Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Поведение при пневмония, придобита в обществото
Най-новите препоръки на Британското торакално общество

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Явор Иванов



В края на 2009 г. авторитетното британско списание за белодробна медицина Thorax, публикува осъвременен вариант на насоките за лечение на пневмония, придобита в обществото (ППО), изготвени от респектиращ екип британски експерти в областта на респираторната медицина, инфекциите, микробиологията и епидемиологията. Представени са най-новите данни за тази често срещана и с все още висока смъртност болест. Акцентът е върху най-честите причинители, достъпните и с висока диагностична стойност методи, оценката на болния с пневмония в амбулаторни и болнични условия, както и терапевтичното поведение в доболничната и болнична помощ. Колегите, изправени срещу тези болни в нашите практики и болници биха могли да имат конкретна полза от това ръководство, разбира се, отчитайки различните условия (епидемиологични, социални, финансови и юридически), за които те са предназначени. Тези насоки са последните, издадени в Европа.  
 
Насоките са изработени въз основа на богат материал от публикувани данни след издаването на последните насоки (от август 2003 г. до август 2008 г.). Те касаят случаите само на пневмония при възрастни, без да включват остър бронхит, екзацербация на ХОББ или респираторни инфекции при рак или имуносупресирани пациенти[1].  
 
Тези насоки са предназначени за приложение в британската здравна система. Конкретно би трябвало да ползват работещите амбулаторно и в болница лекари, третиращи пациенти с ППО, ОПЛ и преподавателите, обучаващи лекари и студенти.  
 
Използвани са две дефиниции за ППО. Едната е за амбулаторните пациенти и включва поне един системен признак, като втрисане, болки и/или температура над 380С, симптоми на остро настъпила болест на долните дихателни пътища, новооткрита находка при физикалния статус. Прави впечатление препоръката към общопрактикуващите лекари (ОПЛ), диагнозата ППО да се поставя основно върху клинични данни, като не се препоръчва извършването на рентгенография в амбулаторни условия.  
 
Другата дефиниция е за хоспитализираните пациенти с ППО - симптоми и признаци за остра инфекция на долните дихателни пътища с новопоявило се рентгеново засенчване – тук рентгенографията е необходимо условие.  
 
Терминът „атипична пневмония” има вече историческо значение и не се препоръчва използването му. Причината – липсата на ясни и сигурни разграничителни белези, насочващи към вероятния причинител. Все пак се цитират „атипичните патогени” – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci и Coxiella burnetti. Legionella spp. не се приема за „атипичен патоген”, заради това, че включва различни видове, които могат да се придобият както в обществото, така и в болница.  
 
Спрямо варианта на насоките от 2004 г. са настъпили следните значими промени в протичането и поведението при тези инфекции:  
1.
   Зачестили са случаите на респираторни инфекции, причинени от здравни грижи, особено появата в обществото на метицилин резистентни Staphylococcus aureus (MRSA) и Clostridium difficile. Причината е в честото и неподходящо антибиотично лечение, напр. употребата на респираторни хинолони (левофлоксацин и моксифлоксацин) за лечение на ППО.  
2.   Антибактериалната резистентност на Streptococcus pneumoniae, която в последните 5 години, за щастие, е започнала да спада, като честотата на пеницилин-резистентните пневмококи във Великобритания е под 4% (данните за България за 2008 г. са 18%[2]).  
3.   Увеличеният с 34% прием в болница за лечение на ППО. Подобна е тенденцията и за прием в отделенията за интензивно лечение (ОИЛ).  
4.   Възникналата необходимост в болниците, лечението да се води от често сменящи се екипи лекари, особено такива с по–малък клиничен опит.  
5.   Въведеното изискване за започване на антибиотичното лечение до 4-ия час след приемането, е довело до увеличаване на употребата на антибиотици, без да има показания за това (ППО се е оказала непотвърдена диагноза).  
6.   Появилите се нови микробиологични тестове за откриване на причинители на респираторни инфекции, например уринни антигени.  
 
