Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2010

Възможности на високотехнологичното лъчелечение при тумори на белия дроб

виж като PDF
Текст A
Р. Лазаров, Р. Борисова, И. Михайлова, Н. Гешева



Малко статистика  
Туморите на белия дроб са най-сериозният проблем на съвременната онкология. Това е най-разпространеното онкологично заболяване при мъжете и едно от честите при жените. Според данните на Националния раков регистър в България през 2007 г. са заболели 3 860 души и всяка година техният брой се увеличава[1]. През 2006 г. смъртността от карцином на белия дроб у нас достига 3 300 души и е над 80%, което е значително над тази при всички останали ракови заболявания[1].  
 
Причината за това е основно в късното поставяне на диагнозата. Само при 9.5% от пациентите диагнозата се поставя в I-ви и II-ри стадий (съответно 2.6% и 6.9%)[1]. Дори при тези ранни случаи на заболяването, петгодишната преживяемост е под 50%. Заболяването дълго време протича напълно безсимптомно. Симптомите не са характерни и тъй като над 90% от пациентите са пушачи, появата на кашлица, дразнене, отделяне на храчки, дори лека болка и поява на кръв в храчката не е достатъчно притеснително за тях, за да потърсят лекарска помощ.  
 
От друга страна, при това заболяване има изключително висок риск от далечно метастазиране. В зависимост от хистологичния подтип, този риск е от 60-70% при диференцирания плоскоклетъчен карцином, до 98-99% при дребноклетъчния карцином.  
 
Тези особености на заболяването ограничават възможността за хирургично лечение до не повече от 20% от пациентите и те се лекуват основно с химиотерапия и лъчелечение2. През последните 10-20 години, освен появата на нови и по-ефективни лекарства, беше създадена апаратура за лъчелечение, която дава възможност да се увеличи дозата в тумора, като същевременно се намали или запази дозата в околните органи.  
 
Какво представлява съвременната апаратура за лъчелечение?  
Съвременното лъчелечение (ЛЛ) представлява комплекс от високотехнологична диагностична апаратура и изключително прецизни апарати за облъчване, свързани с компютърна система за позициониране на мястото и изчисление на дозата на лъчелечението, като различни поколения линейни ускорители, които притежават възможности за облъчване със стационарни полета с променлив интензитет (Intensity Modulated Radiotherapy - IMRT), за ротационно облъчване с променлив интензитет на полето (Volumetric Modulated Arc Therapy – VMAT; томотерапия и др.), за ротационно облъчване с привдижване на апарата и пациентната маса (стереотактична радиохирургия Stereotactic Radiosurgery – SRS; Cyber Knife).  
 
Съвременната апаратура за лъчелечение принципно се различава от апаратурата за телегаматерапия, при която облъчването се планира в една равнина, толкова колкото се различават съвременните образни техники, като компютърна томография (СТ), магнитен резонанс (MRI) и позитронно-емисионна томография с компютърна томография (PET-CT), които дават обемен образ с висока разделителна способност на патологичния процес, от конвенционалната рентгенография. Сравнението е изключително точно, защото изброените методики за образна диагностика предоставят данните, по които се планира лъчелечението, като се вземат индивидуалните данни на пациента и на разпространението на туморния процес.  
 
ЛЛ при всеки пациент започва със СТ, като при много пациенти се използват и системи за имобилизация или компютърни системи за измерване и корекция в зависимост от промяната на тялото и органите, вследствие на дихателните движения и сърдечната дейност. Тези системи са задължителни при линейните ускорители, с които се провежда стереотактична радиохирургия (SRS) и при лъчелечение със ''Cyber Knife''.  
 
Болница Токуда разполага с компютърна система за наслагване на образите и може да използва за планиране на ЛЛ също и образи, снети чрез MRI и PET-CT, записани в DICOM формат, направени в други болници. Независимо от това, следва да се има предвид, че различията в положението на болния и дори в конструкцията на пациентната маса, могат да доведат до грешки, които да направят данните неизползваеми. В момента тази технология се използва само при планиране на мозъчни тумори. При спазване на определен протокол е възможно да се използват PET-CT образи за планиране на ЛЛ на туморите на белия дроб, което се препоръчва като най-добра практика.  
 
