Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Тежко протичане на морбили у лица над 18 години.
Случай на фатално завършило заболяване при пациент на 45 години

виж като PDF
Текст A
М. Ненова1 , М. Пенева2, М. Господинова1



Морбили е висококонтагиозна детска инфекциозна болест. В хода на епидемията през 2009-2010 г. се наблюдаваха заболявания и при подрастващите, и при възрастните.  
 
 
Цел  
Да се проучи тежестта на протичане на морбили при лица над 18 години.  
 
Материал и методи  
Проучено е протичането на морбили при 30 болни от 18 до 45 години, лекувани в Първа инфекциозна клиника и Интензивно респираторно отделение, Клиника по пневмология и фтизиатрия, МБАЛ ”Св. Марина” ЕАД, гр. Варна. Диагнозата е поставяна по клинични, епидемиологични и серологични данни. Представен е завършил летално случай на болен на 45 години с морбили, двустранна пневмония и токсиинфекциозен шок.  
 
Резултати  
Тежко е протекло заболяването при 2/3 от наблюдаваните болни. С белодробни усложнения са 18; с кератоконюнктивит - 4; 8 – с други усложнения. В динамика е описан ходът на болестта при завършилия фатално случай на мъж, контактен на дъщеря си и развил тежка клинична форма на болестта с пролонгиран катарален стадий, пневмония, изявени левко- и тромбоцитопения и шок.  
 
Заключение  
При имунокомпетентни индивиди над 18 години морбили протича като тежка клинична форма, с усложнения и представлява риск за живота на пациентите.  
 
Ключови думи: МV (морбилозен вирус), имунитет, летален случай.  
 
Морбили е особено контагиозна болест, която протича остро и строго циклично с температура, респираторен катар и макулопапулозен екзантем. Поради активната имунизационна политика на СЗО и разработените национални програми, настъпиха редица промени в епидемиологичните и статистически показатели, свързани с тази инфекция. В резултат на ниско ваксинално покритие обаче, през последните няколко години, брусницата се разпространи епидемично в цяла Европа[1,2]. В България за периода 01.01–01.06.2010 г. са преболедували 20 176 лица, от които 1 276 във Варненски регион[3]. Въпреки представата за морбили като детска болест, през този епидемичен взрив боледуваха и лица над 18 години.  
 
Цел на работата е да се проучи тежестта на протичане на морбили при лица над 18 години. За изпълнение на целта бяха поставени следните задачи:  
1.   Проучване на клиничния ход на заболяванията при хоспитализирани болни над 18 години.  
2.   Представяне на летално завършил случай на болен на 45 години.  
 
Материал и методи: Проучени са броят на заболелите от морбили над 18 години, лекувани в Първа инфекциозна клиника (ПИК), МБАЛ ”Св. Марина” ЕАД, гр. Варна и протичането на болестта при 30 от тях. Тежестта й е преценена по характера на обрива, органните поражения, усложненията и е илюстрирана с описание на фатално завършило заболяване при един пациент, лекуван в Интензивно респираторно отделение (ИРО), Клиника по пневмология и фтизиатрия. Диагнозата е поставяна по клинични, епидемиологични и серологични данни. Използвани са документен, клинико-лабораторни и инструментални методи.  
 
Резултати: През 2009-2010 г. в ПИК са хоспитализирани 195 болни от 18 до 45 години с морбили, средна възраст 29.70+/-8.20. От проучените 30, 12 са мъже и 18 - жени. Тежко е протекло заболяването при 2/3 от наблюдаваните. С белодробни прояви (пневмонии при 10, бронхоспазъм при 4, други - 4) са 18 (60%); с кератоконюнктивит - 4; с други усложнения са 8 - отит, обострен синуит (някои болни имат повече от едно усложнение). При 20 (66.66%) е налице хепатална лезия (АЛАТ до 230 МЕ). При 8 (26.66%) преди хоспитализацията обривът е преценяван като алергичен, след антибиотично лечение по повод респираторен катар. Контакт в семейството с болен от морбили имат всички жени. За проведена ваксинопрофилактика в детска възраст съобщават 7 от болните. Летално завърши заболяването при 1 болен, чиято история на заболяването е представена по-долу.  
 
М.Я.К., ИЗ №:6805, 45 г. Постъпил на 25.02.2010 г., починал на 02.03.2010 г. в 14.45 ч.  
Анамнеза: Заболява седмица преди хоспитализацията с фебрилитет, гърлобол, кашлица, неповлияли се от лечение с аксеф и гентамицин. По повод левко-, тромбоцитопения и лекостепенна хепатоспленомегалия е приет на лечение в Хематологична клиника на 25.02.2010 г. Там се появява обрив, преценен в началото като алергичен. Поради задълбочаване на респираторните прояви се превежда за лечение в ИРО. Известен като болен с хипертонична болест в стойности до 160–180/90, лекуван с дароб. Контактен на болен от морбили (дъщеря му е изписана с посочената диагноза от Инфекциозна клиника на 14.02.2010 г.)  
 
