Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Остър бронхиолит

виж като PDF
Текст A
Д-р Кристина Петрова



Определение  
Бронхиолитът е остро възпалително заболяване на долните дихателни пътища, обхващащо бронхиолите – последните, най-малки разклонения на бронхите с диаметър под 2 mm, без хрущялна основа и субмукозни жлези. Заболяването най-често е с вирусна етиология, като основен и най-добре проучен по отношение на патогенезата причинител е респираторно-синцитиалният вирус (RSV). Въпреки че е възможно да боледуват хора от всяка възраст, най-тежки са симптомите при кърмачета и деца до двегодишна възраст с пик на заболеваемостта между 3 и 6-месечна възраст. Счита се, че по-големият диаметър на просвета на дихателните пътища в по-късна възраст е причина за по-доброто толериране на отока на лигавицата. В практиката терминът остър бронхиолит се използва за означаване на клиничен синдром на диспнея и свиркане при деца до двегодишна възраст.  
 
Етиология и епидемиология  
RSV тип A и В – според различни автори се изолира при 75 до 90% от хоспитализираните за бронхиолит деца под двегодишна възраст, като тип А е свързан с по-тежко протичане. Предизвиква епидемии през студения сезон, обикновено от ноември до май и заема немалък дял от нозокомиалните инфекции – според данни от САЩ се заразяват 45% от децата, хоспитализирани по друг повод в продължение на седмица. Предава се чрез директен контакт със секрети от дихателните пътища - големи аерозолни частици и автоинокулация след пипане на замърсени предмети. Важно е да се отбележи, че при значително по-голямата част от заразените, вкл. кърмачетата, болестта протича като инфекция на горните дихателни пътища и само при малка част – като бронхиолит. При недоносени и новородени протича нетипично, тежко, като пневмония. Счита се, че клиничният синдром на острия бронхиолит е възможен след едномесечна възраст. Вирусът се открива в секретите на болни кърмачета средно до 9-ия ден, независимо от настъпилото клинично подобрение, като при имунодефицитни състояния този период е значително по-дълъг – до месеци. Рискови фактори за засягане на долните дихателни пътища при инфектиране са: ниски нива на антитела в пъпната връв, мъжки пол, малка възраст, липса или минимално естествено хранене, пренаселеност на жилището, близнаци и тризнаци и нисък социален статус. Почти 100% от децата в гъсто населените райони са преболедували RSV инфекция до двегодишна си възраст.  
 
Повторна инфекция е възможна, обикновено с по-леко протичане.  
 
Human metapneumovirus  
Изолиран през 2001 г. Клиничните прояви варират от безсимптомно носителство през инфекция на горните дихателни пътища до тежко засягане на долните дихателни пътища (5-15% от RSV негативните бронхиолити). Боледуват кърмачета и малки деца, като на 5-годишна възраст 100% от популацията е серопозитивна.  
По-рядко причинители са Rhinovirus, Adenoviris, Parainfluenza virus, Enterovirus, Influenza virus, Mycoplasma pneumoniae.  
 
Аденовируси тип 3, 7 и 21, грипният вирус и микоплазма пневмоние могат да причинят облитериращ бронхиолит, който не е обект на настоящото изложение.  
 
Патоанатомия  
Началните промени се състоят в некроза на респираторния епител и разрушаване на цилиарните епителни клетки. На по-късен етап настъпва перибронхиална инфилтрация от лимфоцити и неутрофилни левкоцити с оток на субмукозата, но без деструкция на колагеновите, мускулни и еластични влакна. От остатъците от разрушените клетки и фибрин се формират „запушалки” в бронхиолите. Алвеолите обикновено са нормални, с изключение на тези, непосредствено прилежащи към възпалените бронхиоли. Понякога възпалителният инфилтрат се разпространява в интраалвеоларните пространства, като в тези случаи се наблюдава събиране на течност в алвеолите. При тежко протичане се стига до пневмония с обширна деструкция на респираторния епител, некроза на белодробен паренхим и формиране на хиалинни мембрани. Липсата на ефективна колатерална вентилация при кърмачета поради неразвитите пори на Kohn е предпоставка за оформяне на ателектази при пълно запушване на малките дихателни пътища.  
Възстановяването започва след 3–4-ия ден с регенерация на бронхиоларния епител, като ресничките се появяват значително по-късно, след около 15 дни. Мукозните запушалки се отстраняват от макрофагите.  
 