В допълнение, компютър томографът за планиране на лъчелечението е свързан с лазерна система, с която се определя център на координатна система, равнините на която се маркират върху тялото на пациента. Прецизността, с която се извършва тази маркировка е определяща за точността, с която се провежда по-късно облъчването.  
Така получените данни от високотехнологичната образна техника (СТ, MRI, PET-CT) се изпращат по електронен път в планиращата система, където на всички срезове се контурират органите, които могат да бъдат увредени при лъчелечението (критични органи). В случаите на ЛЛ на карцином на белия дроб това са самите бели дробове, сърцето и гръбначният мозък. За всеки критичен орган се задава максималната доза и обем от него, в който се разрешава тя да бъде достигната. Контурира се видимият туморен процес (GTV) и областта на клинично разпространение (CTV). Към получения обем се добавя областта на движение вследствие дихателните движения и се получава планираният за лъчелечение обем (PTV). Така изготвеното медицинско задание се изпраща за изчисление на дозата и ориентацията на лъчевите снопове от специализиран медицински физик.  
 
Съвременната апаратура за ЛЛ разполага с възможност за облъчване през полета с неправилна форма и промяна на енергията и интензитета на лъчението. Въпреки това, изготвянето на план за облъчване на тумор, обграден от всички страни с органи, които не трябва да получат повече от 2/3 от дозата в тумора е трудно и изисква работа на физик и лекар, която продължава с часове.  
 
Изготвеният план (програма за облъчване) се зарежда в паметта на компютъра, който управлява линейния ускорител и не може да бъде променяна в хода на лъчелечението, освен с електронен подпис на лекар и физик.  
 
Облъчването продължава средно 30 работни дни и прецизността при процедурите е от изключителна важност както за туморния контрол, така и за степента на лъчеви увреждания в критичните органи.  
 
Високотехнологично лъчелечение при тумори на белия дроб  
Високотехнологичното ЛЛ е основен терапевтичен метод при пациенти с карцином на белия дроб и има индикации при около 75% от всички случаи[3]. В зависимост от стадия и общото състояние на пациента, ЛЛ може да се приложи като радикален или като палиативен лечебен подход.  
 
Самостоятелно лъчелечение на карцином на белия дроб в стадий I-II  
Самостоятелното ЛЛ е алтернатива на хирургичното лечение на туморите на белия дроб в стадий I-II. Много от пациентите с това заболяване са в напреднала възраст, с противопоказания за оперативна интервенция или не желаят да бъдат оперирани. За тези пациенти лъчелечението е единствена възможност за излекуване. Резултатите от мултицентрични проучвания в Европа и Америка показват около 20% (15-30%) петгодишна преживяемост при използване на конвенционални схеми с линеен ускорител[4]. Прилага се обща доза (ООД) 60-66 Gy, при дневна доза 2 Gy, 5 пъти седмично. Поносимостта е лека и няма изразени странични реакции и усложнения.  
 
Прилагането на последните върхови технологии в ЛЛ, като ЛЛ с променлив интензитет (IMRT), дава възможност да се постигне доза до 80 Gy, а при прилагане на SRS и Cyber Knife дозата може да превиши 100 Gy. При тези техники се концентрира много висока доза в малък обем, като същевременно дозата в околните тъкани е много ниска (Фиг. 1). Това се постига чрез насочване на лъчите към центъра на тумора и облъчване към тази област от възможно най-много посоки. Постигнатата петгодишна преживяемост надвишава 50% и е напълно съпоставима с хирургичното лечение. Следва да се има предвид, че тези техники имат ограничения по отношение на размера и разположението на тумора и изискват изключителна прецизност при провеждане на лечението, тъй като предизвикват радионекроза не само в тумора, но и във всички тъкани, разположени в зоната на облъчване. Прилагането им без система за корекция на дихателните движения е възможна, но увеличава обема на облъчване (до два пъти) и съответния риск от усложнения значително.  
 
