Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Ефективна антибиотична терапия в общата амбулаторна практика

виж като PDF
Текст A
Д-р Ц. Чалашканов, н.с. I-ва ст.



В общата амбулаторна практика все повече нараства броят на изписваните антибиотици. Прескрипциите са основно за инфекции на дихателните пътища и уроинфекции. Много са случаите, при които антибиотици се изписват като презастраховка, при вирусни инфекции и неясни фебрилни състояния.  
 
Честото кратко прилагане на антибиотици не води до по-лесно и по-бързо излекуване на пациентите, напротив увеличава риска от резистентност и затруднява лекарите при овладяване на инфекциите. За това помага и смяната на един антибиотик с друг в рамките на 2-3 дни (при задържане на високата температура на пациента).  
 
Трябва да се отбележи и непълното участие на пациентите в терапията, т.нар. комплайънс (недоверие към назначеното лечение, неспазване на дозата и интервала на приложение).  
 
Основната причина за толкова проблеми е непълното познаване на етиологията на повечето инфекциозни заболявания в доболничната помощ и съответните антибиотични препарати за борба с тях. За това помага липсата на достатъчно средства за по-прецизна диагностика (лимитите на НЗОК) и недостатъчният брой материали за микробиологично изследване.  
 
Материали и методи  
В проучването бяха изследвани материали от горните и долни дихателни пътища (гърлен секрет, носен секрет, храчки) и урини. Основният брой материали бяха изпращани от кабинети на общопрактикуващи лекари и от доболнични специалисти: УНГ, пулмолози и нефролози.  
 
За период от две години бяха изследвани 4 036 материала от извънболничната помощ при инфекции на горните и долни дихателни пътища, както и урогениталната система. Изолирани бяха 1 395 щама. На същите са били направени антибиограми по стандартния дисково-дифузионен метод на Кърби-Бауер. При бактериален растеж спрямо всеки конкретен щам бяха правени антибиограми с най-подходящите за неговото лечение основно перорални антибиотици.  
 
Резултати  
Изолати от гърлен секрет
 
При изследване на материалите от гърлен секрет установихме, че водещ причинител е Moraxella catarrhalis. Не бива да се пренебрегва фактът, че в не малко случаи се касае за колонизация на гърлото. Друга причина е фактът, че повечето материали са от пациенти в детска възраст (4-8 г.). Следват S. aureus и S. beta-haemolyticus гр. A. В много по-малък процент изолираме S. pneumoniаe, Kl. pneumoniаe и H. influenze. Специално за H. influenze количеството му е нереално малко и причините са неправилното транспортиране и съхранение на гърлените секрети (Фиг. 1 и 2).  
 
По отношение на антибиотичната чувствителност при изолатите от гърлен секрет установяваме висока чувствителност към Ampicillin/sulbactam, Amoxicillin/clav. acid, І-ва, ІІ-ра и ІІІ-та генерация цефалоспорини и макролиди.  
 
10% е количеството на Oxacillin-резистентните S. pneumoniаe и при тях средство на избор са макролиди и Dalacin.  
 
 
Фиг. 1  
 
 
Фиг. 2  
Изолати от носен секрет  
Отново водещи са Moraxella catarrhalis, S. pneumoniаe и S. aureus.  
Проблемни щамове са най-често S. pneumonie с понижена чувствителност към макролиди, но в лицето на бета-лактамните антибиотици виждаме една чудесна алтернатива (почти 100% чувствителност към Cefixim) (Фиг. 3 и 4).  
 
 
Фиг. 3  
 
 
Фиг. 4  
Храчка  
При изолатите от храчки водещи са S. pneumoniаe, което е нормално с оглед на етиологията на заболяванията на долните белодробни пътища. Следват S. aureus и с по 12% M. catarrhalis и Kl. pneumoniае. По отношение на антибиотичната чувствителност отново бета-лактамните антибиотици изпъкват със запазена чувствителност и са подходящи за емпирична терапия (Фиг. 5 и 6).  
 
