Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Интервенционална бронхология

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Д. Костадинов



Бронхоскопията се заражда в края на ХІХ-ти век с терапевтична цел. Kilian (1897) прилага трансларингеална ригидна бронхоскопия с ларингоскопа на Kirstein, а година по-късно описва и първите три случая на екстракция на чуждо тяло от трахеобронхиалното дърво[1]. Първите огледи с ригиден бронхоскоп (РБС) прави Jackson (1897). С развитие на техниката и създаване на флексибилните влакна започва нова ера за бронхологията, ерата – фибробронхоскопията (ФБС)[1,11].  
 
Ригидната бронхоскопия не е загубила своето място при ендоскопското изследване и днес. При масивно кървене от дихателните пътища (ДП), затрудняващо огледа с флексибилна техника; за отстраняване на чуждо тяло, което не може да се отстрани с ФБС; за премахване на голяма по обем тъкан от трахея и големи бронхи; дилатация на стенози, ригидната техника е с предимства пред флексибилната[11].  
 
В над 85% от случаите бронхолозите използват фибробронхоскопска техника[11]. Не се изисква обща анестезия, както при РБС, по-комфортна е за пациентите и дава възможности за оглед на по-малки по размер бронхи. Ниският процент усложнения и много добрата поносимост от пациентите са спомогнали ФБС да стане широко използван метод в пулмологията.  
 
Техническият прогрес през последните години доведe до създаването на видеобронхоскопи. Те са с по-добра разделителна способност, дават по-детайлна информация, позволяват при запазен външен диаметър на ендоскопа да се увеличи размера на работния канал, дават възможност за качествено създаване на видеофилми и ендоснимки. Развитието на техниката създаде интервeнционалната бронхология - нов раздел от пулмологията, фокусиран върху използването на иновационни техники за диагноза и лечение на широк спектър торакални заболявания.  
 
Диагностични и стадиращи интервенционални методи  
Има различни методи за взимане на материали, в зависимост от вида им и разположението на лезиите, като диагностичната стойност на изследването зависи от локализацията на основния процес. При централни лезии флексибилната бронхоскопия има много добра диагностична чувствителност (от 83% до 92%), когато се прилага комбинация от щипкова биопсия (ЩБ), четкова биопсия (ЧБ), трахеален или бронхиален смив и бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ). Диагностичната стойност е най-висока за щипковата биопсия и при видими лезии. Но винаги се търси оптимизиране на диагностичната стойност на ендоскопското изследване, особено при белодробен карцином. Ето защо интервенционалните диагностични методи са нова възможност за подобряване диагностиката на рака на белия дроб.  
 
Трансбронхиална пункционна биопсия (ТБПБ) или трансбронхиална иглена аспирационна биопсия (TБАБ) за централни и периферни лезии  
Schieppati (1949 г.) първи прави ТБПБ за морфологична диагноза и определяне на анатомичната разпространеност на процеса[11,15].  
 
Сляпата трансбронхиална иглена аспирационна биопсия (ТБАБ) се планира с помощта на КТ (или ПЕТ при наличност) за биопсия на установени увеличени лимфни възли. Позволява цитологично (с игла 22 gauge) и хистологично (с игла 18 или 19 gauge) изследване (Фиг. 1). Чувствителността на тази техника е ниска – едва 39%. Един от методите, повишаващи диагностичната стойност на ТБАБ е бързата оценка на биопсиите от опитен цитолог на място, в ендоскопското звено, наречен Rapid on-site evaluation (ROSE). Незабавното оцветяване (модификация по May–Grunwald–Giemsa) на препаратите позволява бърза преценка на малигнени клетки или потвърждаване на адекватността на материала чрез установяване на лимфоцити. Най-голяма е диагностичната полза при биопсия на лимфни възли с големина >1 сm в дясна паратрахеална и субкаринална зона с диагностичната стойност от 33 до 76%[5]. Оценката чрез ТБАБ е относително евтина и добре поносима процедура. Позитивните резултати от ТБАБ могат да предотвратят следващи инвазивни изследвания, особено при комбинация с ПЕТ. Следващи диагностични изследвания са задължителни при негативни или недиагностични резултати от ТБАБ[5].  
 