 
Фиг. 1. Разпределение на дозата при облъчване с различна високотехнологична апаратура и техники от изодозна крива в червено – зона на облъчване, в която се реализира 100% от предписаната доза; изодозна крива в светло синьо – зона на облъчване, в която се реализира 10% от предписаната доза. (А) ЛЛ с променлив интензитет (IMRT) – дозата се формира от много полета с различен интензитет на дозата от и във всяко поле; (Б) ЛЛ с томотерапия, VMAT, SRS – дозата се формира при ротационно движение на апарата около пациента, при което в хода на ротацията се променя формата и интензитета на лъчението; (В) ЛЛ със Cyber Knife – дозата се формира от ротационно движение на апарата около пациента и промяна в положението на пациентната маса в хода на облъчването.  
 
Нашият опит при пациенти с белодробен карцином в І-ІІ-ри стадий показва съпоставими с други проучвания резултати. Независимо от малкия брой болни в I-ви стадий, лекувани със самостоятелно ЛЛ с доза до 70 Gy (двама болни в проследената от нас група), който не позволява прецизен статистически анализ, се изявява ясна тенденция за много добра преживяемост. При болните във II стадий се наблюдава преживяемост от 30% (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Обща преживяемост в зависимост от стадия при пациенти с карцином на белия дроб, при които е проведено лъчелечение с линеен ускорител по схема ООД 60-66 Gy при ДОД 2-3 Gy, приложена 4-5 пъти седмично[5].  
 
Самостоятелно лъчелечение на карцином на белия дроб в стадий III-ІV  
Пациентите с карцином на белия дроб в III-ти стадий рядко подлежат на хирургично лечение. Лечението започва с неоадювантна (предоперативна) химиотерапия и само при добро повлияване може да се проведе оперативна интервенция. При повечето пациенти в III-ти и IV-ти стадии (съответно 41% и 38% от всички болни) се провежда радикално лъчелечение или лъчехимиотерапия.  
 
Възможностите на високотехнологичното ЛЛ се изразяват основно в две направления. От една страна, прецизността на съвременната апаратура за диагностика (РЕТ-СТ) дава възможност да се определи възможно най-точно обемът за облъчване, като в него се включват само зоните с доказано лимфно метастазиране. От друга страна, съвременната апаратура за ЛЛ дава възможност за облъчване чрез неправилни по форма полета, които могат да следват точно формата на тумора, като се намали максимално облъчването на здравите тъкани. Това рязко намалява облъчвания обем и дава възможност както за увеличаване на дозата в тумора, така и за повишаване на туморния контрол (Фиг. 3). В същото време, значително по-малката доза в критичните органи подобрява поносимостта към ЛЛ и свързаните с него късни усложнения. За сравнение, при използване на телегаматерапия, поради превишаване на допустимите дози в критичните органи, при около 50% от пациентите не е възможно да се достигне доза над 50 Gy. При използване на високотехнологично ЛЛ, намаляването на облъчвания обем до възможния разумен минимум подобрява не само поносимостта към лечението при доза 60-66 Gy, но подобрява почти двукратно възможността за излекуване (Фиг. 4).  
 
 
Фиг. 3. Лъчелечение при карцином на белия дроб в ІІІ-ти стадий при облъчване с линеен ускорител с неправилни по форма полета – разпределение на дозата спрямо тумора. В червено е маркиран планираният за облъчване обем (PTV), в зелено – 100%-овите изодозни криви. (А) Разпределение на дозата при облъчване на първичен тумор с включени в обема медиастинални лимфни възли; (Б) Разпределение на дозата при облъчване на първичен тумор без включени в обема медиастинални лимфни възли след негативен резултат от PET-CT.  
 
 
Фиг. 4. Обща преживяемост в зависимост от обема на облъчване при пациенти с карцином на белия дроб, при които е проведено лъчелечение с линеен ускорител по схема ООД 60-66 Gy при ДОД 2-3 Gy, приложена 4-5 пъти седмично[5].  
 
Комбинирано едновременно лъче-химиолечение (ЛХЛ) при карцином на белия дроб в стадий III-IV  
Въпреки значителното подобрение на резултатите от съвременното самостоятелно ЛЛ при карцином на белия дроб в стадий III-IV, като цяло те остават незадоволителни. Една от възможностите за постигане на по-добър ефект е едновременното провеждане на лъчелечение и химиотерапия. Използват се медикаменти, които имат за цел да предизвикат по-висока чувствителност на туморните клетки към облъчване. Това са цитостатици, които са елемент и на схемите за самостоятелна химиотерапия, но приложени в различни дози и при различен интервал и съдържат активни съставки като платина, 5-флуороурацил, цетуксимаб и други.  
 
