Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Алгоритъм за диагноза и лечение на белодробната емболия

виж като PDF
Текст A
Д-р Наталия Стоева



Белодробната тромбемболия (БТЕ) е широко разпространено и трудно за диагностика заболяване и една от водещите причини за вътреболнична смъртност. Съвременните ръководства утвърждават последователност в диагностиката на белодробна емболия, включваща оценка на клиничната вероятност, Д-димер и компютър-томографска пулмоангиография (СТРА) или V/Q сцинтиграфия. Изборът на лечение е базиран на модерната концепция за прогностична стратификация на белодробната емболия.  
 
Ключови думи: белодробна емболия, клинична вероятност, Д-димер, МДКТ  
 
Терминът белодробна емболия има гръцки произход и е въведен от Рудолф Вирхоф през 1846 г. Буквално означава „хвърлям в” или запушалка от нещо, което идва от друго място. Оттогава гениалната триада на Вирхоф (нарушение на интимата, венозна стаза и хиперкоагулабилитет) е неизменен принцип при разглеждане патогенезата на белодробната тромбемболия. Обструкцията на различна част от белодробната съдова мрежа води до хемодинамични и респираторни последици, които формират многообразна, но неспецифична клинична картина (Табл. 1, 2)[1].  
 
Табл. 1. Клинични симптоми при БТЕ според PIPED ІІ-изследователите  

Симптоми

БТЕ(+)
n= 192

%

БТЕ(–) n=632

%

Диспнея

151

79%

459

73%

    1. Диспнея при покой и усилие

117

61%

338

54%

    1. Диспнея в покой

31

16%

111

18%

    1. Диспнея при усилие

69

36%

220

35%

    1. Ортопнея

89

47%

376

59%

Болки в гърдите
(от неплеврален произход)

33

17%

130

21%

Кашлица

82

43%

248

39%

Кръвохрак

3

2%

7

9%

Хриптене

58

31%

193

31%

Оток на бедрото или прасеца

72

39%

126

20%

Оток на бедрото и прасеца

15

8%

35

6%

Болки в бедрото или прасеца

78

42%

156

25%

Болки в бедрото и прасеца

30

16%

61

10%

 
 
Табл. 2. Клинични находки при БТЕ според PIOPED ІІ-изследователите  

Клинични находки

БТЕ(+)
n=192

%

БТЕ(–) n=632

%

Общи

    1. Тахипнея ≥ 20/мин

108

57%

338

54%

    1. Тахикардия≥ 100/мин

49

26%

111

18%

    1. Цианоза

1

1%

1

0%

    1. Температура ≥ 38,5

3

2%

14

2%

Патологич. кардиологични находки

42

22%

72

14%

    1. Акцентуиран Р2

22

15%

27

5%

    1. Разширени шийни вени

25

13%

50

8%

Патологич. белодробни находки

70

37%

227

36%

    1. Влажни хрипове

40

21%

112

18%

    1. Сухи свиркащи хрипове

6

3%

54

9%

    1. Хъркащи хрипове

9

5%

32

5%

    1. Отслабено дишане

40

21%

109

17%

    1. Плеврално триене

2

1%

5

1%

Белези на ДВТ

    1. От страна на бедрото или прасеца

90

47%

146

23%

    1. От страна на бедрото и прасеца

23

12%

30

5%

 
 
От двете таблици е видно, че клиничните симптоми и физикалнийе признаци, които ни насочват към БТЕ еднакво често се наблюдават както при пациенти с доказана белодробна емболия, така и при тези, при които диагнозата е отхвърлена. Анализът на някои, традиционно считани за специфични рентгенови образи също показва тяхната нечувствителност и недостатъчна специфичност (Табл. 3)[2].  
 
Клинична вероятност  
Наличието на внезапно настъпила диспнея при усилие и/или в покой е най-честият клиничен симптом, насочващ към БТЕ, но поради своята неспецифичност, той е недостатъчен за ориентация към белодробна емболия. Наличието на няколко симптома или находки усилва вероятността за БТЕ. За първи път през 1990 г. в епидемиологичното проучване, известно като PIOPED (Prospective investigation ofpulmonary embolism diagnosis)[2], клиничното съмнение за БТЕсе степенува на ниска, междинна и висока клинична вероятност за БТЕ. Това степенуване е базирано на интуицията и преценката на лекаря. Макар и субективна, тази оценка пряко корелира със степента на доказване на белодробната емболия. С оглед избягване на субективизма, съвременните изследователи създават статистически модели за оценка на клиничните симптоми при БТЕ. Те се наричат модели на клинична вероятност и имат за цел да остойностят значението на основните клинични данни. Родоначалник на идеята за модерното изразяване на клиничното съмнение за БТЕ е Phillip Wells. През 1998 г. той публикува първия модел на клинична вероятност, наречен модел на Wells[3](Табл. 4).  
 
