Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Алергичен ринит и астма
Клинично и терапевтично предизвикателство

виж като PDF
Текст A
Д-р Петко Кабакчиев, д.м.



Концепцията за „единен дихателен път” се налага все повече в последните години. Причините за това са няколко. При сравнение възпалителните компоненти на горните (носа) и долни дихателни пътища при пациенти с алергичен ринит и астма, се установяват идентични компоненти: еозинофилия, оток на тъканите, мукусна хиперсекреция. Допълнително в долните дихателни пътища се наблюдава олющване на епитела и хиперплазия и констрикция на гладките мускулни влакна. По отношение на медиаторите, те най-често също са еднакви за двата отдела на дихателната система - левкотриени и еозинофилни катионни протеини, като хистаминът играе по-значима роля в носа. Двата отдела на дихателните пътища реагират подобно и при алергени от околната среда; епидемиологичните данни показват, че 80-90% от страдащите от астма имат симптоми от носа в някаква степен, а 25% от пациентите с алергичен ринит имат и астма. И накрая лечението на алергичния ринит и астмата е сходно, с локални кортикостероиди и левкотриенни инхибитори. Антихистамините са също ефикасни при лечението на алергичния ринит, но не са така активни при лечението на астма. В контраст - бета-агонистите са ефективни при астма, но не и при алергичен ринит.  
 
Много механизми са предлагани за обяснение на взаимовръзката между астма и алергичен ринит, включително наличието на рефлекси между носа и белия дроб, възможния увреждащ ефект на дишането през устата (примерно при остър ринит или продължителна носна тампонада) върху долните дихателни пътища или системните инфекции. Изследване на Braunstahl и колектив[1], в което провокирането на белодробни сегменти с алергени води не само до очаквания белодробен реактивен процес, но и до възпалителна реакция в носа, подкрепя теорията за „обединени дихателни пътища”. Резултатите от проучвания (публикувани в Cochrane database), при които третирането на носната обструкция, включително синоназалната полипоза, води до значително подобрение на състоянието на долните дихателни пътища и разреждането на астматичните пристъпи[2]. При стандартното изследване на астматичните симптоми и FEV1, лечението на носа с локални кортикостероиди не показва значително подобрение; и обратно - при други изследвания при астма, например бронхиалната хиперреактивност, белодробният азотен окис и честотата на пристъпите се оказва, че третираните с локални носни стероиди имат значително позитивно повлияване на астмата[3].  
 
Епидемиологични връзки между алергичен риносинузит и астма
     
  1.    Големият процент от пациентите с астма страдат и от ринит.  
  2.    Много пациенти с хроничен риносинузит имат и астма.  
  3.    Алергията се свързва и с ринита, и с астмата.  
  4.    Професионалните вредности могат да предизвикат както хроничен ринит, така и астма.  
  5.    Неалергичният ринит също се свързва с астма.  
  6.    Както алергичният, така и неалергичният ринит са рискови фактори за астма.  
  7.    Ринитът/риносинузитът може да бъде свързан с неспецифична бронхиална хиперреактивност.  
  8.    Съчетанието на ринит с астма влошава ефективния контрол на астмата.  
  9.    Повечето астматични пристъпи са свързани с наличие на носна вирусна инфекция.  
 
 
 
Фиг. 1. Връзка на тежестта на протичане на риносинузита и астмата  
 
Сходства и разлики в механизмите на ринита и астмата  
Носната и бронхиална мукоза имат много общо и поради това ринитът и асмата обикновено са свързани. Въпреки това, те имат различен ембрионален произход, като бронхите имат гладки мускулни влакна, които са основна причина и за разликите в клиничното представяне.
     
  1.    Повечето страдащи от астма имат хроничен риносинузит, който се демонстрира със СТ.  
  2.    „Тежките” астматици страдат по-тежко и от риносинузит, отколкото умерените.  
  3.    Еозинофилното възпаление се представя в назалната и бронхиалната мукоза на астматиците.  
  4.    Епителът и lamina basilaris се различават в носа и бронхите на страдащите от астма.  
  5.    Бронхиалната и назална мукоза са идентични при пациентите с ХОББ.  
  6.    Ендобронхиалното дразнене при пациенти с ринит предизвиква бронхиална реакция.  
  7.    Бронхиалното дразнене предизвиква възпаление на носната мукоза.  
  8.    Дразненето на носната мукоза предизвиква бронхиално възпаление.  
  9.    Алергичното възпаление има системни прояви.
 
 
Възрастта, при която се появява една алергична реакция, може би показва по-нататъшното развитие на процесите. При малките деца симптомите от страна на долните дихателни пътища често се развиват преди носните симптоми[4], но е трудно да се поставят диагнозите астма и алергичен ринит в тази възраст. Проучване от Австралия показва, че отключването на алергия преди 6 годишна възраст е определящ фактор за развитието на астма в по-късна училищна възраст, докато развитието на алергия след тази граница определено е свързано с наличието на сезонни алергични ринити[5].  
 
Диагноза на алергичния ринит  
Анамнеза - два или повече от следните клинични симптоми, проявяващи се повече от 1 час дневно: водниста ринорея, пароксизмално кихане, носна обструкция, сърбеж в носа и небцето, конюнктивит (+/-).  
 
Преглед от оториноларинголог - предната риноскопия със спекулум не допринася съществено за диагнозата, но изследването с ригидни и флексибилни ендоскопи е ценен и вече задължителен метод за носната патология.  
 
Кожни тестове (прилагат се няколко метода) - представляват основен диагностичен метод в областта на алергологията. Поради сложността при провеждането и интерпретацията им се препоръчва прилагането им да бъде от специално подготвен персонал.  
 
