Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2010

Придобити хемолитични анемии

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Николай Цветков



Хемолитичните анемии (ХА) са анемии, които се причиняват от остро или хронично скъсена продължителност на живота на еритроцитите, обусловена от различни вродени или придобити, ендо- или екзогенни етиологични фактори. Нарушава се динамичното равновесие между физиологичната хемолиза и регенераторните способности на костния мозък. Нормалната еритропоеза може да увеличи своя капацитет до 6-10 пъти. При хемолитичните анемии тези компенсаторни възможности на костния мозък се оказват недостатъчни и възниква анемия.  
 
Класификация  
ХА се делят на две големи групи:  
І. Наследствени – поради вродени еритроцитни дефекти:  
1.   От нарушения в структурата на еритроцитната мембрана и цитоскелет:  
-   Сфероцитна анемия;  
-   Елиптоцитна анемия;  
-   Стоматоцитна анемия и др.  
2.   От нарушения в ензимното съдържание и/или активност на еритроцитите (ензимопатии):  
-   Дефицит на ензими от хексозо-монофосфатния шънт;  
-   Дефицит на ензими от гликолитичната верига.  
3.   От нарушения в синтеза на глобиновите вериги (хемоглобинопатии):  
-   Таласемии;  
-   Хемоглобинози и др.  
ІІ. Придобити – най-често поради извънеритроцитни причини, водещи до еритроцитни дефекти:  
- Имунни хемолитични анемии;  
- Неимунни хемолитични анемии.  
 
Хемолизен синдром – лабораторни параметри: 1. Понижени хемоглобин и еритроцити. 2. Повишен общ билирубин поради индиректна хипербилирубинемия. 3. Повишени ретикулоцити: при остра хемолиза не бива да се очаква веднага манифестно повишение, тъй като на еритропоезата са необходими няколко дни да реагира до степен, при която ретикулоцитозата става изразена. 4. Повишена лактатдехидрогеназа (ЛДХ): лактатдехидрогеназата е цитоплазмен ензим от глюколитичната верига. Изолираното повишение на ЛДХ при нормални АСАТ (аспартат-аминотрансфераза), АЛАТ (аланин-аминотрансфераза), КФК (креатин-фосфокиназа), АФ (алкална фосфатаза) дава основание да се мисли за еритроцитна деструкция (от хемолиза и/или от неефективна еритропоеза). ЛДХ има 5 изоензима. ЛДХ1 е в еритроцитите, ЛДХ2 – в еритроцитите и миокарда, ЛДХ4 и ЛДХ5 – в черния дроб и скелетната мускулатура. Норма на ЛДХ – до 450Е. 5. Понижен хаптоглобин (особено при интравазална хемолиза). 6. Промени в урината: повишен уробилиноген - тъмно-кафява урина; хемоглобинурия - мътна, тъмно-червена до черна урина. Хемосидеринурия – при хемоглобинурия хемоглобиновите димери се абсорбират от тубулните епителни клетки. Желязото се превръща в хемосидерин и след около седмица попада в урината, заедно с десквамиралите епителни клетки. Хемосидерин в урината може да се установи след остра и при хронична интравазална хемолиза. 7. Повишен свободен хемоголобин в плазмата – при някои случаи на интравазална хемолиза, обикновено се асоциира с хемоглобинурия.  
 
В клиничната практика водеща роля имат придобитите хемолитични анемии:  
А. Имунни хемолитични анемии  
1. Хемолитична болест на новороденото  
Етиология и патогенеза
 
Хемолитичната болест на новороденото се дължи на имунен конфликт между майката и плода поради антигенна несъвместимост по Rhesus (Rh) или ABO кръвно-груповите системи. Основен антиген в Rh система е D антигенът. При RhD (-) майка и RhD (+) плод в майчиния организъм се изработват анти-Rh (анти-D) антитела от клас IgG, които преминават през плацентата в плода и предизвикват тъканна хемолиза.  
 