 
 
Фиг. 1. Схематично изоразяване (А) и ендоскопски (Б) контролирана ТБПБ  
 
Флуоресцентна ендоскопска диагностика  
За ранна диагноза на неопластични лезии и като водач на биопсията чрез проследяване на светлинно предизвикана първична флуоресценция - автофлуоресценция (Фиг. 2, 3 и 4) или вторична флуоресценция индуцирана с фотосенсибилизатор (Фиг. 5)[5].  
 
 
Фиг. 2. ФБС на бяла светлина (А) и автофлуоресцентно изследване с оцветена в цикламено туморната компонента на фона на зелено оцветената нормална бронхиалната лигавица (Б)  
 
 
Фиг. 3. Фибробронхоскопия на бяла светлина (А) и автофлуоресцентно изследване с изображение в сивобяло на нормална тъкан и черно – тучорна инфилтрация (Б)  
 
 
Фиг. 4. ФБС на бяла светлина (А) и флуоресцентно изследване при саркоидоза в трахея (Б)  
        
 
Фиг. 5. ФБС на тумор в десен долнодялов бронх - на бяла светлина (А) и вторична флуоресценция, индуцирана с фотосенсибилизатор (Б)  
 
Строго селектирана дължина на вълната - Narrow Band Imaging (NBI)  
Това е технология за визуализиране на начални капилярни промени в кръвоносната мрежа в лигавицата като цяло[12]. Дълбочината на проникване на светлината в тъканта е в строга зависимост от дължината на вълната и ограничавайки широчината на излъчената вълна се постига по-ясно разграничаване на кръвоносната система в лигавицата (Фиг. 6). Полезен метод за ранна диагностика при рак на белия дроб, проследяване зарастването след оперативна намеса, определяне на площта преди оперативна намеса и промени на кръвоносните съдове след трахеобронхиални наранявания.  
 
        
 
Фиг. 6. ФБС на бяла светлина (А) и чрез строго селектирана дължина на вълната (Б) – устие на десен главен бронх  
 
Ендобронхиална ултрасонография (EBUS)  
Прилага се за коректна локализация и диагностика на централни, периферни и медиастинални лезии. Това е сравнително нова техника за медиастинално стадиране. Методиката се използва за стадиране на високи медиастинални (1), горни и долни паратрахеални (2 и 4), субкаринални (7) и хилусни лимфни възли (10), по-големи от 5 mm (Фиг. 7).  
 
 
Фиг. 7. Схема на вътрегръдните лимфни възли  
 
Първоначално процедурата се е извършвала чрез въвеждане на катетър с ултразвуков трансдюсер през бронхоскопа. След локализиране на лимфния възел, катетърът се изважда и лимфният възел се биопсира на сляпо. В последно време са създадени бронхоскопи с конвексен ултразвуков водач и по този начин е възможно извършването на изследването под реален ултразвуков контрол (Фиг. 8).  
 
 
 
Фиг. 8. Фибробронхоскоп за ендобронхиален ултразвук - EBUS (А) и трансбронхиална иглена биопсия (TBNA) на лимфен възел (LN) в областта на десен горнодялов бронх с Power doppler, показващ аортата и нивото на аркус аорте (Б).  
 
Средната сензитивност на методиката от 90%, а средните фалшиво-отрицателни резултати са 24%. Специфичността и фалшиво-позитивните резултати са съответно 100% и 0%, но тези стойности са изкуствени поради липсващо последващо подтвърждение на резултатите[1,15].  
 
При използване на мини-сонда, EBUS-ТБАБ се прилага и при диагноза на периферни лезии при пациенти с противопоказания или технически невъзможна трансторакална биопсия (ТТАБ).  
 