Фиг. 5  
 
 
Фиг. 6  
Урини  
При урините в доболничната помощ водещ причинител е E. coli над 60%. Тревожно е, че наблюдаваме намаляване на чувствителността на E. coli към най-често използваните антибиотици за лечение на уроинфекции. Открояват се ІІ-ра и ІІІ–та генерационни цефалоспорини, Ampicillin/sulbactam и Ciprofloxacin, като подходящи за емперично лечение (на сляпо).  
 
Втора по честота е Kl. pneumoniаe. При нея също наблюдаваме намаляваща чувствителност към антибиотици и тенденция към нарастване на ЕSBL-продуциращите бактерии над 10% (Фиг. 7 и 8).  
 
 
Фиг. 7  
 
 
Фиг. 8  
 
Изводи  
1.
   Висок процент на изолиране на Moraxella catarrhalis от материали от дихателната система.  
2.   Висок процент на изолиране на S. aureus на носа и гърлото. Продължителната колонизация със същия може да доведе до сериозни вторични инфекции и алергизиращи заболявания.  
3.   Висок брой на изолати S. beta-haemolyticus гр. A от гърлените секрети и рецидивиране на инфекцията дори след проведеното лечение.  
4.   Запазена чувствителност на Ampicillin/sulbactam, вероятно поради не много широкото използване на препарата доскоро.  
5.   Отлична чувствителност на повечето изолати към трето генерационния перорален цефалоспорин – Cefixim.  
 
Въз основа на получените резултати давам насоки и заключения за лечението на тези заболявания с най-подходящите и достъпни перорални антибиотични препарати, съобразявайки се със световните консенсуси за антибиотично лечение на възпалителните заболявания на дихателната и урогениталната система.  
 
Тонзилити и фарингити  
•   Бета-лактамни антибиотици за 5-7 дни.  
   Комбинирани пеницилини.  
   Цефалоспорини II-ра и III-та генерация (Pancef ®).  
•   Макролиди - 7-10 дни.  
При инфекции на дихателните пътища с оглед високия процент изолирани M. catarrhalis, St. aureus, Str. beta-haemolyticus гр. A и проблемния Str. pneumoniаe, лечението може да стартира с бета-лактамен антибиотик и добавяне на макролид при очаквани атипични причинители.  
 
При хронични тонзилити и честа смяна на микробните причинители  
•   Clindamycin – 300 mg, 3 х 1 таблетка за 14 дни.  
 
Инфекции на долните дихателни пътища, ХОББ  
•   Цефалоспорин III-та генерация (Pancef ®) монотерапия.  
•   Бета-лактамни антибиотици за 10 дни (секвенциална терапия) + макролид.  
•   Респираторен хинолон.  
При остри и обострени хронични бронхити и пневмонии особено подходяща е емперичната монотерапия с Cefexim, поради високата концентрация в белодробния паренхим и пълната ерадикация на патогенните микроорганизми  
 
Уроинфекции  
•   Комбинирани пеницилини за 7 дни.  
•   Цефалоспорини I-ва-II-ра генерация за 7 дни.  
•   Цефалоспорини III-та генерация (Pancef ®) за 5 дни.  
•   Ciprofloxacin (500 mg 2 х 1 таблетка) за 7-10 дни.  
 
Препоръки  
•   Необходимо е добре да се познава етиологията на най-честите инфекциозни заболявания в доболничната помощ и антибиотичните препарати за борба с тях.  
•   Засилване на микробиологичния мониторинг с цел по-прецизна диагностика и ограничаване разпространението на резистентни микроорганизми.  
•   Изпращане на материал за микробиологично изследване преди всяко започване на антибиотична терапия и провеждане на емпирично лечение с широкоспектърен антибиотик до излизане на резултата.  
•   Необходимо е създаване на антибиотичен Guide за общопрактикуващия лекар.