Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Имуномодулаторите - добрата профилактика срещу рецидивиращи инфекции на дихателните пътища

виж като PDF
Текст A
Д-р С. Ангелова



Болестите на белите дробове заемат първо място сред общата заболеваемост на населението в България и трето място сред причините за смърт. Замърсяването на околната среда, непрекъснатото увеличаване на броя на активните и пасивните пушачи са едни от основните причини белодробните болести да представляват над 40% от всички заболявания. Те са причина за значителна нетрудоспособност и инвалидност. Това определя тяхната голяма социална и икономическа значимост[1].  
 
Обструктивните белодробни болести заемат 70% от всички белодробни болести и са честа причина за заболеваемост и смъртност сред възрастното население на страната. Над половин милион българи боледуват от ХОББ, но и близо 50% от населението на страната пуши. 80-90% от болните с ХОББ са пушачи. Данните от Европа сочат, че близо 75% от болните с ХОББ не са диагностицирани[2]. Около 6% от населението в страната (от тях 150 000 са деца) боледуват от бронхиална астма[3].  
 
Белият дроб е най-уязвим, защото е в най-пряка връзка с околната среда. За запазването му изключително голяма роля играе имунната система, която представлява съвкупност от клетъчни елементи и хуморални фактори, които разпознават вещества, носители на генетично чужда информация, неутрализират ги и извеждат от организма. Неспецифичният имунен отговор, който се проявява, незабавно или няколко часа след раждането се нарича вроден имунитет. Той се изявява чрез кожата, лигавиците, секретите (слюнка, сълзи, стомашен сок), възпалението.  
 
Специфичните защитни механизми към антигени се реализират от придобития имунитет чрез Т- и В-клетките.  
За решаване проблемите на имунния отговор и свързаната с него възпалителна реакция значение има ролята на ТН1 и ТН2 лимфоцитите. ТН1 съдействат за образуването на интерлевкин 2 (IL2) и гама-интерферон, което води до изразен клетъчен отговор, протичащ по типа на забавена свръхчувствителност.  
 
ТН2 лимфоцитите са свързани с продукцията на интерлевкин 4 и интерлевкин 10, които участват в продукцията на имуноглобулини, включително IgE.  
 
При здравия индивид ТН1 и ТН2 моделите на имунен отговор са в добра корелация (Фиг. 1).  
 
При пушачите в резултат на токсичното действие на цигарения дим и оксидантния стрес настъпва дисбаланс между двата отговора, чрез подтискане на фагоцитозата, повишаване продукцията на интерлевкин 4, намаляване продукцията на гама-интерферон, повишава се количеството на IgE, а намалява на IgG, IgM и секреторен IgA[4,5]. Дисбаланс между двата отговора има и при възрастните хора. Предвид атрофията на тимусната жлеза (на 60 г. обемът на тимуса е по- малък от 5% от тимуса на новороденото) се намалява имунният отговор към нови антигени. Намалява продукцията на гама-интерферон, спира деленето на Т-клетките, а остарелите клетки са със съкратен живот. Възрастта влияе и върху функцията на В-клетките - поради по-ниската стимулация от Т-клетките, намалява и потенциалът за имунна активност. Намалява количеството на антителата, подтисната е синтезата на В-клетките и тяхната зрялост. Всичко това води до намалена реактивоспособност на организма, по-висока уязвимост към бактерии и вируси и по-висок риск от инфекции на респираторния тракт (Фиг. 2).  
 
Балансът на ТН1 и ТН2 отговора играе важна роля и при наличие на инфекция. Когато предоминира ТН1 отговорът, клетъчно медиираният имунен отговор е в състояние да контролира инфекцията. При доминиране на ТН2 отговор се развива тежка и напредваща инфекция. В тези случаи може към антибактериалното лечение да се добави гама-интерферон (Immukin), който активира макрофагите и клетъчните убийци, също така действа на моноцитите в периферната кръв, на гранулоцитите, тромбоцитите и ендотелните клетки[1]. Важни фактори в етиопатогенезата на много белодробни болести са хипо- и хиперреактивността на Т-клетъчната система. Но важно е да се знае, че и по-високата и по-слабата реакция могат да бъдат медикаментозно коригирани.  
 
Профилактиката на белодробните болести включва преди всичко спиране на тютюнопушенето като източник на токсични фактори и оксиданти.  
 
За постигане на баланс между ТН1 и ТН2 имунния отговор се прилгат имуномодулатори.  
 