Честота на ППО  
От 5 до 11 случая на 1 000 възрастни. Честотата варира според възрастта, като най–много случаи се отбелязват в млада възраст и в напреднала възраст. В болница се приемат между 22% и 42% от възрастните с ППО. Около 10% от възрастните се лекуват в ОИЛ.  
 
Смъртност при ППО  
Сред амбулаторно лекуваните тя е под 1%, сред лекуваните в болница е между 5.7% и 14%; а сред приетите в ОИЛ, смъртността е над 30%.  
 
Икономически последици от ППО  
Разходите са високи и най – вече се дължат на болничното лечение. Предложени са следните мерки за намаляване на разходите – профилактика на ППО, намаляване на приема в болница и скъсяване на болничния престой.  
 
Етиология и епидемиология на ППО  
Сред най-честите причинители в амбулаторни условия са S. pneumoniae (36% - 33.9% за България[2]) и H. influenzae (10.2% - 7%[2]), вируси (13.1%), смесени инфекции (11%). Сред приетите в болница преобладават S. pneumoniae (39% - 35.4%[2]), Chlamydophyla pneumoniae (13.1%), вируси (12.8%), Mycoplasma pneumoniae (10.8%) и др. Най-често изолирани причинители в ОИЛ са S. pneumoniae (21.6%), Legionella spp. (17.8%), вируси (9.7%), S. aureus (8.7%). Ниска е честотата на ППО, причинена от легионела и стафилококи при амбулаторни и болнични пациенти. При тежко протичаща болест, честотата на легионела и стафилококи е по–висока. В тези случаи са важни епидемиологичните данни за пътуване в чужбина и предхождащите симптоми на грип. От полза за клинициста е познаването на епидемиологията на микоплазмените инфекции с оглед насоченото лечение. Категорично се заявява, че причинителят на ППО не може да се предвиди по клиничните белези. Представени са клинични данни, които вероятно могат да насочат към специфичен патогени, най-вече в случаите на инфекция с пневмококи (вкл. бактериемия), легионела, микоплазма, хламидии, коксиела (Табл. 1).  
 
Рентгенографията като диагностичен метод за ППО  
Не се препоръчва извършването й при съмнение за ППО в амбулаторни условия. Изключение от това правило са: необходимостта от диференциална диагноза, незадоволителен резултат от предхождащо лечение, наличие на риск за белодробен карцином. За пациентите, лекувани в болница рентгенографията на бял дроб е задължителна. Тя трябва да се извърши възможно най–рано, за да се започне антибактериалната терапия до четвъртия час след постъпването. Потвърждава се познатото правило, че рентгеновият образ не може да предскаже кой е причиняващият агент.  
 
Компютърната аксиална томография няма място като диагностичен метод за болни с ППО.  
 
Всмукването на рентгеновите промени настъпва винаги след като е настъпило клиничното подобрение. Това е особено характерно при легионелна инфекция и пневмококова бактериемия. Рентгеновият образ при ППО, причинена от атипични патогени се нормализира по–бързо. Нормално е да очакваме по–бавно всмукване при по–възрастни пациенти.  
 
Авторите на насоките не препоръчват повторна рентгенография преди изписване при положение, че клиничните симптоми сочат подобрение. При персистиране на симптомите или физикалната находка (особено при пушачи и при пациенти над 50 години), рентгенографията трябва да се повтори след 6 седмици. При налични симптоми, физикални признаци и рентгенови промени на шестата седмица може да се наложи извършването на допълнителни изследвания, включително и бронхоскопия.  
 
Необходимост от допълнителни изследвания  
В амбулаторни условия се препоръчва пулсова оксиметрия, особено в центровете за спешна помощ и там, където е възможно подаването на кислород. При приемане в болница са задължителни следните тестове: кислородна сатурация и кръвно-газов анализ, рентгенография на бял дроб, урея и електролити (с оглед оценката на тежестта), С-реактивен протеин, пълна кръвна картина и чернодробни функционални тестове.  
 