Табл. 4. Клинична вероятност за БТЕ. Модел на Wells  

Променливи*

Точкова оценка

Симптоми и белези на ДВТ

3.0

Липса на по-вероятна алтернативна диагноза

3.0

Сърдечна честота >100/мин.

1.5

Имобилизация или хирургия в предшествуващите
4 седмици

1.5

Анамнеза за ДВТ в миналото

1.5

Кръвохрак

1.0

Неоплазия (на лечение, лекувана в последните
6 мес. или палиативна)

1.0

 

 

 

*Вероятност

Ниска 0-1

Междинна 2-6

Висока ≥7

 
 
Налице са и други модели[4,5] на клинична вероятност, от които със съществено значение за клиничната и изследователска практика е моделът Женева[6](Табл. 5).  
     
Табл. 5. Модел Женева: Оценяване на клинична вероятност за белодробна емболия в спешно отделение: Прост точков модел  

Променливи*

Точкова оценка

Променливи*

Точкова оценка

Възраст в год.

pCO2kPa

60-79

+1

<4,8

+2

80

+2

4,8-5,19

+1

Предшествуваща БТЕ или ДВТ

+2

pO2 kPa

Настояща хирургична интервенция

+2

<6,5

+4

Пулсова честота> 100/мин

+1

6,5-7,99

+3

Рентген на бял дроб

8,0-9,49

+2

Плоскостни ателектази

+1

9,5-10,99

+1

Повдигната диафрагма

+1































 
 
*0-4точки - ниска вероятност; 4-8 точки - междинна вероятност; ≥9точки - висока вероятност  
 
Епидемиологичните проучвания, въз основа на които са разработени горните модели, установяват пряка зависимост между степента на клинична вероятност и процента на доказване на белодробна емболия.  
 
D-dimer: През последното десетилитие диагностиката на белодробната емболия получи съществен напредък с утвърждаване ролята на D-dimer[7] в диагностичния алгоритъм. D-dimer е разпаден продукт на фибрина и е традиционно повишен при белодробна емболия. Разграничителната стойност, която се приема за положителен резултат е 0.5 mg/L. D-dimer е повишен още при възпалителни и неопластични заболявания, бременност, операции и други. Налице са полуколичествени и количествени методи за измерването му. D-dimer усилва значението на клиничната вероятност и е втората стъпка, след преценка на клиничната вероятност в диагностиката на белодробната емболия.  
 
Вентилационно-перфузионна (V/Q) сцинтиграфия: През 1990 год. в резултат на проучването PIOPED[2], V/Q сциниграфията се утвърди като решаваща за диагнозата на белодробна тромбемболия. Доскоро този метод се приемаше като „златен стандарт“ за диагнозата БТЕ. Над 50% от находките при това изследване, обаче, попадат в т.нар. „сива зона“, в която диагнозата не може да бъде убедително приета или отхвърлена.  
 
Компютър-томографска пулмоангиография (СТРА): През последното десетилетие компютър-томографската пулмо ангиография навлезе широко в диагностиката на белодробната тромбемболия и се утвърди като основен диагностичен метод. СТРА позволява както директна визуализация на тромба в белодробното съдово русло (Фиг. 1), така и оценка на белодробната циркулация по множество директни и индиректни белези. През 2006 г. проучването PIOPED ІІ[8] утвърди ролята на СТРА за диагнозата на белодробната емболия. Това проучване установи, че СТРА има обща чувствителност за доказване на БТЕ 83%. Специфичността на метода е 95%. Положителната СТРА при междинна или висока клинична вероятност потвърждава диагнозата съответно в 92% и 97%. Отрицателният резултат при ниска клинична вероятност отхвърля диагнозата с достоверност 96%.  
 
 
Фиг.1  
 
Тежест на белодробната емболия  
Допълнителен елемент в съвременната диагностика на белодробната емболия е степенуването на тежестта на емболията. Понастоящем, най-често степенуването е базирано на риска за ранна смърт (разбиращо се като смърт, дължаща се на БТЕ в първите 30 дни след емболичния инцидент)[9,10]. Тежестта на белодробната емболия не само прогнозира изхода, но стои в основата на диагностичния алгоритъм и избора на лечение[11,12].  
 
Един от основните стратификатори на тежестта на емболията е т.нар. PESI (Pulmonary embolism severity indeх)[9] (Табл. 6)  
Табл. 6. PESI Индекс за тежестта на белодробнато емболия  
 

Възраст в години

+1/год.

