Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Съвременни проблеми на коклюша

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Коклюшът е остро, висококонтагиозно заболяване, причинявано от Bordetella pertussis, патогенна само за човека. Има ниска ферментативна активност. Не расте на обичайни хранителни среди - класическата хранителна среда е тази на Bordet–Gengou, която съдържа картофено-глицеринов агар и кръв. Заболяването е известно от дълбока древност, но първите епидемии са описани през XVI-ти век. През първата половина на ХХ-ти век то е било едно от най-разпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ. След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички Европейски страни (в България през 1957 г.) се наблюдава рязко намаляване на броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи. През 1976 г. в САЩ са регистрирани само 1 010 случая, без нито един смъртен изход. Регистриране на някои нежелани постваксинални реакции при приложението на противококлюшната ваксина (предимно локални и в малък процент системни), в някои страни създаде настроения срещу ваксината. В края на 70-те години приложението й е отменено в Англия, Швеция и Япония, а в началото на 90-те години - в Русия.  
 
Причинителят е изолиран за първи път през 1906 г. от Bordet и Gengou. Заболяването е разпространено в целия свят. Развива се в три стадия: катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков, а основен фактор на предаване – въздухът. Причинителите се отделят с капчици (капчици на Флюге) и пръски секрет или серозна течност от ларинкса, трахеята и бронхите по време на говор, дишане, смях, кашляне и попадат във въздуха. Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител. В основата на имунния отговор при инфекция с Bоrdetella pertussis е хуморалният имунитет. Титърът на антителата намалява в годините. Имунитетът след преболедуване е продължителен, обикновено доживотен. Той е типово специфичен и не протектира срещу други представители на Bоrdetella. По препоръка на СЗО клиничната диагноза коклюш може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми:  
•   Пароксизмален характер на кашлицата.  
•   Инспираторен ”реприз”.  
•   Повръщане непосредствено след кашличния пристъп.  
•   Липса на друга установена причина за кашлица.  
 
Клинично диагностицираните случаи подлежат на лабораторно потвърждение и епидемиологично проучване. Според Наредба на МЗ №21 от 18.07.2005 г. при регистрацията, съобщаването и отчета на заразните болести, случаите се класифицират в следните категории:  
1.   Възможен случай на заразна болест - случай с типична клинична картина.  
2.   Вероятен случай на заразна болест - случай с типична клинична картина и наличие на епидемична връзка.  
3.   Потвърден случай на заразна болест - случай с типична клинична картина, който е лабораторно потвърден.  
 
Лабораторните критерии за диагноза са  
- Доказване на специфичен за пертусис антитяло-отговор при липса на скорошна ваксинация.  
- Доказване на нуклеинова киселина.  
- Изолиране на Bordetella pertussis.  
 
Лабораторната диагностика на коклюша включва  
•   Левкоцитоза (50 000 кл/mm3) за сметка на Ly - L-selectin.  
•   Субфебрилитет със слаба промяна в СУЕ.  
•   Rö - “shaggy heart”, дължащо се на билатерални перихилерни инфилтрати, оток и ателектази.  
•   Микробиологично изследване на назофарингеален (НФ) тампон (2-4 седмица).  
•   ДИФ от НФ е с вариабилна чувствителност и ниска специфичност.  
•   Количествен серологичен тест за антитела срещу коклюшния токсин (IgG, IgM, IgA).  
•   ДНК за PCR от НФ секрет – най- чувствителния и бърз тест.  
Лабораторната диагностика на B. pertussis е важен елемент за своевременното и правилно лечение. Посявката на хранителни среди и изолация на Bоrdetella pertussis е най-старият, най-бавният и най-точен метод. Първоначално материалът за посявка е вземан при директно накашляне на петри със среда на Bordet–Gengou. Резултатите се получават на 7-12-ти ден. Имунофлуоресцентен тест е въведен през 1960 г. Polymerase Chain Reaction (PCR) не се влияе от проведените имунизации, диагностицира само налична инфекция или носителство в организма, подходящ е и за диагностика на асимптоматични пациенти, клинично неизявени носители и пациенти с хронифицирала форма на болестта. За доказването на причинителя в назофарингеален секрет са необходими само няколко бактерии.  
 