Микробиологичното изследване е наложително при болните с умерена и тежка ППО, както и при пациенти с лека ППО, по налични коморбидни фактори като възраст, предходна антибактериална терапия и други. При микробиологичен изолат на специфичен патоген, терапията трябва да бъде насочена спрямо този агент.  
 
За амбулаторните пациенти микробиологичните изследвания не се препоръчват рутинно. Изключение правят случаите на изследване на храчка за Mycobacterium tuberculosis, особено при пациенти с персистираща продуктивна кашлица, нощни изпотявания или други рискови фактори за туберкулоза. За хоспитализираните пациенти се препоръчват хемокултури и културелно изследване на храчка (включително антибиограма) при среднотежка и тежка ППО. При всички пациенти със среднотежка и тежка ППО трябва да се извърши изследване на урина за пневмококов антиген. Само при пациентите с тежка ППО и при такива със специфични рискови фактори се изисква изследването на легионелен антиген в урината. При тези пациенти е уместно и културелно изследване на респираторни секрети за легионела. Диагнозата на микоплазмената пневмония се извършва с PCR-тест на секрет от респираторния тракт или гърлен смив. Диагнозата на хламидофилната инфекция става чрез изследване на материал от дихателните пътища за търсене на хламидофилен антиген (PCR). Серологичната диагноза е с ниско ниво на достоверност (извършва се тестът за фиксация на комплимента). Предпочитан тест за диагноза на респираторните вирусни патогени е PCR. При пациенти с тежка ППО и липса на микробилогичен причинител от направените изследвания се препоръчва изследване с два серума (с разлика 7-10 дни). Ако началото на симптомите е повече от 10 дни преди приема в болница, се препоръчва еднократно серологично изследване.  
 
Оценка на тежестта  
Препоръчва се при всички амбулаторни пациенти да се използва скалата CRB65 (обърканост, дихателна честота, артериално налягане, възраст). За наличие на всеки един от признаците се дава по една точка. При точков сбор 0 рискът от смърт е нисък и обичайно не се налага хоспитализация по клинични причини. При точков сбор 1 или 2 е необходимо (особено при сбор 2) насочване към болничен специалист за консултация. При сбор от 3 и повече, рискът от смърт е висок и е необходима спешна хоспитализация. Важна добавка към препоръките е да се вземат в предвид социалните условия и желанието на пациента. Оценката на хоспитализираните пациенти се извършва по скалата CURB65 (добавена е уреята) като допълнение към клиничната оценка. При точков сбор от 0 или 1 рискът от смърт е нисък и е подходящо лечение в домашни условия. Пациентите с точков сбор 2 са подходящи за краткосрочно болнично лечение. Тези със сбор от 3 и повече имат висок риск за смърт, приемат се като пациенти с тежка пневмония и трябва да се консултират от по–опитен специалист. При точков сбор 4 и 5 е необходима преценка за лечение в ОИЛ. Препоръчва се за пациентите с висок риск от смърт (оценени така при постъпване), да се извършва преоценка на тежестта на всеки 12 часа до поява на признаци на подобрение.  
 
Общо лечение в амбулаторни условия  
Препоръчва се пациентите да приемат обилно течности и да не пушат. За лечение на болката да се прилагат аналгетици като парацетамол. Повторната оценка на пациента в амбулаторни условия е уместна след 48 часа. При липса на подобрение се препоръчва прием в болница.  
 