Eндоскопски ултразвук чрез езофагоскопия (EUS)  
При тази техника, медиастиналните лимфни възли се изследват чрез пункции през хранопровода (Фиг. 9). Съществува минимален риск от кървене и инфекция. Тази методика е особено ценна при стадиране на група 9, 8, 7 и 5 (lig. pulmonale inferior, параезофагеални, субкаринални и лимфни възли от аорто-пулмоналния прозорец). Трудно достъпни са лимфните възли, разположени отпред и латерално на трахеята (нива 2Д, 2ЛВ, 4Д и 4 ЛВ), които са ангажирани често при НДКБР  
 
 
Фиг. 9. Ендоскопски апарат за ултразвуково изследване (А) и ехографския образ (Б)  
 
За извършване на процедурата е необходим опитен ендоскопист и подходящо оборудване. Цената на EUS е по-ниска от хирургичните техники на стадиране. Може би това се държи на факта, че се извършва без обща анестезия и в амбулаторни условия.  
 
Сензитивността на метода при болни с N2, N3 заболяване е 84%, а фалшиво-негативните резултати са около 19%. Специфичността е около 99.5%, а фалшиво-позитивните резултати са 0.4%. По-голяма част от изследваните болни са с увеличени лимфни възли (на компютър-томографското изследване процентът на фалшиво-положителните разултати около 40%), но техниката намира приложение и при лимфни възли с диаметър под 1 сm[1,3,15].  
 
Напоследък се препоръчва използването на комбинация от трансезофагеална (EUS-NA) и ендобронхиална (EBUS-NA) биопсия на медиастинални лимфни възли. Едно проучване докладва сензитивност от 97% и фалшиво-отрицателни резултати 2% при преобладаващо медиастинално засягане при 42% от пациентите[3]. Недостатъците на комбинирания метод са свързани с наличието на обучени кадри с ендоскопски и бронхоскопски опит.  
 
Чрез трансезофагеалната биопсия е възможен достъп за откриване на метастази субдиафрагмално (лява надбъбречна жлеза, черен дроб).  
 
Чрез метода е възможно също доказването на Т4 заболяване със сензитивност 88%, специфичност 98%, фалшиво-негативни резултати 1%, а фалшиво-позитивните разултати са 30%. Високият процент фалшиво-положителни резултати се установяват при формации, които ангажират само меките медиастинални тумори. Те са при туморно ангажиране на кръвоносен съд или хранопровод[3].  
 
Навигационна бронхоскопия  
Стандартна процедура за диагностициране на рака на белия дроб, включваща два етапа: триизмерно (3D) изчисляване от томографско (CT) изображение, последвано от интервенционална бронхоскопия[14]. Създадена е компютърна система, която значително засилва визията на лекаря по време на бронхоскопия. Системата използва техники от компютърната графика и компютърното зрение, за да се даде възможност на подробно 3D КАТ планиране и продължаване на изображението по време на бронхоскопия (Фиг. 10).  
 
 
 
Фиг. 10. Навигационна бронхоскопия - 3D КАТ планиране и поддържане на изображението по време на бронхоскопия  
 
Терапевтични интервенционални техники в бронхологията  
Интервенционалните терапевтични методи са най-често за дезобструкция на трахеята и магистралните бронхи (механична резекция, лазер, електрокаутеризация и аргон-плазма коагулация, криотерапия и брахитерапия) от различни формации, водят до незабавно облекчение на симптомите (задух, кашлица и хемоптиза) и подобряват качеството на живот. Лечебният подход е индивидуален при всеки пациент, а комбинацията от два и повече метода осигурява оптимален лечебен ефект.  
 
Механична резекция  
Бърза механична резекция на интралуминален, екзофитен тумор се извършва чрез „кюретаж” с вьрха на ригидната тръба на ригидния бронхоскоп и/или резекция с ригидна щипка[2,9,12]. Поради неизбежно кървене се препоръчва механичната дезобструкция да се предхожда от процедури, предизвикващи коагулация - лазер, електрокаутеризация и аргон-плазмена коагулация, криотерапия.  
 