Обективно състояние: При постъпване в ИРО тежко увредено общо състояние, фебрилен – 38.50С, контактен, неспокоен. В ортопное. Плеторичен фациес, иницирани конюнктиви. Орална цианоза. Морбилиформен обрив по тялото. Гърло – хиперемирани небни дъги. Петна на Филатов – Коплик по букалната лигавица. Тахипнея – 44–48/мин. Симетричен гръден кош, сонорен перкуторен тон, везикуларно дишане с леко удължено издишване, сухи свиркащи хрипове – дифузно и дребни влажни хрипове – субскапуларно, двустранно. Тахикардия – 150/мин, ритмична сърдечна дейност, АН – 146/96. Черен дроб на 6–7 сm. Слезка – на 2 сm под ребрена дъга. Крайници – без отоци.  
 
Параклинични изследвания: СУЕ – 70, Нв – 150, 140, Нт – 0.41, 0.41, левкоцити – 3.4, 12.8, ДКК – неутрофилия – 80%, лимфоцити - 11.2%, Мо – 9.1%, не се установяват данни за хематологично заболяване. Тромбоцити – 279. Кр. захар - 6.3, 12.3 (след вливане на глюкозен разтвор), КЗП – 10.4 – 8.4 – 8.7, без кетонурия, урея – 3.5, 7.2, креатинин – 74, 86, йонограма – лекостепенна хипокалиемия до 3.8, АСАТ – 40.3 от 25.02. 194.1 от 01.03. АЛАТ – 43.1, 391.8, ЛДХ – 595, ГГТП – 485, 1143, АФ – 98, 2349, билирубин – 18, 93, директен – 60, серумно желязо – 2.3, С-реактивен протеин – 244.8. Урина – протеинурия, гранулоцитни цилиндри и единични еритроцити в седимента.  
 
Диагностични и терапевтични процедури: Хемокултури - без изолат. Микробиологично изследване на тубусен секрет – резидентна микрофлора. Рентгенограма на гръдна клетка (28.02.2010 г.): КТИ около 50%. Нормален белодробен кръвоток. Двустранно в базалните белодробни участъци – интерстициални промени от предимно микронодулерен тип. В ДД – фиброза; интерстициални възпалителни промени. Не се установяват инфилтрати и огнищни засенчвания във видимите белодробни полета. Рентгенограма (02.03.2010 г.) – конфлуиращи дребно и средно петнисти сенки двустранно, предимно в горните и средни белодробни полета. Значително влошаване на рентгеновата находка спрямо графията от 28.02.2010 г. Заключение: Двустранни инфилтративни промени (Фиг. 1).  
КАП при постъпване в ИРО – рН – 7.47, рСО2 – 7.1, рО2 – 4.57; влошаване на кръвно-газовите показатели през нощта на 01.03.2010 г. – при кислородолечение с висок дебит, с маска – рН – 7.38, 7.33, рСО2 – 7.44 до 11.32, рО2 – 10.26, 9.02.  
 
При проведените консултации се установяват –кератоконюнктивит, а хематологичните промени се преценяват като реактивни, във връзка с инфекциозното заболяване и двустранната пневмония с респираторен дистрес синдром. При консултация с инфекционист се поставя диагнозата морбили и токсоинфекциозен шок. Кардиологът потвърждава това мнение и препоръчва ниска доза дилатрент. Неврологът установява дисметаболитна и хипоксемична енцефалопатия при токсоинфекциозен шок.  
 
Терапевтична схема, ход на заболяването и усложнения: След привеждане на болния в ИРО започна лечение с вливане на кордарон – след обяда на 01.03.2010 г. преустановен на 2-ия час при сърдечна честота – 140–120/мин., максипим, солумедрол, фуроземид, манитол, хепамерц във венозни инфузии, вливане на глюкозо-солеви разтвори. Извърши се инфузия на имуновенин. Поради нестабилност в хемодинамиката при сърдечна честота – 120/мин. започна вливане на инфузия с добутамин и допамин в ниски дози, провеждаше се профилактика с хепарин. Поради засилване проявите на циркулаторна и дихателна недостатъчност със заплашващ дихателен арест пациентът беше интубиран и започната механична вентилация, контролирана под налягане. Регистрира се кратковременно стабилизиране на хемодинамиката с последваща необратима хипотония и брадикардия до асистолия. Без ефект от КПР в пълен обем на 02.03.2010 г. в 14.45 ч беше регистриран летален изход.  
 