Общо лечение в болница  
За пациентите, приети в болница, общите мерки включват контрол на кислородната сатурация и кислородолечение за поддържане на кислородна сатурация (пулсов оксиметър) 94-98% и парциално налягане на кислорода в артериална кръв ≥8 kPa. Препоръчват се интравенозни вливания при дехидратация, профилактика на венозния тромбоемболизъм с нискомолекулярни хепарини при обездвижени пациенти, ранно раздвижване (още в първите 24 часа), подпомагане на експекторацията. В случаите на тежка пневмония се препоръчва проследяване на температурата, дихателната честота, пулса, артериалното налягане, менталния статус, кислородната сатурация и концентрацията на вдишания кислород поне два пъти дневно. Необходим е контрол на С-реактивния протеин, както и повторна рентгенография, след тридневно лечение при липса на подобрение.  
 
Оценката на пациента на 24-ия час преди планираното изписване не трябва да показва повече от един от следните показатели: температура над 37.80С, сърдечна честота над 100/мин., дихателна честота над 24/мин., систолно артериално налягане под 90 mmHg, кислородна сатурация под 90%, невъзможност за хранене през устата и увреден ментален статус.  
 
За пациентите, приети в ОИЛ не се препоръчва рутинно извършване на неинвазивна вентилация или вентилация с продължително позитивно налягане (CPAP) за овладяване на развила се дихателна недостатъчност. Тези методи могат да се приложат само на места, където е възможен бърз преход към инвазивна вентилация. Не се препоръчват за рутинна употреба при пациенти с тежка ППО стероиди или фактор, стимулиращ гранулоцитната колония.  
 
Контрол след изписване  
Препоръчва се да се извърши шест седмици след изписване. Контролният преглед се прави от ОПЛ или от лекар в болницата, в която е лекуван пациента.  
 
Антибактериална терапия  
За емпирична терапия в амбулаторни условия препоръчваният антибиотик е амоксицилин 3 пъти дневно по 500 mg. Като алтернатива за пациентите, алергични към пеницилини се посочват доксициклин или кларитромицин. Препоръчва се на ОПЛ при застрашаващи живота пневмонии, непосредствено преди настаняването в болница да се приложат или пеницилин G 1.2 g венозно или амоксицилин 1 g пер ос (Табл. 2 и Табл. 3).  
 
За хоспитализираните пациенти се препоръчва прилагането на антибиотик веднага след потвърждаване на диагнозата ППО, като за повечето пациенти първият прием на антибиотик трябва да става до 4-ия час от настаняването в болница. За хоспитализираните пациенти с лека пневмония (обичайно приети заради коморбидни състояния или социални причини) се препоръчва орална терапия с амоксицилин. При противопоказания изборът за парентерално лечение включва амоксицилин или бензилпеницилин или кларитромицин венозно. При повечето хоспитализирани пациенти със среднотежка ППО е възможно лечение с орални антибиотици – амоксицилин и макролид (препоръчва се комбинирането на двата антибиотика). При контраиндикации за орална терапия е възможен избор между венозен амоксицилин или бензилпеницилин, в комбинация с кларитромицин. При непоносимост към пеницилини или към макролиди е възможно включването на орален доксициклин (първи избор). Алтернатива на доксициклина са оралните форми на левофлоксацин и моксифлоксацин.  
 
При хоспитализирани болни с тежка пневмония емпиричното антибиотично лечение включва комбинация от ко-амоксиклав и макролид (предпочитан е кларитромицинът). При болни, алергични към пеницилин, може да се използва цефалоспорин от следните генерации – втора (цефуроксим) или трета (цефотаксим или цефтриаксон), заедно с кларитромицин.  
 
Преминаването на перорална терапия в болнични условия е възможно при клинично подобрение и нормализиране на температурата за 24 часа, при липса на противопоказания за орално лечение (Табл. 3 и Табл. 4). При преминаването от парентерални цефалоспорини към орални медикаменти се препоръчва ко-амоксиклав 625 mg 3 пъти дневно. В случаите, когато болните са лекувани с венозната комбинация бензилпеницилин плюс левофлоксацин, се препоръчва преминаването към орален левофлоксацин с или без орален амоксицилин.  
 