Серологични методи: имуно-ферментният анализ (ELISA) е метод, чрез който се установяват антитела от клас IgG или IgA. За положителен резултат се приема ≥2 нарастване на антителата от клас IgG или IgA в серуми, взети през 21-ви ден или ниво на антитела от клас IgG ≥3 над приетите за норма за съответната възраст при еднократно изследване на серум.  
Коклюшът при деца остава неразпознат в 30-69% от случаите. Често братята и сестрите са източник на заразата, даже и при ваксинирани деца, при отсъствие на последващи ваксинации. Дядовците и бабите са източници на зараза в около 8% от случаите, а останалите обитатели на домакинството - в 22% от случаите. Подрастващите се заразяват основно от приятели и съученици. Проучванията показват, че много често (в 30-60% от случаите) източникът на зараза остава неустановен. Медицинският персонал може да внесе коклюшна инфекция в болничното заведение.  
 
Табл. 1. Усложнения от коклюш при кърмачета в САЩ, 1997-2000  

Възраст

Брой с коклюш

Хоспитализация

Пневмония

Гърчове

Eнцефалопатия

<6
месеца

7.203

4.543

847

103

15

6-11
месеца

1.073

301

92

7

1

 
 
През последните 20 години започва ново увеличение на заболеваемостта от коклюш в САЩ - увеличава се броят на заболелите подрастващи и възрастни, регистрират се повторни заболявания, някои тежко протичащи, по-често при кърмачета с непълен имунизационен статус, появяват се епидемични взривове (Табл. 1). На фона на благоприятните промени, които се характеризират с рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, появата на два епидемиологични феномена - подем в разпространението и „остаряването” на инфекцията, налага преосмисляне на прилаганите до сега имунизационни схеми. В резултат на „остаряването” на заболяването, юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията.  
 
Делът на възприемчивите към коклюш деца в страни с нисък имунизационнен обхват (<70%) се оценява на: 30% към 1-годишна възраст, 80% към 5-годишна възраст и 100% към 15-годишна възраст, а за страните с добър имунизационнен обхват (≥70%) - на 10% към 1-годишна възраст, на 60% към 5-годишна възраст, 100% към 15 годишна възраст. Ефикасността на ваксините е 80% за профилактика на инфекцията и 95% за предотвратяване на смъртни случаи. Наблюдаваното в страните с продължителна и успешна масова имунизация „остаряване” на инфекцията налага въвеждане на периодични реимунизации за поддържане на ваксиналната защита на всеки отделен индивид и на постигнатия профилактичен ефект от имунизацията на населението (Табл. 2).  
 
 
Табл. 2.  
 
 
Всяка година СЗО регистрира 40 милиона случая от коклюш и около 400 000 фатални изхода. Коклюшът е огромен здравен проблем за развиващите се страни – там е основна причина за заболяване и леталитет в детската възраст. В Европа също се наблюдава подем на заболеваемостта от коклюш. Същата тенденция се регистрира и у нас след 2003 г.  
 
Глобалната инициатива за коклюш е експертен научен форум, включващ 35 експерта от различни области от 16 страни, основан за решаване на продължаващите проблеми, свързани със заболеваемостта от коклюш в световен мащаб. Консенсусно е становището, че коклюшът е глобален здравен проблем с ендемичност дори в страни с висок ваксинален обхват и по-малко съобщавани и диагностицирани случаи от реално съществуващите. Отбелязва се отслабване с възрастта на имунитета както след ваксинация, така и след прекарана инфекция. Заболяването е най-тежко при кърмачетата, но е налице нарастваща заболеваемост при юноши и възрастни. Необходим подход за профилактика на коклюш при юноши и възрастни, които са източник на зараза за неваксинираните кърмачета.  
 
 
Опасенията от страничните реакции при прилагане на пълноклетъчни ваксини доведоха до разработка на по-усъвършенстваните ацелуларни коклюшни ваксини. Те съдържат пречистени, инактивирани компоненти на клетките на B. pertussis – комбинации от пертусисен анатоксин (РТ ), филаментозен хемаглутинин (FHA), пертактин (69-kD белтък) и фимбрии в различни съотношения. Всички са комбинирани с дифтериен и тетаничен анатоксин (ДТаК), а някои и с други антигени. Лицензирани са за пълна употреба от 1996 г. Прилагат се по същата схема като ДТК в 4 дози. При сравнение с пълноклетъчните, ацелуларните ваксини показват по-висока имуногенност – осигуряват защита за около 5-10 години в 80-85% от случаите, при значително по-ниска честота и интензивност на страничните реакции.  
 