Бронховаксом представлява лиофилизиран, имуногенен, стандартизиран екстракт от 8 вида бактерии (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridians, Sreptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella ozaenae, Hemophilus influenze, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis), които са честа причина за възпаление на дихателната система. Механизмът на действие на препарата е свързан с повишаване количеството на гама-интерферон и намаляване количеството на интерлевкин 4, в резултат на което се постига баланс мужду двата имунни отговора ТН1 и ТН2, чрез което се повишава реактивоспособността на организма[6] (Фиг. 3). Бронховаксомът повишава както естествения имунитет чрез активиране на гранулоцити, моноцити, макрофаги, NK клетки и дендритните клетки[7,8.9], така и придобития имунитет чрез активиране на Т- и В-лимфоцитите, увеличаване продукцията на имуноглобулини[10,11,12]. В резултат на първата среща на организма с препарата се образуват антитела IgG, IgM, IgA, чието количество нараства постепенно до 3-ия месец, задържа високите нива с постепенно намаляване на количеството им до 6-ия месец. Затова препоръчваната дозировка е по 1 к. сутрин на гладно 10 дни в 3 последователни месеца. Проучванията показват, че на фона на профилактика с бронховаксом с 40-50% намалява приемът на антибиотици при болни с хроничен синуит, с 50% намаляват реинфекциите, в 83% се нормализират измененията на рентгенография[13], а при болните с ХОББ в 40-54% се редуцират екзацербациите[14,15,16]. Бронховаксом е успешен имуномодулатор и при деца. При двойносляпо рандомизирано, плацебоконтролирано клинично проучване сред 200 деца се установява, че при децата, третирани с бронховаксом с 52% намалява общият брой на респираторните инфекции, с 51% намалява заболеваемостта от ринити, фарингити, синуити и с 68% от отити[17]. В друго проучване сред малки ученици се установява намаляване нуждите от антибиотици с 45% при деца, третирани с бронховаксом и с 37% намаляват отсъствията от училище[18]. С подобно действие е и българският препарат Респивакс.  
 
Съществуват имуномодулатори, при които са използвани природни продукти.  
 
Есберитокс, чиито съставки са Echinacea purpurea, Echinacea pallida, Baptissia tinctoria (диво индиго), Thuja occidentalis (бял кедър) и септилин, в състава на който влизат тибетски билки (Balsamodendron mukul, Conch shell calx, Vanda roxburgii, Tinospora cordifolia, Rubia Cordifolia, Emblica officinalis, Moringa pretygosperma, Glycyrrhica glabra). Механизмът на действие на есберитокса е свързан с въздействието на различните съставки върху различни звена на имунните реакции. Ехинацеята индуцира продукцията на цитокини и пролиферацията на клетките в слезката, има и директно антивирусно действие от тип А. Дивото индиго стимулира образуването на антитела, увеличава броя на гранулоцитите и повишава активността на гама-интерферон. Белият кедър активира макрофагите, стимулира фагоцитозата и има директно антивирусно действие от тип А. Есберитокс стимулира неспецифичния и специфичния клетъчен имунитет и специфичния хуморален имунитет. Резултати от многоцентрово (15 центъра) рандомизирано, двойносляпо изследване на Есберитокс върху 263 пациенти с остри дихателни инфекции показва отчетливо по-добра ефективност при стартирана терапия още в самото начало на заболяването. Отчита се терапевтично повлияване на 2-ия ден, а още по-отчетливо на 4-ия ден[19]. При проучване при 4 081 пациенти с бактериални инфекции на дихателните пътища се отчита значително намаляване честотата на рецидивите[20].  
 
Проучване на Gray и сътрудници със септилин в доза 3 х 2 таблетки показва, че след двумесечен прием на препарата се повишават нивата на IgG и секреторен IgA в дихателните пътища[21].  
 