Клинична картина  
Първата бременност протича обикновено без имунен конфликт, но при всяка следваща титърът на антителата в майката нараства, в организма на детето възниква имунна хемолиза. Тежката форма може да причини интраутеринна смърт на плода (фето-плацентарна аназарка), при останалите случаи часове след раждането се появява различно изразен иктер и анемия. Установява се хепатоспленомегалия. При много тежък иктер необратимо се увреждат базалните и централните ядра на главния мозък от отлагане на билирубин в тях (ядрена жълтеница). Новороденото е в тежко състояние с неврологична симптоматика и затруднено дишане. Ако преживее, детето остава с трайни дефекти във физическото и умственото си развитие.  
 
Лечение  
Прилага се облъчване със “синя светлина”, при нужда – обменно кръвопреливане с прясна цялостна кръв или еритроцитен концентрат и плазма.  
 
Профилактика  
Провежда се с анти-RhD имуноглобулин при всички RhD (-) бременни жени, които са родили RhD (+) дете.  
 
2. Имунни хемолитични анемии (ИХА)  
Определение и разпространение
 
Това са най-честите придобити хемолитични анемии. Срещат се във всяка възраст, зачестяват с напредване на възрастта.  
 
Етиология и патогенеза  
Скъсената преживяемост на еритроцитите се дължи на нарушен имунен толеранс и образуване на антитела срещу тях. Имунните хемолитични анемии най-често се класифицират според природата на антителата.  
 
ИХА от топлинни антитела: Представляват около 80% от всички ИХА. Антителата са главно от клас IgG, рядко IgA с оптимална активност при 37°С. В част от случаите (10-15%) са насочени срещу Rh антигени (предимно анти-е, анти-D и анти-с). Не водят до аглутинация на еритроцитите. Макрофагите имат рецептори за Fc фрагмента на имуноглобулините и за фракции на комплемента. Фиксираните върху еритроцитите топлинни антитела (с или без участие на комплемент) предизвикват тяхната фагоцитоза от далачните и чернодробните макрофаги (тъканна хемолиза). В много от случаите е възможна частична фагоцитоза на част от еритроцитната мембрана и подлежащия цитоскелет. В резултат еритроцитите оцеляват, но губят своята биконкавна форма и се превръщат в сфероцити. При ангажиране на комплемента фагоцитозата винаги е пълна. Протичането е остро или хронично. Често липсват установими причини (идиопатични, по-чести при по-възрастни и при жени), в други случаи се провокират от вирусни и бактериални инфекции или възникват в хода на малигнени хемопатии (малигнени лимфоми, хронична лимфолевкоза и др.), колагенози (ревматоиден артрит, лупус еритематодес), карциноми, СПИН и др.  
 
ИХА от студови антитела: Пикът е около 70-годишна възраст, по-често при жените. Антителата са главно от клас IgM, рядко IgA с оптимална активност при ниски температури (4°С-10°С до 18°С). Антителата са моно- или поликлонални, анти I/i. Винаги участва комплемент. Анти-i антителата причиняват значителна хемолиза при новородени и деца и лека при възрастни (върху еритроцитите на новородени и деца има много i антигени, при тези на възрастните – малко). IgM антителата са големи молекули и лесно формират мостове между еритроцитите, водейки до тяхната аглутинация (аглутиниращи антитела). Излагането на студено предизвиква аглутинация на еритроцитите в кръвоносните съдове на периферните части на тялото (пръсти на крайниците, нос, уши, бузи, устни). След попадане на еритроцитите във вътрешността на тялото антителата се отделят от тях и остава само комплемента. Отново се развива тъканна хемолиза поради фагоцитоза на опсонизираните еритроцити предимно в черния дроб, по-малко в далака. Рядко при активиране на комплемента по класическия път до терминалния литичен комплекс С5в6789 (terminal membrane attack complex – MAC) може да възникне интравазална хемолиза. При тази активация се преодоляват циркулиращите инхибитори на комплементарната система (С1 инхибитор, С4в свързващ протеин) и еритроцитните механизми за защита от комплемент-медиирана хемолиза (membrane inhibitor of reactivе lysis - CD59 и decay accelerating factor – CD55). Идиопатичната форма – хронична студово-аглутининна болест на Franck, зачестява след 50-годишна възраст. Вторичните студови ИХА са по-редки и възникват остро - след инфекция (Mycoplasma pneumoniae – анти-I специфичност, Ebstein-Barr virus – анти-i специфичност на антителата; при инфекции антителата са поликлонални). Постинфекциозните форми се срещат по-често при млади пациенти и са склонни към самоограничаване. При колагенози, карциноми и малигнени лимфоми (при лимфоми антителата са моноклонални) протичането е хронично, пациентите са по-възрастни. Повечето здрави индивиди имат в серума си ниски титри на студови аглутинини без клинични прояви.  
 