Отстраняване на чужди тела от дихателните пътища  
Това е основен проблем при малките деца и възрастните хора с нарушен гълтателен рефлекс. Може да се приложи ФБС с локална или венозна анестезия и седация, но има повече диагностична стойност. РБС е техниката на избор за екстракция. Възможна е комбинация от двете техники: интубация с ригиден бронхоскоп, оглед с флексибилен и екстракция на чуждото тяло съобразно големина и разположение (Фиг. 11).  
 
 
Фиг. 11. Чуждо тяло (монета) в междинен бронх  
 
Бронхоскопска лазерна терапия  
Съвременната интервенционална пулмология използва основно два вида лазер (Nd:YAG и Nd:YAP).  
 
     
 
Фиг. 12. Карцином върху карина преди (А) и след три сеанса с Nd_YAG лязур (Б)  
 
Показани за третиране са пациенти с ендоскопски видими в лумена на трахея и бронхи туморни формации и трахеобронхиални стенози. Екстризинк компресиите не са показани за лазерна терапия. Последната може да се съчетае с дилатация, поставяне на стент и ендобронхиална радиотерапия при малигнени тумори. Този метод има бърз, непосредствен ефект в до 93% от случаите[4,15].  
 
Бронхоскопска електрокаутеризация и аргон-плазмена коагулация  
Алтернативен метод за лечение на вътрелуменни туморни формации и трахеобронхиални стенози с непосредствен ефект. Лесно приложима техника и от разстояние (аргон-плазмена коагулация). Малкият екип за работа и нескъпият допълнителен инструментариум правят метода икономически по-изгоден от лазерната терапия[12,14,15].  
 
Криотерапия за ендобронхиални увреди  
Осъществява се деструкция на ендобронхиални тумори и стенози, използвайки течен азот (LN2) или двуазотен окис (N2O) при отрицателни температури. За LN2 това е минус 196оС, а за N2O - между минус 79оС и 89оС.  
 
Доказано е, че между минус 20 и минус 40оС до 90% от тъканите загиват[2,12]. Не се изисква скъпо оборудване, освен конзолата с криогена, но трябва да се работи на цикли, всеки един от 20-30 секунди, което го прави по-неефективен при необходимост от бързо реканализиране на трахея и бронхи от голяма туморна формация или високостепенна стеноза на трахеята.  
 
Фотодинамична терапия (PDT)  
Методът се базира на свойството на специални вещества (фотосенсибилизатори) избирателно да се натрупват в малигнена тъкан и след светлинно енергийно облъчване, при определена дължина на вълната, да предизвикват фотонекроза в тумора. Времето за инжектиране на веществото, натрупването, облъчването и постигането на фотоефекта е продължителен процес – 3 седмици. При малък (под 3 сm) тумор в трахеята и/или в главните бронхи пълна ремисия е възможна след 3 седмици в 50-70% от случаите[10]. При авансирали лезии реалният ефект е подобряване качеството на живот.  
 
Трахеобронхиални стентове  
Индикациите за поставяне на стент в дихателинте пътища са компресивна или стриктурна стеноза на трахея и главни бронхи от различно естество; случаи на трахеобронхомалация; трахеобронхоезофагеална фистула. Разбира се, при доброкачествените стенози оперативното лечение е златен стандарт, но когато не може да се осъществи по различни причини може да се приложи дилатация и поставяне на стент. Основни странични ефекти са миграцията на стента, ерозия на подлежаща стена с възможно кървене и развитието на неспецифична гранулационна тъкан тип чуждо тяло. Преди поставянето на стент е необходимо да се направи максимална дилатация – с ригидна тръба или балонна дилатация. Това позволява да се постави максимално голям размер стент.  
 
Ендобронхиална радиотерапия (ERT)  
Метод за директно (вътрелуменно) поставяне на радиоактивен източник в непосредствена близост до туморната маса при централно разположен белодробен карцином. Използва се ФБС и афтерлоудинг техника с Iridium-192 във висока доза (HDR), основно като палиативен метод. В 70-80% от третираните случаи симптомите от туморната обструкция намаляват или отзвучават. При малки лезии може да се постигне пълна ремисия. Дозата е два сеанса от по 7 или 10 Gy (много рядко 15 Gy)[6].  
 