Защо са необходими имуномодулаторите?  
Всяка инфекция на белите дробове може да доведе до усложнения, които да оставят трайни следи за организма. При дихателните инфекции се стига много пъти до прекомерна употреба на антибиотици. Проучвания на Wong David M., 2006 и Hichler JM, 2006, сочат, че са изписвани антибиотици за инфекции на долните дихателни пътища при 68% от пациентите, за остри бронхити 75%, а остри синуити - при 81% от пациентите. Това води до висока резистентност към антибиотиците. От европейските страни най-висока резистентност към макролиди се отчита във Франция (45.9%) и Испания (32.6%) и към пеницилин - Испания (34.8%) и Франция (29.3%). За съжаление България също се намира на едно от водещите места в Европа по резистентност към антибиотици. Имуномодулаторите са добрата профилактика срещу рецидивиращи инфекции на дихателните пътища, но не трябва да се забравя, че рационалното хранене, разходките на чист въздух, спортуването, позитивното мислене, баланс между възможностите и поетите ангажименти, спирането на цигарите и ограничаване на прекомерната употреба на алкохол са сигурни начини за поддържане на силен имунитет.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. П. Добрев, 1999, Лечение на белодробните болести.  
2. К. Костов, 2004, ХОББ - ако има такава болест.  
3. АББА, 2010, Популярно за астмата.  
4. Qvarfordt I, Riise GC, Andersson BA, Larsson S. Jg G subclasses in smokers with chronic bronchitis and recurrent exacerbations, Thorax 2001. 56.445-449.  
5. Robbins C. S. et al. Cigarette smoke decreases pulmonary dentric cell and impacts antiviral immune responsiveness. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol, 2004, 30, 202-211.  
6. Bowman L.M.et al. Selective enhancement of systemic Th1 immunity in immunologically immature rats with an orally administered bacterial extract ifection and immunity,2001, 69,6, 3719-3727.  
7. Wybran J. et al. Activation of natural killer cells and cytokine production in man by bacterial extracts. Immunopharm Immunotoxic,1989,11(1), 17-32.  
8. Zelle-Rieser C et al., A clinically approved oral vaccine against pneumotropic bacteria induces the terminal maturation of CD83+ immunostimulatory dentric cells. Immunology letters. 2001; 76: 63-67.  
9. Lusuardi M, Capelli A, Donner CF. Lung immune defences after stimulation of gut associated lymphoid tissue with OM-85 BV: a double-blind study in patients with chronic bronchitis. Eur Respir Rev 1996; 6: 182-185.  
10. Byl B. et al., Bacterial Extract OMSS-BV Induces Interleukin- 12-Dependent IFN-y Production by Human CD4+ T Cells. J of Interferon and Cytokine Research 1998; 18:817-821.  
11. Quezada, A, Maggi, L, Pеrez, MA, et al Effect of bacterial antigen lysate on IgG and IgA levels in children with recurrent infections and hypogammaglobulinemia. J Invest Allergol Clin Immunol 1999; 9,178-182.  
12. Puigdollers J. M. et al. Immunoglobulin Production in Man Stimulated by an Orally Administered Bacterial Lysate. Respiration 1980; 40: 142-149.  
13. Heintz B, Schlenter WW, Kirsten R, Nelson K. Clinical efficacy of Broncho-Vaxom® in adult patients with chronic purulent sinusitis - a multicentric, placebo-controlled, double-blind study. Int J Clin Pharmacol. Ther Toxicol 1989; 27: 530-534.  
14. Li J et al., Protective effect of a bacterial extract against acute exacerbation in patients with chronic bronchitis accompanied by chronic obstructive pulmonary disease. Chin Med J 2004; 117(6): 828-834.  
15. Soler M. et al. Double-blind study of OM-85 in patients with Chronic Bronchitis or mild COPD. Respiration 2007; 74:26-32.  
16. Collet JP, Shapiro S, Ernst P, Renzi P, Ducruet T, Robinson A and the PARI-IS Study Steering Committee and Research Group. Effects of an immunostimulating agent on acute exacerbations and hospitalizations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1719-1724.  
17. Jara Perez JV, Berber A, Primaryprevention of acute respiratory tract infections using a bacterial immunostimulant:a doublemasked, placebo-controlled clinical trial, Clin. Ther. 2000, 22(6), 748-759.  
18. Gutirrez-Tarango D, Berber Aq Chest, Jnternational symposium on Respiratorw infections in Pediatric: Recent Findings and prospects, Geneva, 2001.  
19. Henneicke Von Zepelin, H.-H. Hentschel, C.Schnitker, J.Kohner, R. Kohler, G. Wustenberg: "Efficacy and safety of a fixed combination phytomedicine in the treatment of the common cold": results of a randomised, double blind, placebo controlled, multicentre study, Current Medical Research and Opinion 15 (1999) 3: 214-227.  
20. Schaper&Brеmmer: Prospective, double blind, placebo controlled, randomised study of safety and efficacy of Esberitox N in the treatment of common cold (Studien Code :SB-TOX 1996), Veroffentlichung in Vorbereitung 2000.  
21. Gray, J. S. Barnum, D. R., Matheson, H. W. et.al., Ventilatory function tests.I. Voluntary ventilation capacity. J. Clin. Invest. (1950): 29,677, as quoted by Tisi, Gennaro M., Prof. of Medicine, University of California, etc.