Забележка:Да не се бъркат студовите аглутинини с криоглобулини. Студовите аглутинини са антитела, които причиняват аглутинация на еритроцитите при ниска температура, а криоглобулините са антитела, които агрегират помежду си при ниски температури (без да ангажират еритроцитите).  
 
ИХА от бифазни антитела (пароксизмална студова хемоглобинурия): Съставлява около 1% от всички ИХА. Антителата са от клас IgG (Donath – Landsteiner антитела), анти-Р кръвно-групова антигенна система, обикновено са поликлонални. При ниски температури под 31°С (оптимална активност при 4°С) в съдовете на крайниците антителата, заедно с комплемента, се свързват с еритроцитите. При навлизане във вътрешността на тялото при телесна температура 37°С, поради разгръщане на класическия път на комплементарна активация до терминалния литичен комплекс С5в6789 (terminal membrane attack complex – MAC), възниква масивна интравазална хемолиза. Протичането е остро или хронично. Част от случаите са идиопатични, по-рядко при деца причината може да бъде вирусна инфекция (морбили, ваксинация срещу морбили, паротит, инфекциозна мононуклеоза, инфекция с цитомегаловирус) или Mycoplasma pneumoniae, при възрастни – вроден или четвъртичен сифилис. Обикновено хемолизата се самоограничава и изчезва спонтанно след 2-3 седмици. Възможен е рецидив при ново излагане на ниски температури.  
 
Лекарство-индуцирани ИХА. Счита се, че са причина за 10 до 20% от всички ИХА. Почти винаги хемолизата се причинява от топлинни антитела.  
 
Няколко са патогенетичните механизми за хемолиза. Някои медикации могат да причинят хемолиза по повече от един механизъм.  
1. Хаптенов механизъм: Прилаганато лекарство се адсорбира върху еритроцитната повърхност и формира антигенен комплекс с протеини на еритроцитната мембрана (лекарството играе роля на хаптен). Антителата са от клас IgG, с или без участие на комплемент. Хемолизата обикновено е подостра и тъканна (предимно в слезката). Рядко е възможна интравазална хемолиза при фиксиране и активиране на комплемента до МАС. Директният антиглобулинов тест на Coombs е положителен за IgG; с или без комплемент. Най-често възниква при приложение на Penicillin (в доза над 10 млн. Е/дневно), по-рядко при цефалоспорини, тетрациклини, Tolbutamide.  
2. Имунокомплексен/ неоантигенен механизъм: Това е най-честият механизъм. Прилаганото лекарство или негов метаболит се свързва с плазмен протеин и формират нов антиген. Срещу него се образува антитяло (най-често от клас IgM, по-рядко IgG). Антителата се свързват с неоантигена и образуват имунен комплекс с участие на комплемент. Антителата често са с нисък афинитет и след фиксиране към еритроцитите се отделят от имунния комплекс. Комплементът се активира до формиране на terminal membrane attack complex – MAC (C5b6789). Хемолизата обикновено е интравазална, остра и масивна. Понякога възниква още при първата апликация на медикамента. Директният Coombs обикновено е положителен само за комплемент С3. Провокира се най-често от следните медикаменти: цефалоспорини, тетрациклини, антихистамини, Quinine, Quinidine, Rifampicin, Chlorpromazine, Melphalan, Probenecid, Phenacetin.  
3. Автоимунен механизъм: Прилаганото лекарство индуцира формиране на автоантитяло, насочено срещу нормални еритроцитни антигени (главно от Rh кръвно-групова система). Антителата са от клас IgG, с или без участие на комплемент. Хемолизата е тъканна. Директният Coombs e положителен за IgG, с или без комплемент. ИХА възниква най-често при приложение на α-methyldopa. Честотата на позитивен директен Coombs се повишава с увеличаване на дозата и обикновено се позитивира от 3 до 6 месеца след началото на медикацията. Положителен директен Coombs се установява при 8 до 30% от всички пациенти, лекувани с α-methyldopa, но само при около 1% клинично се изявява имунна хемолиза. Този механизъм може да се провокира и от приложение на Levоdopa и Procainamide.  
 