Окончателна диагноза: Морбили - тежка форма. Двустранна пневмония у възрастен при вирусни болести, класифицирани другаде (J 17.1). Токсиинфекциозен шок с тромбоцито- и левкопения. Синдром на мултиорганна недостатъчност: Остра циркулаторна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, остро чернодробно увреждане, вирусна енцефалопатия. Мозъчен оток. Оротрахеална интубация. Механична вентилация. Морбилозен кератоконюнктивит. Хипертонична болест – ІІ-ри стадий, Умерена степен, сърдечна форма.  
 
Обсъждане. В литературата има единични съобщения за летално завършили случаи на морбили при възрастни, предимно в доваксиналния период или при имунокомпрометирани лица[4,5,6]. През 1995-1996 г. в САЩ е изследван епидемичен взрив от морбили сред „млади” неваксинирани, като 65% са били на възраст 20-29 г., най-възрастният – на 35 години. Няма загинали сред тази група заболели[7]. При епидемии сред 3 220 военнослужещи, от 1976 до 1979 г., около 3% са развили пневмония, станала повод за хоспитализация, в 30% е наблюдавана бактериална суперинфекция, при 17% е бил налице бронхоспазъм. Други 31% са имали лабораторни данни за хепатит, 29% - отит, а 25% синуит[8], резултати сходни с нашите. По данни на CDC (Център за контрол на заболяванията в САЩ) за 1991 г.[9], честотата на усложненията при пациенти с морбили над 20 години е била по-висока от тази при децата.  
 
Fasler[10] наблюдава случай на 28-годишна жена, с тежка пневмония, изискваща интубация, която е оздравяла. Chapnick et al.[11] описват диагностицирана при аутопсия, фатално завършила морбилозна пневмония. Rupp et al.[12] представят успешно лекувана с високи дози глюкортикостероиди (ГКС) и вит. А болна. Forni et al.[13] съобщават за шест възрастни болни с тежка морбилна пневмония, при които е приложен венозен рибавирин. Единият от тях, с ХИВ/СПИН е бил с дихателна недостатъчност. Wong et al.[14] описва девет случая на тежка брусница с пневмония. Други автори[8] считат, че витамин А забавя сероконверсията срещу МV. Подобно е действието на ГКС, чието приложение е преценявано различно, особено при морбили, където обичайно се развива имуносупресия. Действието на рибавирин при брусница също не е окончателно проучено[8]. Във всички тези съобщения, възрастта на болните е по-ниска от тази на описания от нас. Ние не сме прилагали специфични за морбили медикаменти, а имуновенин, ГКС и активна терапия на кислородния глад и острата сърдечно–съдова недостатъчност.  
 
Причините за по-тежко протичане на морбили при лица над 18 години се търсят в особеностите на вируса и имунния отговор на организма. МV инвазира респираторния епител. Засягането на белия дроб се осъществява директно от вируса. Отокът и загубата на ресничестия епител в респираторния тракт са предизпозиция за бактериална суперинфекция. Тежкото белодробно увреждане при описания пациент е причинено етиологично от МV. То се развива в разгара на брусницата. Не бяха изолирани бактериални патогени. Останалите органни изяви също се свързват с МV. Левко- и тромбоцитопенията са резултат от вирусната репликация. Освен в белите кръвни клетки, МV се реплицират in vitro в T и B лимфоцитите и в моноцитите и ендотелните клетки. Засягат се, както и при описания болен, слезката, черния дроб, лимфните възли, конюнктивите и нервната система (енцефалопатия).  
 
Въз основа на опитен модел, J C Marie и съавт.[15] предлагат обяснение на специфичните механизми на индуцираната от МV модулация на възпалителните реакции. Според авторите, вирусните протеини при отсъствие на МV-репликация могат да генерират системна имуносупресия в опитен модел на мишка по два пътя: чрез МV-нуклеопротеина и неговия рецептор Fc R в дендритните клетки и чрез вирусните повърхностни гликопротеини и МV-хемаглутинина с клетъчен рецептор CD46. Ефектът включва намален отговор (reduced hypersensitivity responses) на свръхчувствителност, свързан с нарушена функция на дендритните клетки, снижена продукция на IL-12 и липса на антиген-специфична Т-клетъчна пролиферация. Участието на CD46-рецептора в регулацията на системата на комплемента[16] вероятно също допринася за промените в имунитета при морбили.  
 