ЛХЛ подобрява значително лечебните резултати, но влошава поносимостта и усложненията, свързани с лечението. Това се потвърждава от редица клинични проучвания (Табл. 1). Поради това пациентите, при които се прилага това лечение, трябва да се подбират внимателно в съответствие с общия и локален статус.  
Табл. 1. Дългосрочни резултати от клинично изпитване RTOG 9410[6]  

 

ХТ, последвана от ЛЛ

Едновременно ЛХЛ

Едновременно ЛХЛ –
хиперфракционирано

Болни

201

201

193

Езофагити 3-4 степен

4%

25%

47%

Средна обща преживяемост

14.6 мес.

17.0 мес.

15.2 мес.

Четиригодишна преживяемост

12%

21% (p = 0.046)

17%

 
 
Палиативно лъчелечение  
Палиативното лъчелечение се прилага в случаите, при които е необходимо повлияване на значими клинични симптоми и подобряване качеството на живот. При минимална симптоматика следва да се има предвид, че палиативното ЛЛ не подобрява резултатите и не се препоръчва.  
 
При пациентите с белодробен карцином често са налице тежки симптоми на кашлица (79%), гръдна болка (24%), хемоптиза (35%) и др.[7]. При изчерпване на възможностите на медикаментозното лечение се препоръчва лъчелечение. Прилагането на палиативно ЛЛ може да постигне подобряване на симптоматиката при значителна част от пациентите по отношение на хемоптизата (68%), кашлицата (54%) и болката (51%). Облъчването се ограничава само в областта предизвикваща симптоматиката и поради малкия обем (100-150 сm3) и доза еквивалентна на 30-40 Gy, няма странични ефекти и се понася много добре.  
Синдромът на горната празна вена се получава при притискане на големите венозни съдове, през които се оттича кръвта от главата и горните крайници. Състоянието на пациентите се влошава бързо и изисква спешно медикаментозно лечение, което трябва да продължи с лъчелечение. Степента на повлияване е 50-77%. При първичен медиастинален синдром (без установени далечни метастази) могат да се получат много добри лечебни резултати (25% едногодишна и 10% тригодишна преживяемост)[8].  
 
В заключение, високотехнологичното ЛЛ подобрява двукратно преживяемостта при значително добра поносимост и е задължителен елемент от терапевтичната стратегия при пациенти с карцином на белия дроб в утвърдените ”Препоръки за диагностика, лечение и проследяване на болни с белодробен карцином”[9,10]. Лечението на пациентите следва да се извършва в онкологични центрове, разполагащи със съвременна апаратура и квалифицирани специалисти.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Valerianova Z, et al. Cancer incidence in Bulgaria 2006. Bulgarian National Cancer Registry. Vo XVII . Sofia, 2008, p78-79.  
2.   S Senana, et al. Literature-based recommendations for treatment planning and executionin high-dose radiotherapy for lung cancer. EORTC Radiotherapy & Oncology 2004; 72 (2): 139-146.  
3.   Delaney G, et al. A model for decision making for the use of radiotherapy in lung cancer. Lancet Oncol 2003; 4: 120-128.  
4.   Wisnivesky JP, et al. Radiation therapy for the treatment of unresected stage I-II non-small cell lung cancer. Chest 2005; 128 (3): 1461-1467.  
5.   Лазаров Р., И. Михайлова, С. Бакърджиев, Н. Гешева, Дефинитивно лъчелечение при болни с недребноклетъчен рак на белия дроб – прогностични фактори и резултати, XIII Congress of Bulgarian Association of Radiology, 01-03 October 2009, Bansko, Rentgenologia & Radiologia, 2009,Volume XLVIII (Suppl.): p49.  
6.   Curran WJ, et al. Phase III comparison of sequential vs concurrent chemoradiation for patients with unresected stage III Non-small cell lung cancer: Initial report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 19: 484a.  
7.   Reinfuss M, et al. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 2010; 29 [Epub ahead of print].  
8.   Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4: Art No.: CD001316.  
9.   The Diagnosis and Treatment of Lung Cancer. 2005, Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence.  
10.   Калев, Д. (ред.) Поведение при белодробен карцином. Танграм медия, 2010: 77-116.