Откриването през 1967 година на IgE довежда до значителен напредък в разбирането и диагностиката на алергиите и допринесе за редица In vitro тестове - лабораторни тестове за изследване на тоталните и специфични серумни нива на IgE при пациентите.  
 
Изследването на активиращи маркери (освободени от базофилите при провокация със специфичен антиген) в периферна кръв с помощта на цитофлуориметрия е многообещаващ метод, но все още са необходими повече анализи.  
 
Назалните провокационни тестове - с алергени, неспецифични агенти и фактори от професионалната среда (най-използвани и с клинично приложение) са все още в процес на стандартизиране и уточняване.  
 
Носната цитология и/или хистология е предмет на научно, но не клинично изследване.  
 
Измерването на азотен окис в издишания въздух е неинвазивен метод, лесен за приложение и може да бъде използван за ранната диагностика на пациенти с хронични дихателни заболявания като Каrtagener´s синдром или муковисцидоза. Все още са необходими допълнителни проучвания за използването му при алергичен ринит.  
 
Образната диагностика (СТ и МRI) също допринася за диагнозата на алергичния риносинузит, като има особено значение, когато се налага оперативно лечение на заболяването или усложненията му (полипоза на носа и синусите), (Фиг. 2 и 3); обикновените рентгенографии имат незначителен принос към поставянето на диагнозата.  
 
 
Фиг. 2. МRI на околоносните кухини на пациент с тежък хроничен риносинузит и полипоза, двустранна полипоза на средното ухо и мастоидния израстък и с чести астматични пристъпи  
 
 
Фиг. 3. Пациент с астма и тежка форма на хроничен риносинузит с полипоза (микотична), деструкции на костния лицев череп и навлизане в орбитите и предна черепна фоса  
 
Лечение  
Напредъкът в проучването на механизмите, лежащи в основата на възпалението на горните и долни дихателни пътища доведе до изработването на нови, по-добри терапевтични стратегии за лечението и на алергичния ринит, включително и в България[6]. Терапията би трябвало да бъде индивидуално насочена към всеки страдащ от алергичен ринит, в зависимост от продължителността и тежестта на заболяването, както и отражението му върху качеството на живот и работата на пациентите. В идеалния случай би трябвало да се постигне контрол върху околната среда с отстраняването на алергените.  
 
Медикаментозното лечение на алергичния ринит включва няколко групи лекарства:
     
  1.    Н1 антихистамини - второ поколение орални и интраназални препарати.  
  2.    Кортикостероиди - интраназални, орални, интрамускулни.  
  3.    Кромони с локално приложение - Cromoglykate, с неизяснен механизъм.  
  4.    Левкотриенни антагонисти - Montelukast се прилага над 6-годишна възраст, при сезонни ринити.  
  5.    Антихолинергични агенти - Ipratropium локално се препоръчва при алергичен ринит с обилна ринорея.  
  6.    Интраназални деконгестанти, но за строго ограничен период.  
  7.    Орални деконгестанти - при възрастни, но със сериозни странични ефекти.  
  8.    Алерген-специфична имунотерапия - терапевтични ваксини за алергични заболявания, подкожни или сублингвални.
 
 
Хирургичното лечение не може да бъде лечение на алергичното заболяване само по себе си, но може да подобри определени прецизни състояния като хипертрофия на носните конхи, деформации на хрущялния или костен сегмент на носа, хроничен риносинузит или различни форми на полипоза на носа и синусите (едностранна или двустранна полипоза, хоанален полип или микотичен синузит). Съвременното оперативно лечение е минимално-инвазивно - ендоскопски процедури с шейвър или лазер. В миналото остават хирургичните процедури като Сaldwel-Luc или резекцията на n. vidianus поради множеството странични ефекти. Индикациите за оперативно лечение на носа и синусите винаги трябва да се основават на липсата на ефект от прецизно проведеното медикаментозно лечение.  
 
Много голямо значение за провеждането на ефикасно лечение има и правилното здравно обучение на пациентите или техните родители, целящо разбиране на основните клинико-терапевтични проблеми и постигане на добро взаимодействие между лекуващ лекар (или тим от лекари) и пациент.  
 
Комплексното лечение на алергичните заболявания на горните и долни дихателни пътища налага оформянето на добро взаимодействие между специалисти от различни специалности- оториноларинголог, пулмолог, алерголог, педиатър. Би било твърде оптимистично да си пожелаем и оптималното решение- наличието на работни групи във всяка многопрофилна болница, работещи по въпросите на диагностиката и лечението на тези заболявания.  
 
Като заключение – носът и белите дробове са много сходни в реакциите си на алергени, но имат и определени различия. Локалните кортикостероиди са най-ефективните медикаменти при лечението на алергичните ринити и астмата, като правилното лечение на носната патология, включващо и оперативните интервенции при хроничните риносинузити и полипозата на носа и синусите, определено има позитивен ефект върху състоянието на долните дихателни пътища.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:2051-2057.  
2.   Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4):CD003570.  
3.   Naclerio RM, Baroody FM, Bidani N, et al. A comparison of nasal clearance after treatment of perennial allergic rhinitis with budesonide and mometasone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 128:220-227.  
4.   Kulig M, Klettke U, Wahn V, et al. Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life. J. Allergy Clin Immunol 2000; 106:832-839.  
5.   Peat JK, Salome CM, Woolcock AJ. Longitudinal changes in atopy during a 4-year period: relation to bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population sample of Australian schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:65-74.  
6.   Ринологични аспекти за диагностика и лечение на алергичния ринит. Изд. Българското Ринологично Дружество, София, 2009.