Доказването на лекарство-индуцирана хемолитична анемия е трудно. Обикновено се прави чрез изключване на други причини за имунна хемолиза, спиране на съмнителното лекарство и наблюдение върху клиничния ход и параметрите на хемолизния синдром.  
 
Клинична картина  
Имунните хемолитични анемии са остри и хронични. Сред оплакванията на болните с тъканна хемолиза доминира анемичният синдром, възникнал внезапно или постепенно. Понякога съобщават за тежест в лявото подребрие и тъмножълта урина. Интравазалната аглутинация на еритроцитите при хроничната студово-аглутининна болест на Franck се изявява с циркулаторни нарушения при всяко излагане на ниски температури – акроцианоза (цианоза на пръстите на ръцете и краката, на носа, ушните миди, бузите), изтръпване и силна болезненост на пръстите на ръцете (синдром на Raynaud). При остра интравазална хемолиза клиничните прояви са висока температура, треска, внезапна силна отпадналост, тежест и болки в поясната област и корема, понякога гадене и повръщане, тъмночервена или черна урина. Съществува опасност от шок и остра бъбречна недостатъчност. При прегледа се установява субиктер, бледи кожа и видими лигавици, евентуално спленомегалия.  
 
Лабораторни промени  
Лабораторен хемолизен синдром. Микросфероцити, понякога еритробласти в натривката. Ретикулоцитозата води до полихромазия (синьо оцветяване) на част от еритроцитите. Повишение на МСV към горна граница на нормата, поради повишените ретикулоцити и от дефицит на фолиева киселина при хроничните анемии. Част от автоимунните хемолитични анемии (главно студови) протичат с манифестна макроцитоза на еритроцитите (силно повишен МСV, често над 120 fl). Диагностицирането на ИХА изисква да се докаже свързване на имуноглобулин и/или комплемент към еритроцитите. Прилага се директният антиглобулинов тест на Coombs (директен Coombs), при който полиспецифичен антиглобулинов серум за човешки IgG и за комплемент (главно С3) се добавя към промити еритроцити от пациента. Аглутинацията на еритроцитите показва присъствие на IgG и/или комплемент (С3) върху тях. Следва диференциран директен антиглобулинов тест на Coombs (прави се с моноспецифичен антиглобулинов серум), който уточнява точния вид на фиксираните антитела (IgG, IgA, IgM) и/или комплемент. С други методи се определя температурният оптимум на антителата – топлинни или студови. Антителата съществуват в динамично равновесие между еритроцитите и плазмата. При ИХА от топлинни антитела директният Coombs е положителен за IgG с или без комплемент, под 15% е положителен само за комплемент. При ИХА от студови антитела и пароксизмална студова хемоглобинурия директният Coombs е позитивен само за комплемент. Свободните, нефиксирани към еритроцитите антитела се доказват чрез индиректния антиглобулинов тест на Coombs (индиректен Coombs), при който серум от пациента се инкубира с нормални еритроцити, които след това се тестват за аглутинация чрез добавяне на антиглобулинов серум. Този тест се позитивира и при наличие на алоантитела в серума (формирани в резултат на предишни еритроцитни трансфузии и/или бременности). Аглутинационен тест – установява студови аглутиниращи антитела (IgM) в серума и определя техния титър и температурен диапазон на действие. Серум на пациента се инкубира с нормални тест-еритроцити на 4°С, 22°С и 37°С и се търси наличие и степен на еритроцитна аглутинация. При съмнение за пароксизмална студова хемоглобинурия - Donath–Landsteiner тест за бифазни антитела. Пресен серум на пациента (с активен комплемент) се инкубира с тест-еритроцити от група О, Р(+) при ниска температура. Сместа се загрява до 37°С и ако еритроцитите хемолизират при затоплянето, тестът е положителен. Поради тази причина тези антитела се наричат хемолизини.  
 