В новия имунизационен календар на България безклетъчната коклюшна ваксина е включена в комбинирана петкомпонентна ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш с ацелуларна компонента, инактивирана полиомиелитна ваксина, конюгирана ваксина срещу хемофилус инфлуенце тип В. Имунизацията се извършва на втория, третия и четвъртия месец след раждането. Четвъртият прием е на 16-месечна възраст (но не по-рано от 1 година след третия прием), а петият – на 6 години, с четирикомпонентна ваксина.  
 
Основа за новите препоръки за селективна имунизация срещу коклюш е подобрението на надзора на коклюш при кърмачета и възрастни лица, както и индиректната полза от ваксинацията на лицата в близък контакт с тях. Контролът на разпространението на B. pertussis e решаващ и ще изиска редовни допълнителни инжекции за цялото население. Като първа стъпка са предложени практически препоръки за реваксинация на младежи и възрастни в Европа.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Андонова Л. Коклюшът - старо заболяване с нови проблеми, 22-24.05.2005 гр. Несебър Шеста национална среща - конференция на ОПЛ и педиатри с международно участие.  
2.   Андонова Л. Пертусис, парапертусис и пертусисоподобен синдром - Сп. Практическа педиатрия бр. 2, 2005, стр.6-8.  
3.   Велинов Цв., Левтерова В., Бранкова Н., Панайотов Ст., Кантарджиев Т. Разпространението на коклюша в България и молекулярно–генетичната му диагностика - ХІ Национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, 22-24 май 2010 г., Слънчев бряг.  
4.   Гачева Н., М. Кожухарова, Н. Владимирова и др. Остри инфекциозни болести в България през 2000 г. Инф. журнал НЦЗПБ  
5.   Гачева Н. - Коклюш не е само детска инфекция - необходими са периодични реимунизации – Мединфо. бр. 10, 2008 г., стр. 13-16.  
6.   Кожухарова Мира - Коклюш в България –епидемиологичен надзор, актуалност на проблема - ХІ Национална конференция за опл и педиатри с международно участие, 22-24 май 2010 г., Слънчев бряг.  
7.   Alexander BM, Travis S, Booms C, et all. Pertussis outbreak on a neonatal unit: identification of a healthcare worker as the likely source. J Hosp Infec 2008; 69(2): 131-4.  
8.   Barlow, W.E., R. L. Davis, J. W. Glasser, Ph. H. Rhodes et al. The Risk of seizures after receipt of whole- cell pertussis or MMR vaccine.- New Engl. J. Med 345, 2001, 656-661.  
9.   CDC. Pertussis – United States, 2001-2003. MMWR, 2005, 54(50); 1283-1286.  
10.   CDC. Pertussis outbreak among adults at an oil refinery-Illinois, August-October 2002. MMWR 2003; 52:1-4.  
11.   Consensus on pertussis booster vaccination in Europe (C.O.P.E)- F. Zepp1, E. Bernatowska2, N. Guiso3, U. Heininger4, J. Mertsola5, J. Roord6, A. Tozzi.  
12.   Dennis A. Conrad, Hal B. Jenson. Using acellular pertussis vaccines for childhood immunization. Potential benefits far outweigh potential risks. - voL 105 (NO 7) june 1999 (Postgraduate medicine).  
13.   de Greef SC, Mooi FR, Scheliekens JF,de Melker HE. Impact of acellular рertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in The Netherlands. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(3.): 218-23.  
14.   Janet R.- Acellular pertussis vaccine safety in children, adolescents and adults, Drugs 2005, 65(10) , 1367-1389.  
15.   Long – term safety and efficacy evolutions of acellular vaccinea. Inpharma Wkly, 1999, Suppl. 1, 21-22. Strebel P, Nordin J, Edwards K, et al. Population-based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota, 1995-1996. J Infect Dis 2001;183:1353-9.  
16.   Pertussis Vaccination: Use of acellular Pertussis vaccines among infants and Young Children. Recommendations of the ACIP - Mmwr 46(RR-7); 1-25, 1997.  
17.   The Lancet Infectious Diseases 2003; 3:413-418.