Ендоскопско лечение чрез ендобронхиални еднопосочни клапи  
Поставянето на ендобронхиалните клапи е един минимално инвазивeн метод за лечение на хетерогенен белодробен емфизем и продължително изтичане на въздух през бронхоплеврална фистула. Така наречените „блокиращи устройства” (клапи) целят колапс и ремоделиране на прераздутия бял дроб или затваряне на изтичането на въздух при подбрани пациенти. Eфективността и безопасността на ендобронхиалните клапи в лечението на тежък емфизем и продължителното изтичане на въздух при бронхоплеврална комуникация изисква познания по методиката (Фиг. 13)[7,15].  
 
 
 
 
Фиг. 13. Вид ендобронхиална клапа (А) и позиционирането и в В6 в ляво (Б)  
 
Многофункционално лечение на авансирал белодробен карцином  
Това е съчетание на ендоскопски и неендоскопски противотуморни методи. На този етап около 25% от диагностицираните пациенти с белодробен карцином имат пълен успех при оперативно лечение. В 30% от неоперабилните случаи се намира значителна (повече от 50%) бронхиална обструкция. Около 35% от тези пациенти умират от интраторакално усложнение – кръвохрак, респираторна инфекция или асфиксия. Ето защо локалният туморен контрол и съчетанието на различни интервенционални бронхоскопски методи за лечение може да подобри качеството на живот. Съвместното прилагане на химиотерапия и/или лъчелечение допълнително подобрява лечебните резултати.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19:356–373.  
2.   Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Toninelli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996; 110:1536-42  
3.   Detterbeck F. C., D. J. Boffa, L. T. Tanoue, L. D. Wilson. Details and Difficulties Regarding the New Lung Cancer Staging System Chest May 1, 2010 137:1172-1180.  
4.   Dutau H., Breen D. Endobronchial laser treatment: an essential tool in therapeutic bronchoscopy. Eur Respir Mon 2010; 48:149-160.  
5.   Hermens FH, Van Engelenburg TC, Visser FJ, Thinnissen FB, Termeer R, Janssen JP. Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement. Respiration 2003; 70:631–635.  
6.   Herth F.J.F. Endobronchial management of central cancer. Eur Respir Mon 2009; 44: 336–348.  
7.   Hopkinson N.S., Toma T.P., Hansell D.M. at all. Effect of bronchoscopic lung volume reduction on dynamic hyperinflation and exercise in emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:453–460.  
8.   Lam B, M. P. Wong, S. L. Fung at all. The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer. Eur Respir J 2006; 28:915-919.  
9.   Mehta AC, Harris RJ, De Boer GE. Endoscopic management of benign airway stenosis. Clin Chest Med 1995; 16:401-413.  
10.   Moghissi K, Dixon K, Stringer M, Freeman T, Thorpe A, Brown S. The place of bronchoscopic photodynamic therapy in advanced unresectable lung cancer: experience of 100 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:1-6.  
11.   Piere AF. Bronchoscopy. In: Pearson FG, editor. Thoracic and esophageal surgery. New York: Churchill Livingston, 2008, 89-102.  
12.   Sheski FD, Mathur PN. Cryotherapy, electrocautery, and brachytherapy. Clin Chest Med 1999; 20:123-138.  
13.   Vincent et al. A Pilot Study of Narrow-Band Imaging Compared to White Light Bronchoscopy for Evaluation of lung cancer. Chest 2007; 131: 1794-1799.  
14.   Wahidi A., et. аl. State of the Art. Interventional Pulmonology. Chest 2007 ; 131:261-274.  
15.    F.J.F. Herth. Interventional Pulmonology. Chapter 4. Transbronchial needle aspiration and endobronchial ultrasound. European Respiratory Society Monograph, Edited by J. Strausz and C.T. Bolliger, Vol. 48. 2010, p.45-58.