Лечение  
При масивна интравазална хемолиза – борба с шока и острата бъбречна недостатъчност. Етиологичното лечение е възможно при симптоматичните форми с повлияване или премахване на причината (заболяване, медикамент), избягване на ниски температури. С патогенетичното лечение се цели подтискане на имунния процес. При ИХА се провежда лечение с кортикостероиди (1-2 mg/kg дневно) – перорално или парентерално. Тази терапия е най-ефективна при топлинни ИХА. Кортикостероидите влияят върху реактивността на антителата, върху синтеза и функцията на Fc рецепторите върху макрофагите. При по-продължително приложение понижават продукцията на антитела, предимно от далака. Повечето пациенти показват отговор до 3 седмици. Последва бавно понижаване дозата на кортикостероида. Около 80% от пациентите отговарят на лечението, но след намаляване или спиране на кортикостероидното лечение при 2/3 от тях възниква рецидив. При нужда се прилагат имуносупресори – Imuran, Cyclophosphamide алтернативни варианти са Vincristine, Vinblastine, Danazol, плазмафереза и др. Приложението на имуноглобулини венозно (400 mg/kg дневно за 5 дни) удължава еритроцитната преживяемост поради временно насищане на макрофагиалните Fc рецептори. Нов подход е приложението на моноклонално антитяло Mabthera (анти-CD20). При болни с неовладяем консервативно имунен конфликт е показана спленектомия (главно при топлинна ИХА). При 50-60% от пациентите спленектомията има отчетлив начален ефект. Възможен е рецидив. Заместващото лечение с еритроцитен концентрат се допуска само при много тежък и неовладяващ се анемичен синдром, застрашаващ живота на болния. При студова ИХА и пароксизмална студова хемоглобинурия температурата на трансфузирания еритроцитен концентрат трябва да е 37°С. Дори при оптимално темпериране до 50% от трансфузираните еритроцити могат да бъдат разрушени от антителата на пациента.  
 
При съмнение за лекарство-индуцирана хемолиза всички възможни медикации трябва да се преустановят. Често това е достатъчно за самоограничаване и преустановяване на хемолизата. При нужда трансфузия на еритроцитен концентрат. Приложението на кортикостероиди е със спорна ефективност.  
 
Б. Неимунни придобити хемолитични анемии  
1. Механични хемолитични анемии (фрагментационна хемолиза)
– възникват при хронично микротравмиране на еритроцитите в съдовото русло.  
 
Хемолитична анемия след клапно протезиране  
Причинява се от лошо функционираща изкуствена сърдечна клапа (много рядко се среща при добре функциониращи изкуствени клапи). Еритроцитите се увреждат механично от клапното платно до хронична, предимно интравазална хемолиза. Възниква хемоглобинурия и хемосидеринурия. Постепенно се развива железен дефицит.  
 
