey Medical Center - Ulcerative colitis Jun 28, 2010.  
5.   Faten N Aberra, MD, Assistant Professor, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, University of Pennsylvania School of Medicine - clostridium difficile colitis Aug 4, 2009.  
6.   Fergus Shanahan MD Associate professor of medicine, National university Ireland – Ulcerative colitis, clinical gastroenterology and hepatology 2005.  
7.   Podolsky DK – inflammatory bowel disease.N Engl J Med 2002.  
8.   William J. Tremaine, MD, William J. Sandborn, MD inflammatory bowel disease, Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology 2008.  
9.   Konstantinus A Papadakis indeterminate colitis , clinical gastroenterology and hepatology 2005.  
10.   Stephen C. Hauser, MD Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology 2008 vascular disorders of GIT.