Продължителност на антибиотичната терапия  
За амбулаторни и за повечето хоспитализирани болни с лека към среднотежка и неусложнена пневмония се препоръчва 7-дневно антибактериално лечение; в случаите на тежка пневмония се предлага 7-10-дневно лечение (по клинична преценка може да се удължи от 14 до 21 дни).  
 
Промяна на емпиричната антибактериална терапия  
В случаите на амбулаторно или болнично лечение на лека ППО макролид може да замести или да се добави към монотерапията с амоксицилин. При среднотежка пневмония, когато болните са на комбинирано лечение, е възможно да се добави доксициклин или респираторен хинолон. При липса на отговор от лечението с комбинацията бета лактам плюс макролид за болните с тежка ППО е възможно добавянето на респираторен хинолон.  
 
Препоръчва се възможно най–ранна деескалация на терапията с преминаване от венозно към орално антибиотично лечение (Табл. 4). Освен това се предлага бързо стесняване на спектъра на антибактериалната терапия, когато бъде изолиран специфичен патоген.  
 
Антибиотична терапия, насочена към специфични патогени  
 
Легионелна пневмония.
При болни с лека и средно тежка ППО се препоръчва орален респираторен хинолон. При непоносимост е уместно използването на макролид. При тежка легионелна пневмония се препоръчва респираторен хинолон, като е възможно комбинирането му с макролид или рифампицин. Продължителност на терапията, в зависимост от тежестта, от 7 до 21 дни.  
 
Некротизираща пневмония причинена от щам на S. aureus, продуциращ Panton-Valentine левкоцидин (PVL). Става дума за тежка некротизираща пневмония, налагаща лечение с комбинацията от венозен линезолид 600 mg 2 пъти дневно, клиндамицин 1.2 g 4 пъти дневно и рифампицин 600 mg 2 пъти дневно.  
 
Клиничен неуспех  
Необходимо е извършването на повторна рентгенография на бял дроб, изследване на С-реактивен протеин, левкоцити и извършване на микробиологични изследвания. Болният трябва да бъде насочен към пулмолог.  
 
Усложнения при ППО – плеврален излив и емпием на плеврата, белодробен абсцес, метастатични инфекции (менингит, перикардит, ендокардит).  
 
Профилактика  
Пневмококовата 23-валентна полизахаридна ваксина се препоръчва при всички пациенти над 65 години, хоспитализирани с ППО и неваксинирани до този момент с такава. Препоръчва се и ежегодната противогрипна ваксина.  
 
Искам най-сърдечно да благодаря на Ани Андреева за ценната помощ при изготвянето на ръкописа.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. W S Lim, S V Baudouin, R C George, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III).  
2. Българска асоциация на микробиолозите - http://www.bam-bg.net/.
 
 
 
 
Табл.1. Някои клинични признаци, по-често наблюдавани при специфични патогени  

Streptococcus pneumoniae: при хора в напреднала възраст, придружаващи заболявания, остро начало, висока температура и плеврална болка

S pneumоniae бактериемия: женски пол, злоупотреба с алкохол,
захарен диабет, ХОББ, суха кашлица

Legionella pneumophila: млади болни, пушачи, липса на придружаващи болести, диария, неврологични симптоми, тежка инфекция и данни за мултисистемно ангажиране (т.е. нарушена чернодробна функция; повишени стойности на серумната креатин киназа)

Mycoplasma pneumoniae: млади болни, предшестващо антибактериално лечение, по-рядко мултисистемно увреждане

Chlamydophila pneumoniae: симптомите са с голяма давност преди хоспитализацията, главоболие

Coxiella burnetii: мъже, суха кашлица, висока температура

 
 
Табл. 2. Схеми за първоначално емпирично лечение на ППО при възрастни  

Тежест на пневмонията (клинична оценка + скалата CURB65)