Маршова хемоглобинурия  
Възниква при дълги преходи и маратонско бягане поради механично увреждане на еритроцитите при преминаването им през капилярното русло на ходилата. Хемолизата е предимно интравазална.  
 
Микроангиопатични хемолитични анемии (тромботични ангиопатии)  
Механичната хемолиза възниква често при тромботична тромбоцитопенична пурпура, хемолитико-уремичен синдром, прееклмпсия/еклампсия, HELP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, тромбоцитопения), малигнена хипертония, понякога ДИК синдром. Еритроцитите се травмират при многократно преминаване през микросъдовото русло с намалена проходимост. Хемолизата е предимно екстравазална.  
 
2. Придобити нарушения във фосфолипидния метаболизъм на еритроцитната мембрана от:  
- Терминална чернодробна цироза.  
- Продължително тежко гладуване, вкл. anorexia nervosa.  
- Оксидативно действащи лекарства и химикали (без наличие на глюкозо 6-фосфат-дехидрогеназен дефицит) – сулфонамиди, Nitrofurantion, Phenacetin, Cisplatin; хлорати, нитрати, нафталин, Methylen blau; интоксикация с меден сулфат.  
- Тежка хипофосфатемия (гладуване, парентерално хранене без добавяне на фосфор, алкохолизъм, продължително приемане на фосфат-свързващи антиацидни медикаменти) – до изчерпване на вътреклетъчните фосфорилирани съединения (аденозин трифосфат; 2, 3-дифосфоглицерат).  
3. Тежки изгаряния – до денатурация на мембранните протеини и хемолиза на еритроцитите.  
4. Инфекции – редица инфекции се асоциират с хемолитични анемии, причинени от неимунни механизми. При някои инфекциозният причинител директно засяга еритроцитите – malaria, babesiosis, bartonellosis, trypanosomiasis. При други увреждането на еритроцитите е вторично – септицемия с Clostridium perfringens (микроорганизмът продуцира лизолецитиназа, която уврежда еритроцитната мембрана); при сепсис от Грам (+) и Грам (–) бактерии, haemophylus influenzae, leptospirosis, borrelia, tuberculosis, toxoplasmosis.  
5. Пароксизмална нощна хемоглобинурия (ПНХ) – рядко придобито клонално заболяване на хемопоетичната стволова клетка, дължащо се на мутация на pig-a гена, разположен върху късото рамо на Х хромозомата. Този ген кодира част от синтеза на гликозил-фосфатидил инозитол (GPI) гликопротеини, които осъществяват свързването на редица биологично-активни молекули с клетъчната мембрана на еритроцити и други кръвни клетки. Сред тези молекули са membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL – CD59), decay accelerating factor (DAF – CD55) и homologous restriction factor (C8 binding protein). Тези молекули осигуряват защитата на еритроцитите и другите кръвни клетки от комплементарна лиза. При липсата им главно еритроцитите стават свръхчувствителни дори към ниско ниво на комплементарна активация до terminal membrane attack complex – MAC с последваща интравазална хемолиза. Заболяването протича с хронична хемолиза и периодични хемолитични кризи.  
 
Клинична картина  
ПНХ може да възникне във всяка възрастова група. Обикновено първите случаи са след първата декада и зачестяват с напредване на възрастта. Най-висока е заболевяемостта през четвъртото и петото десетилетие. Името – пароксизмална нощна хемоглобинурия произхожда от пациенти с хематурия след ставане от сън. Хемолизата се обяснява с по-ниското pH в кръвта през нощта. Тази класическа проява на болестта е характерна само за ¼ от всички пациенти. Клиничният ход е много вариабилен – от леко, субклинично протичане до тежко, прогресиращо заболяване. Клиничните прояви възникват постепенно – лесна умора, прогресираща отпадналост, пожълтяване. При повечето – епизоди на периодично усилване на хемолизата. Обострянията са идиопатични, част от тях са провокирани от инфекция, менструация, ваксинация, оперативни интервенции, прием на железни препарати и др. За разлика от пароксизмалната студова хемоглобинурия хемолитичните кризи не са предизвикани от излагане на студ. Интравазалните хемолитични кризи и тук се характеризират с фебрилитет, болки в корема или гърба, гадене, бързо прогресираща отпадналост, тъмна урина.  
 