Патогенеза  
Описаните структурни промени са причина за възникване на периферна бронхиална обструкция - неравномерно разпределена и нееднаква по степен в различните участъци на белия дроб, което води до формиране на ателектази и участъци на емфизем. Допълнителното динамично стеснение на малките дихателни пътища при издишване води до непропорционално намален експираторен въздушен поток със свръх раздуване на белия дроб и повишаване на функционалния остатъчен капацитет. Намален е динамичният комплайънс, което заедно с повишената резистентност на дихателните пътища е причина за повишаване на работата при дишане.  
 
Хипоксемията е резултат от нарушеното отношение вентилация/перфузия при продължаващ кръвоток през хиповентилираните участъци и намален такъв в свръхвентилираните. Въпреки описаните сериозни нарушения в газовата обмяна, цианозата е сравнително рядко срещана поради наличието на повишен минутен сърдечен обем и намалено транзитно време през белодробните капиляри. В повечето случаи се наблюдава лека хипокапния. При тежките случаи нивото на въглеродния двуокис се повишава в резултат на задълбочаване промените на вентилацинно-перфузионното отношение и хиповентилацията при настъпване на умора на дихателната мускулатура. Често срещана е метаболитната кетоацидоза в резултат на намаления прием на вода и калории.  
 
Клинична картина  
Заболяването започва постепенно, като остра вирусна инфекция на горните дихателни пътища с хрема с водниста секреция от носа, неспецифична кашлица и в част от случаите - повишена температура. В рамките на един-два дни кашлицата променя характера си и става спастична, пристъпна, понякога водеща до повръщане. Появяват се признаците на затруднено дишане. При някои деца свиркащото дишане се чува от разстояние. При задълбочаване на диспнеята може да има и експираторно пъшкане. При недоносени и новородени алармиращ симптом е появата на апноични паузи. Пациентите са раздразнителни, хранят се трудно до отказ от прием на храна и течности.  
 
При преглед се установява тахипнея с ДЧ (дихателна честота) обикновено над 50–60 дишания/мин., диспнея – югуларен, епигастрален и интеркостален тираж, ноздрено дишане, експираторно пъшкане. Аускултаторно дишането е отслабено, понякога нееднакво в двете гръдни половини, с удължено издишване и дифузни сухи свиркащи, както и в различна степен изразени средни и дребни влажни хрипове. Сърдечната дейност е учестена в зависимост от тежестта на хипоксемията и евентуално повишената температура. Може да има лек конюнктивит и катарален среден отит, както и палпираща се слезка и по-ниско разположен черен дроб поради избутването им от раздутия бял дроб.  
 