Създаденият пожизнен имунитет след преболедуване от морбили не е напълно изяснен. Предполагат се различни механизми за персистиране на антителата срещу МV, например чрез реекспозиции на вируса и стимулиране на хуморалния имунитет. Клетъчният имунитет се включва чрез CD8 и CD4 T клетките, които се активират и вероятно участват в клирънса на МV. Доказана е супресия на клетъчно-медиирания отговор, с повишаване на супресорните цитокини, като IL-4, на което се отдава подтиснатата късна свръхчувствителност към туберкулин. Описани са подобни ефекти и след прилагане на противоморбилна ваксина[8]. Не са изолирани МV вируси в тези случаи. При наблюдавания от нас пациент, анти-IgM МV бяха отрицателни.  
Тежката имуносупресия, предизвикана от МV, е причина за висока детска смъртност, но такава при подрастващи, а още по-малко при възрастни е рядко явление.  
Тежко протичане на морбили и синдром на атипична брусница са описани при „млади” възрастни, ваксинирани в миналото с убити ваксини, експонирани по-късно на дивия МV[17]. Заболяването протича с нетипичен обрив, оток на крайниците, интерстициални белодробни инфилтрати, хепатити и плеврални изливи.  
 
Заключение: Ние описахме фатално завършил случай на морбили при възрастен имунокомпетентен индивид, без предхождащи страдания. Хипотезата за патогенезата на тежките клинични форми на морбили се свързва с наличието на свръхчувствителност спрямо МV в частично имунен организъм. При наблюдавания от нас болен няма данни за провеждана в миналото ваксинация. Възможно е наличие на частичен имунитет, изграден, поради вероятни срещи с MV в миналото. Дали за това са отговорни хуморалният или клетъчен имунитет все още се дискутира. Проучването доказва, че при циркулация на МV сред население с ниско ваксиналното покритие, от морбили заболяват не само деца, но и възрастни. Това определя необходимостта от включване на брусницата с или без усложнения в диференциалната диагноза на обривните и белодробни заболявания у лицата над 18 години.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J, Glismann S, Mølbak K; EUVAC.NET Group. Measles in Europe: an epidemiological assessment. Lancet 2009 Jan 31; 373(9661):383-9. Epub 2009 Jan.  
2.   P L Lopalco, R Martin. Measles still spreads in Europe: who is responsible for the failure to vaccinate? Editorials. Available from: www.eurosurveillance.org.  
3.   Epidemiological Report. www.ncipd.org.  
4.   Zandotti C, Jeantet D, Lambert F, Waku-Kouomou D, Wild F, Freymuth F, Harle JR, de Lamballerie X, Charrel RN: Re-emergence of measles among young adults in Marseilles, France. Eur J Epidemiol 2004, 19(9):891-893.  
5.    OÛuz Uzun, MD; Murat Þalk, MD; Serhat FÝndÝk, MD еt al. Severe Measles Pneumonia in an Immunocompetent Adult. Turkish Respiratory Journal, 2002; 3 (1):32-34.  
6.   Aaby P., J. Bukh, Ida Maria Lisse and A. J. Smith.Severe Measles in Sunderland, 1885: A European—African Comparison of Causes of Severe Infection. Int. J. Epidemiol..1986; 15: 101-107.  
7.   Ehresmann KR, Crouch N, Henry PM, Hunt JM, Habedank TL, Bowman R, Moore KA.An outbreak of measles among unvaccinated young adults and measles seroprevalence study: implications for measles outbreak control in adult populations. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1:S104-7.  
8.   Gershon A. A. Measles Virus (Rubeola). In: Mandell, Bennett& Dolin. Principles of Infectious Diseases, 6th ed.,  
Copiright 2005. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.  
9.   Public Sector Vaccination Efforts. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992; 41:522.  
10.   Fasler JJ. Measles pneumonia in an adult. Br Med J 1977; 1;615-6.  
11.   Chapnick EK, Gradon JD, Kim Y, et al. Fatal measles pneumonia in an immuncompetent patient- case report (letter). Clin Infect Dis1992; 15:377-9.  
12.   Rupp ME, Schwartz ML, Bechard DE. Measles pneumonia: treatment of anear- fatal case with corticosteroids and vitamin A. Chest 1993; 103:1625-6.  
13.   Forni AL, Schluger NW, Roberts RB. Severe measles pneumonia in adults: evaluation of clinical characteristics and therapy with intravenous ribavirin. Clin Infect Dis 1994;19:454-62.  
14.   Wong RD, Goets MB, Mathisen GE, Henry D. Clinical and laboratory features of measles in hospitilazed adults. Am J Med 1993; 95: 377-83.  
15.   Julien C Marie, Jeanne Kehren, Marie-Claude Trescol-Biémont еt al. Mechanism of Measles Virus-Induced Suppression of Inflammatory Immune Responses. Immunity, Volume 14, Issue 1, 69-79, 1 January 2001. doi:10.1016/S1074-7613(01)00090-5.  
16.   Rebecca C. Riley-Vargas, Darcy B. Gill, Claudia Kemper, M. Kathryn Liszewski and John P. Atkinson. CD46: expanding beyond complement regulation. Trends in Immunology, Volume 25, Issue 9, 496-503, 1 September 2004. doi:10.1016/j.it. 2004.07.004  
17.   Mary T. Caseda, MD. Atypical Measles Syndrome. Merck Manual Online Medical Library. Nov. 2009.