Хроничният ход на заболяването се характеризира с редица усложнения. Тромбоемболизъм – засяга до 20% от всички пациенти; честа причина за летален изход – до 50% от случаите. Тромбозите са предимно венозни (церебрални и мезентериални вени, хепатална вена – синдром на Budd-Chiari, вени на крайниците). Патогенезата на това усложнение остава неясна. Инфекции – причина за 10% от леталитета. Повишеният риск от инфекции се свързва с левкопения, функционален дефицит на левкоцитите и кортикостероидната терапия. Инфекциите водят и до обостряне на хемолизата. Железен дефицит – хроничната интравазална хемолиза с хемоглобин и хемосидеринурия води до загуба на желязо и задълбочаване на анемията. Хеморагии – повишен риск поради тромбоцитопения и тромбастения. Трансформация в остра миелобластна левкоза – до 5%. Трансформация в апластична анемия – до 30% от пациентите с ПНХ са с предшестваща апластична анемия, а 10% от тези с първична ПНХ могат да развият по-късно апластична анемия. Възможна е трансформация и в миелодиспластичен синдром.  
 
Лабораторни промени  
Хемолизен синдром. Анемията варира от лека до тежка, с лека макроцитоза на еритроцити. При добавен железен дефицит е възможна микроцитоза и хипохромия. Често се установят левко- и тромбоцитопения. Понижена гранулоцитна АФ. Миелограма: хиперцелуларен костен мозък с разрастване на еритропоезата, понякога нормоцелуларен или хипоцелуларен костен мозък. Диагнозата се поставя с acidified serum (Ham´s) test и sucrose hemolysis test. Тестовете се базират на in vitro активация на комплемента. Най-чувствителен тест е флоуцитометрията на периферна кръв за оценка нивото на CD59 и CD55. С имунофенотипизиране могат да се изследват и други мембранни антигени, използващи GPI гликопротеини за фиксация към клетъчната повърхност – CD14, CD16 и CD24.  
 
Лечение  
Провежда се с кортикостероиди и андрогени, Danazol. Опити за повлияване с антитимоцитен глобулин и Cyclosporin. Трансфузии на еритроцитен концентрат при нужда. Желязотерапия при железен дефицит (в началото с малка доза поради опасност от провокиране на хемолитична криза). Относително добри резултати от алогенна костно-мозъчна трансплантация на стволови клетки.  
 
Средната преживяемост е от 10 до 15 години, понякога до и над 25 години. Описани са редки случаи на спонтанно излекуване.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Bethesda Handbook of Clinical Hematology. Rodgers G. P., Young N. S. (Edrs.) Lippincott Williams & Wilkins, 2005.  
2.   Hematology – A problem-oriented approach. S. Gross, S. Roath (Edrs). Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.  
3.   Hematology for the Medical Student. Schmaier A. H., Petruzzelli L. M. (Edrs.) Lippincott Williams & Wilkins, 2003.  
4.   Kern W. F. PDQ Hematology. BC Dеcker Inc, Hamilton, London, 2002.  
5.   Provan D., C. R. J. Singler, T. Baglin, J. Lilleyman. Oxford Handbook of Clinical Haematology. Sec. Ed. Oxford Univ. Press, 2004.  
6.   Williams Hematology. E. Beutler (Ed.). Fifth edition. McGraw-Hill, Inc., New York, 1995.