От голяма важност за клиничната практика е фактът, че популацията от пациенти, представящи се с клиничен синдром на остър бронхиолит, е нееднородна по отношение механизма на възникване на обструкцията, включваща поне три групи:  
-   Тези, при които бронхиалната обструкция е резултат изцяло на инфекцията. В тези случаи възпалителният инфилтрат е предимно неутрофилен, медииран от IL-8 с инхибиране на апоптозата на неутрофилите и отделяне на техни продукти като човешка неутрофилна еластаза и миелопероксидаза, предизвикващи оток на лигавицата, хиперсекреция и кашлица, без значим бронхоспазъм. Някои автори считат, че наличието на дифузни дребни влажни хрипове е ключов белег за разграничаване на тази група деца. Тази находка се получава при внезапното отваряне на бронхиолите при вдишване и означава, че максималната обструкция е на нивото на дисталните дихателни пътища.  
-   Групата на децата с първи епизод на т.нар. свиркащ бронхит, т.е. деца, при които при по-нататъшно проследяване се установява обикновено лека до умерена бронхиална обструкция при боледуване от вирусни респираторни инфекции. Тази тенденция за свирене на гърдите при вирусна инфекция намалява и изчезва с порастването на детето, обикновено до 5–6-годишна възраст. Няма изчерпателно обяснение за този феномен, но се счита, че от значение е относително по-малкият диаметър на дихателните пътища при тези пациенти. Предполага се, но не е доказано, че възпалението в тези случаи е по-скоро като при първата група.  
-   Деца с генетично предразположение към астма (атопия), при които обструкцията е резултат от възпаление и спазъм на бронхите, практически първи астматичен пристъп, провокиран от вирусна инфекция. При тези деца е налична готовност за разгръщане на Th2 тип имунен отговор със свръхекспресия на IL-4, IL-5 ш IL-13, продукция на IgE, инфилтрация и активация на еозинофили и неутрофили и хипереактивност на бронхите.  
 
Практически няма критерий, според който с достатъчна сигурност едно дете може да бъде причислено към някоя от горните групи. Описаните различия обаче, обуславят различен отговор на прилаганото лечение с добро повлияване от антиастматични медикаменти при последната група и незадоволително при първата. Необходимо е уточнението, че RSV инфекцията може да предизвика възпаление и по трите описани механизма.  
 
Диагноза  
Диагнозата се поставя изцяло клинично, като някои тестове са от полза за уточняване на тежестта на заболяването и доказване или отхвърляне на усложнения. Това са:  
-   ПКК и CRP обикновено не показват отклонения. Задължително се изследват при изразени признаци на интоксикация и висок фебрилитет с оглед възможна бактериална суперинфекция, която се доказва рядко, в по-малко от 2%. Нивото на хемоглобина е от полза за оценка на тъканната хипоксия (при еднаква кислородна сатурация до тъканите достига различно абсолютно количество кислород според концентрацията на Hb – по-малко при понижена концентрация на Hb).  
-   Транскутанната кислородна сатурация е в различна степен понижена, като при стойности под 90 (94% според някои автори) е необходима кислородотерапия.  
-   КАС – възможните промени са описани по-горе.  
-   Рентгенография на бял дроб – установяват се признаците на раздуване на белия дроб с дифузна повишена просветляемост на паренхима, най-изразена към основите, нисък стоеж и изглаждане на диафрагмалните куполи, разширяване на ретростерналното пространство и междуребрията, както и перибронхиални уплътнения, дребнопетнисти сенки, в немалка част от случаите – ателектази. Възможно е рентгеновият образ да е нормален, несъответстващо на тежестта на заболяването.  
-   Вирусологични изследвания от назофарингеален смив – бърз антигенен тест по имунохроматографски метод, имунофлуоресцентен анализ (IFA), ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA), полимеразоверижна реакция (PCR), култивиране на вируса върху кокоши ембриони. Може да се изследват и специфични антитела в серум с ЕLISA.  
 
Диференциална диагноза  
Пневмония, астма, чуждо тяло в дихателните пътища, сърдечна недостатъчност, муковисцидоза.  
 
Лечение  
Показания за хоспитализация
 
Деца с повишен риск за тежко протичане - наличие на вродена сърдечна аномалия, особено с цианоза и пулмонална хипертензия, хронично белодробно заболяване, най-често бронхопулмонална дисплазия, недоносени с гестационна възраст под 34 г.с., доносени под 3-месечна възраст (6-месечна при социални показания), нервномускулни заболявания, имунодефицитни състояния, анамнеза за повтарящи се аспирации. От статуса – дихателна честота над 70/мин., наличие на апнеи, хипоксемия, затруднен и недостатъчен прием на храна и течности.  
 
