Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Своевременна диагностика на белодробната туберкулоза

виж като PDF
Текст A
Д-р Бойко Милев



През последните години е налице устойчива тенденция на запазване нивото на заболеваемостта на туберкулозата в България. За 2007 година са регистрирани нови 2 839 болни, което прави заболеваемост 37.1 на 100 000 – един висок и тревожен показател, като се има предвид средната заболеваемост за Европейския съюз – 17 на 100 000.  
 
Белодробната локализация е най-честата локализация на заболяването. Успешното лечение е свързано със своевременното и точно диагностициране на заболяването. Това налага всеки лекар, вкл. общопрактикуващият, да познава основните диагностични методи, прилагани за откриване на туберкулозата. Своевременното диагностициране и лечение има съществено значение и за ограничаването на мултирезистентните форми (MDR) на заболяването.  
 
Ще се спрем накратко на „класическите” диагностични подходи. Както и при всички заболявания, добре снетата анамнеза е изключително важна за насочване към диагнозата. Задължително трябва да се обърне внимание на предшестващ контакт с туберкулозно болни, особено в семейството, сред приятели, колеги и др. Важно е да се получи информация за прекарано в миналото белодробно заболяване – дали не се касае за рецидив на специфичен процес? Анамнезата обикновено ни посочва един бавен, но прогресиращ ход на заболяването – адинамия, лесна умора, спадане на тегло, нощно изпотяване със субфебрилитет, кашлица, експекторация и др. Заболяванията, водещи до снижен имунитет, като диабет, СПИН, алкохолизъм и др. винаги трябва да се имат предвид. При наличие на тези данни, задължително следва да се извърши комплекс от диагностични методи с цел търсене на туберкулоза. Обективното изследване и стандартните кръвни показатели първи насочват към белодробно възпаление, но не могат да поставят етиологична диагноза. Рентгеновите методи са “класически” за откриването на белодробната туберкулоза. Тук няма да се спираме на изключително разнообразната рентгенова находка при заболяването. Необходимо е да се спомене навлизането на компютърно-аксиалната томография в диагностичния процес.  
 
Туберкулиновият кожен тест (проба на Mantoux) с 5 ТЕ PPD е добре известен. След отчитането на 72-ри час за хиперергични стойности се приемат над 15 mm (16 при възрастни) напречен размер на папулата или наличието на були, силен еритем, лимфангит и др. Трябва да се има предвид, че при имунокомпрометирани болни тестът може да е отрицателен, т.е. не отхвърля диагнозата. В някои случаи може да има и фалшиво положителни реакции.  
 
Изследване на храчка (пунктат, лаваж и др.) за туберкулозни бактерии. Откриването на бактериите, когато е възможно е основният и най-важен диагностичен метод. Извършва се директна микроскопия след оцветяване за киселинно-устойчиви бактерии по Ziehl-Nelsen. Недостатък на метода е необходимостта от значителен брой бактерии в изследвания материал, както и в откриването на киселинно-устойчиви нетуберкулозни бактерии. Посявката в среда на Loevenstein-Jensen е “златен стандарт” за диагностиката. Недостатък на метода е бавното развитие на колониите и не винаги точното типизиране. Разработени са и по-нови методи за ускорен растеж и типизиране, като BACTEC 460, среда на Middlebrook, Калфин и др.  
 
Напредъкът на имунологията позволи въвеждането на нови, значително по-чувствителни методи в сравнение с туберкулиновия кожен тест. Идеята е да се стимулират Т-клетките в периферната кръв със специфични антигени за туберкулозния микобактерий (ESAT-6 и CFP-10). Ако те са имали предшестващ контакт с туберкулозния микобактерий, секретират интерферон гама (IFN-g). Същият се измерва количествено чрез ELISA метод (QuantiFERON-TB Gold) или чрез ELISPOT метод (TSPOT-TB). Изключителен плюс на тези методи е високата специфичност – не се позитивират от ваксиналния щам BCG – Mycobacterium bovis, както и от нетуберкулозни микобактерии.  
 
Извършват се бързо – за около едно денонощие, липсва субективизъм при отчитането. Използването при ранни форми на белодробна туберкулоза с липса на микробиологично и рентгенологично потвърждение ги прави изключително удобни в практиката. Въпреки високата специфичност и чувствителност на имунологичните тестове е необходимо да се натрупа по-голям практически опит с голям брой пациенти с оглед оценката на диагностичната им ефективност.  
 
Изследването на ензима аденозин-деаминаза (ADA) се използва най-вече при плеврални изливи, където микробиологичното изследване най-често е негативно. За положителна стойност се приема плеврална ADA над 20 IU/l в съвкупност с лимфоцитарен излив.  
 
Своевременното насочване на съмнителните болни за белодробна туберкулоза към специализираните диспансери и болници осигурява ранното им диагностициране и бързо започване на съответната терапия.