Място на лечение

Предпочитано лечение

Алтернативно лечение

Лека
(CURB65 = 0-1 или
CRB65 = 0, <3% смъртност)

Лечение в дома

Amoxicillin 500 mg три пъти дн. табл. пер ос

Doxycycline 200 mg начална доза, след което х 100 mg пер ос или Clarithromycin 500 mg два пъти дн. пер ос

Лека
(CURB65 = 0-1, < 3% смъртност) прием в болница заради:социален статус; нестабилност на придружаващите заболявания

Лечение в болница

Amoxicillin 500 mg три пъти дн. табл. пер ос.
Ако оралното приложение не е възможно: Amoxicillin 500 mg и.в. три пъти дн.

Doxycycline 200 mg начална доза, след което 100 mg един път дн. пер ос или Clarithromycin 500 mg два пъти дн. пер ос

Средно тежка
(CURB65 = 2,
9% смъртност)

Лечение в болница

Amoxicillin 500 mg–1.0 g три пъти дн. табл. пер ос плюс Clarithromycin 500 mg два пъти дн. пер ос. Ако оралното приложение не е възможно: Amoxicillin 500 mg и.в. три пъти дн. или Benzylpenicillin 1.2 g и.в. четири пъти дн. плюс Clarithromycin 500 mg два пъти дн. и.в.

Doxycycline 200 mg начална доза, след което 100 mg пер ос или
Levofloxacin 500 mg един път дн. пер ос или
Moxifloxacin* 400 mg един път дн. пер ос

Тежка пневмония
(CURB65 = 3 - 5,
15% до 40% смъртност)

Лечение в болница
(преценка за ОИЛ)

Co-Amoxiclav 1.2 g три пъти дн. и.в. плюс Clarithromycin 500 mg два пъти дн. и.в. (Ако има голямо съмнение за леги­о­нела се препоръчва доба­вянето на Levofloxacin#)

Benzylpenicillin 1.2 g и.в. четири пъти дн. плюс или Levofloxacin 500 mg два пъти дн. или Ciprofloxacin 400 mg два пъти дн. и.в.
или
Cefuroxime 1.5 g три пъти дн. и.в.,
или
Cefotaximе 1.0 g три пъти дн. и.в.,
или
Ceftriaxonе 2.0 g един път дн. и.в. плюс Clarithromycin 500 mg два пъти дн. и.в.
(Ако има голямо съмнение за легионела обсъдете добавянето на Levofloxacin#)

 
 
*Според препоръките на Европейската Медицинска Агенция (EMEA) от октомври 2008 г. заради съобщенията за повишен риск от странични чернодробни реакции след прием на moxifloxacin пер ос, последният “трябва да се използва, само когато се приеме за неподходящо да се прилагат антибактериални препарати, които обичайно се препоръчват за първоначално лечение на тази инфекция“  
# Внимание – риск от удължаване на QT при комбиниране на макролид с хинолон  
 
 
 
Табл. 3. Индикации за парентерално и орално антибактериално лечение на възрастни болни с пневмония придобита в обществото  

Парентерално лечение

Тежка пневмония
Нарушения в съзнанието
Загуба на гълтателен рефлекс
Функционални или анатомични причини за малабсорбция

Орално лечение

Амбулаторно лечение
Лечение в болница, когато пневмонията не е тежка,
без други контраиндикации

 
 
Табл. 4. Критерии за оценка на отговора на началната емпирична антибактериална терапия и препоръки за орална заместителна такава  

Липса на фебрилитет за повече от 24 часа

Пулс <100/мин.

Липса на тахипнея

Клинични данни за добра хидратация и възможност за прием на
течности перорално

Липса на хипотония

Липса на хипоксия

Нормализиране на броя на левкоцитите

Липса на бактериемия

Липса на микробиологични данни за инфекция от легионела,
стафилококи или Грам (-) ентеробактерии

Нормална гастроинтестинална абсорбция