Поддържащи мерки  
Важно е детето да бъде спокойно, тъй като плачът допълнително увеличава нарушенията на дишането и енергийния разход. В този смисъл присъствието на родителя може да се счита за задължително. Поставянето на пациента с повдигната горна част на тялото (не прегънат напред) облекчава механиката на дишането. Трябва да се осигури температурен комфорт. При обезводняване и неадекватен прием на течности през устата – венозна рехидратация, която да се провежда с внимание предвид възможна неадекватна секреция на ADH при някои пациенти. Приетите за болнично лечение пациенти да се групират според клиничната картина или резултата от вирусологичното изследване (RSV пол. и RSV отр.) с оглед ограничаване на вътреболничното разпространение на инфекцията. При хипоксемия със сатурация под 90–94% се започва кислородотерапия. Това е единствената лечебна процедура, при която различни изследвания единодушно отчитат подобрение на състоянието на пациентите. При тежка неповлияваща се дихателна недостатъчност и покачване на pCO2, се пристъпва към интубация и апаратна вентилация.  
 
Медикаментозно лечение:  
-   Бронходилататори, кортикостероиди – по литературни данни ефектът от приложението им е спорен. Независимо от това се прилагат широко в практиката. Основанията за включване към лечението и очаквано добро повлияване са дадени по-горе. Схемите за приложение са като при астматичен пристъп.  
-   Ribavirin – антивирусен медикамент, нуклеозиден аналог, нарушаващ вирусната протеинова синтеза. Прилага са инхалаторно с добро ниво на безопасност, но несигурен клиничен ефект. Поради това се препоръчва само при пациенти с висок риск, изброени по-горе.  
-   Сърфактант – оправдан при тежко болни кърмачета на апаратна вентилация и наличие на пневмония.  
-   Хелиевокислородна смес – не са натрупани достатъчно данни за ефекта при остър бронхиолит.  
 
Профилактика  
Разработването на ваксини е затруднено от способността на вируса да променя генетичния тип и антигенен субтип ежегодно.  
 
В практиката се използва Palivizumab – хуманизирано моноклонално антитяло от клас IgG срещу F протеина на RSV. Показан за приложение при кърмачета, родени недоносени преди 35 г.с., които са под 6-мес. възраст в началото на епидемичния сезон, деца до двегодишна възраст с бронхопулмонална дисплазия или хемодинамично значима вродена сърдечна малформация. Прилага се интрамускулно ежемесечно за целия епидемичен период.  
 
Като се има предвид механизмът на предаване, профилактиката на вътреболничното разпространение на инфекцията се постига чрез групиране на пациентите, обработка на ръцете на персонала с дезинфектант, носене на маски и ръкавици.  
 
Прогноза  
Преболедуването от остър бронхиолит е свързано с повишена честота на епизоди на бронхиална обструкция в по-късна възраст. В 25–50% от случаите свиренето е провокирано от вирусна дихателна инфекция, като в голяма част от тях симптомите изчезват около началото на училищната възраст. При по-малка част симптомите са чести или постоянни, не винаги свързани с инфекция, продължават и в по-късна възраст, покриващи критериите за диагностициране на хронична персистираща астма.  
 
Причинно-следствената връзка за това не е напълно изяснена. Като по-вероятна се приема тезата, че генетично предразположените деца са с по-висок риск за засягане на долните дихателни пътища с обструкция при боледуване от остри респираторни инфекции. От друга страна е прието, че RSV може да е причина за промяна в съотношението на видовете Th лимфоцити, пренасочвайки възпалителната реакция към алергичен тип.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 2009.  
2.   Marc L. Elerard. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of North America. February 2009. Vol. 56. Number 1.  
3.   Craig Mellis. Respiratory Noises: How Useful are They Clinically? Pediatric Clinics of North America. February 2009. Vol. 56. Number 1.  
4.   Marc Louden. Bronchiolitis. http://emedicine.medscape.com/article/304649-overview.  
5.   John Udeani. Bronchiolitis. http://emedicine.medscape.com/article/304649-overview.