Мъжки пол

+10

Рак

+30

Сърдечна недостатъчност

+10

ХОББ

+10

Сърдечна честота>110 уд./мин

+20

Систолно кръвно налагане <100 mmHg

+30

Дихателна честота >30/min

+20

Телесна температура <360C

+20

Делириум

+60

SatO2<90%

+20

 






























 
 
<65 – клас І - много никък риск  
66-85 - клас ІІ - нисък риск  
86-105 - клас ІІІ - интермедиерен риск, смъртност 4.8%  
106-125 - клас ІV, висок риск, смъртност 13.6%  
>125 – класV, много висок риск, смъртност 25%  
 
Хемодинамичната нестабилност, изяваваща се с шок или хипотония, както и наличието на ехокардиографски и лабораторни данни за деснокамерна дисфункция и миокардна увреда (повишен тропонин) са основните белези на лоша прогноза (Табл. 7). Според тези критерии работната група на Европейското кардиологично общество[11] разделя острата белодробна емболия на високорискова, свързана с висок риск от смърт (>15%) и невисокорискова, включваща в себе си 2 подгрупи: група на интермедиерен риск (смъртност 3-15%) и нисък риск (смъртност <1%) (Табл. 7).  
 
Високорисковите пациенти са хемодинамично нестабилни (систолно налягане <90 mmHg), имат ЕхоК и лабораторни (повишен BNP) за деснокамерна дисфункция и миокардна увреда (повишен тропонин). Пациентите с интермедиерен риск са хемодинамично стабилни, но имат 1 или повече белези на ДК дисфункия и/или миокардна увреда, докато нискорисковите болни нямат ЕхоК и лабораторни маркери за ДК дисфункция.  
 
 
Табл. 7. Рискова стратификация на работната група на Европейското кардиологично общество[11]  

Риск от смърт

Рискови маркери

Възможна терапия

Клинични
шок/хипотония

ДК дисфункция

Миокардна увреда

Висок

+

(+)а

(+)а

Тромболиза или емболектомия

Невисок

Междинен
3-15%

-

+

+

Болнично лечение

+

-

Нисък
<1%

-

-

-

Ранна дехоспитализация или домашно лечение

 
 
Въз основа на препоръките на PIOPED ІІ изследователите и стратификацията на риска, работната група на Европейското кардиологично общество предлага следния диагностичен алгоритъм (Фиг. 2 и 3).  
 
 
Фиг. 2. Диагностичен алгоритъм при високорискова БТЕ[11]  
 
 
При наличие на шок или хипотония и съмнение за белодробна тромбемболия се подхожда в зависимост от възможността за незабавно осъществяване на СТРА. При отсъствие на такава възможност се прави ЕхоК и при наличие на ДК дисфункция, белодробната емболия се приема и се стартира лечение. При липса на данни за ДК дисфункция се търси друга причина за хипотонията. При възможност за МДКТ, същата се извършва незабавно. Изследване на Д-димер при високорисковите форми на БТЕ не е показано и може да даде подвеждащо негативни резултати.  
 
При хемодинамично стабилни пациенти с невисокорискова БТЕ се процедира по следния начин: (Фиг. 2). Стартира се с оценка на клинична вероятност. При пациенти с висока клинична вероятност се пристъпва към МДКТ, а при тези с ниска и междинна клинична вероятност се изследва Д-димер. При негативен резултат се прекратява диагностичният процес и се отхвърля белодробната емболия. При положителен Д-димер(т.е. >0.5 mg/l), диагностиката продъллжава със СТРА.  
 
V/Q сцинтиграфията остава средство на диагностичен избор при пациенти с бъбречна недостатъчност, бременни и в някои случаи при жени във фертилна възраст.  
 
 
Фиг. 3. Диагностичен алгоритъм при пациенти с невисоко-рискова БТЕ[11]  
 
Терапевтичен алгоритъм:  
Стратификацията на риска е основният критерии при избора на лечение!
 
Пациентите с високорискова тромбемболия подлежат на фибринолиза[10,11]. Утвърдени са следните фибринолитични режими:  
 

Стрептокиназа

250,000 IU за 30 мин., последвана от 100,000 IU/час за 12-24 часа

Ускорен режим: 1.5 милиона IU за два часа

Урокиназа

4,400 IU/kg за 10 мин., последвано от 4,400 IU/кg/час за 12-24 часа

rtPA

Ускорен режим: 100 mg за 2 часа

 
 
Установено е, че ускорените двучасови фибринолитични режими са еднакво ефективни и по-малко рискови от 12-24-часовите. Съвременните ръководства на Европейското кардиологично общество и на АССР[13] (Американската торакална асоциация) препоръчват двучасови фибринолитични режими. Най-богат доказателствен материал има за приложението на rtPA. Този медикамент се счита средство на избор за фибринолиза при БТЕ.  
 
Хемодинамично нестабилни пациенти, при които двучасова фибринолитична инфузия е невъзможна по различни причини (критична хемодинамика, контраиндикации за приложение на фибринолитик и) са показани за оперативна тромбектомия или перкутанна тромбофрагментация[13].  
 
Пациентите с невисокорискова БТЕ подлежат на консервативно лечение с нефракциониран хепарин (UFH), нискомолекулни хепарини (LMWH) или Fondaparinux (Arixtra).  
 
Налице е богат доказателствен материал за равностойността на нискомолекулните хепарини и нефракционирания хепарин при лечение на нискорисковата БТЕ[14]. Синтетичният анти-Ха антагонист Fondaparinux също е доказано равностоен (клас ІА) на UFH[15].  
 
Утвърдени са схеми за дозиране на нефракционирания хепарин, в зависимост от телесното тегло и нивото на АРТТ. АРТТ се контролира на 6-ти час от старта на лечението и на 3-ти час от всяка промяна.  
 
 
 
Лечението с LMWH се осъществява с фиксирани дози на kg/т., не изисква стриктен лабораторен контрол, честотата на хепарининдуцираната тромбоцитопения е по-малка, при съпоставима честота на голямо и малко кървене. Ето защо, в съвременните ръководства за лечение на белодробната емболия, LMWН и Fondaparinux са средство на избор при лечение на нискорисковите форми. Изключение от това правило правят пациентите с бъбречна недостатъчност. Основните препарати и дозировки са както следва:
     
  1.    Enoxaparin (Lovenox/Clexane 1.0 mg/kg на 12 часа или 1.5 mg/kg веднъж дневно).  
  2.    Nadroparincalcium (Fraxiparin) - 4100 U 2 х дн. при тел. тегло <50 kg, 6150 U 2 х дн. при тел. тегло 50-70 kg и 9200 U 2 х дн. при тел. тегло >70 kg.  
  3.    Tinzaparin (Innohep) - 175 Е/kg веднъж дневно.  
  4.    Dalteparin (Fragmin) - 100 U/kg 2 х дн. или 200 Е/кг подкожно веднъж дневно.  
  5.    Fondaparinux (Arixtra) 5 mg/дн. при тегло <50 kg; 7.5 mg за 50–100 kg; 10 mg при тегло >100 kg.
 
 
Продължителността на лечението е минимум 5 дни. Спирането се осъществява след застъпване с орален антикоагулант (ОАК) и достигане на терапевтичен INR (между 2.0 и 3.0) за минимум 2 дни. Поддържащата доза е индивидуална. Прицелните стойности на INR са 2.0–3.0. Продължителността на лечението зависи от формата на белодробната емболия, подлежащия терен и персистиране на рисковите фактори, но е не по-кратка от 3 месеца.  
 
Индикации за поставяне на кава филтър:
     
  1.    Остро кървене и абсолютни контраиндикации за антикоагулантно лечение.  
  2.    Рисков тромб и предстоящо раждане.  
  3.    Релативни индикации са налице при рисков свободен тромб, при липса на ефективна антикоагулация, въпреки максимално дозирано лечение и др.
 
 
Заключение  
Близкото бъдеще в диагностиката на белодробната емболия очаква нови лабораторни маркери за диагноза и стратифициране на тежестта, развитие на моделния подход за начална клинична оценка. Терепавтичните очаквания са насочени към доказателствено изясняване на подхода към пациенти с интермедиерен риск и към определяне мястото на новите антикоагуланти (синтетични анти-ІІ и анти-Х-фактори) за лечение на белодробната емболия.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. The American Journal of Medicine. 2006;119(12):1048–1055.  
2. Enrollment P. Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolism. JAMA. 1990;3:2553–2759.  
3. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a Clinical Model for Safe Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Annals of Internal Medicine. 1998;129(12):997 -1005.  
4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Annals of internal medicine. 2006;144(3):165.  
5. Miniati M, Bottai M, Monti S, et al. Simple and accurate prediction of the clinical probability of pulmonary embolism. American journal of respiratory and critical care medicine.2008:200802.  
6. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Archives of internal medicine. 2001;161(1):92.  
7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb.Haemost. 2000;83(3):416-420.  
8. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. The New England journal of medicine. 2006;354(22):2317.  
9. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J RespirCrit Care Med. 2005;172:1041-1046.  
10. Masotti L, Righini M, Vuilleumier N, et al. Prognostic stratification of acute pulmonary embolism: Focus on clinical aspects, imaging, and biomarkers. 2009.  
11. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European heart journal. 2008;29(18):2276.  
12. Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine. 2010.  
13. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, et al. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J VascIntervRadiol. 2009; 20(11):1431-1440.  
14. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. Annals of internal medicine. 2004; 140(3):175.  
15. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2003; 349(18):1695-1702.