Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Аспекти в диагностиката и лечението на aлергичен ринит

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров д.м.



Алергичният ринит е системно заболяване, дължащо се на абнормна реакция към инхалаторни субстанции в предразположени индивиди. Неговата честота през последните години непрекъснато нараства, което се обуславя от съвременния начин на живот. Заболяването има пряко негативно влияние върху качеството на живот на болния и тясна връзка с цялата възпалителна и невъзпалителна дихателна патология. Поради широкото разпространение и трудностите в лечението му, днес заболяването е обект на мултидисциплинарен интерес (педиатри, алерголози, оториноларинголози, пулмолози, общопрактикуващи лекари).  
 
Целта на настоящия литературен обзор е да даде съвременни концепции за етиопатогенезата, диагностиката и лечението на алергичния ринит от гледна точка на оториноларинголога.  
 
Алергичен ринит  
Алергичният ринит е най-честата атопична болест в Съединените щати и засяга до 25% от възрастните и 40% от децата. В следствие на алергичен ринит в САЩ има разходи за лекарства над $3 милиарда годишно. Въпреки широкото разпространение на заболяването, то остава хиподиагностицирано (Фиг. 1). Симптомите на алергичния ринит са: водниста носна секреция, залпово кихане, назална конгестия, сърбеж на небцето, конюнктивит. Тези симптоми възникват при излагането на алергени, към които пациентът е бил сенcибилизиран.  
 
Алергичният ринит се разделя на сезоннен (интермитиращ), който се предизвиква от дървестни алергени, трева и плевелни полени и гъбични спори и целогодишен (персистиращ) алергичен ринит, който се индуцира от прах, гъбични спори, животни и хлебарки (Фиг. 2). При сезонния алергичен ринит симптомите се повтарят по едно и също време всяка година, съответстващо на цъфтежа на дърветата. Симптомите на целогодишния алергичен риносинуит са склонни да бъдат по-малко тежки от тези на сезонния алергичен риносинуит, като назалната конгестия често е основният симптом, но кихането, ринореята, сърбежът в очите, носа и гърлото също могат да са налични.  
 
 
Патогенеза  
Симптомите на алергичния ринит се дължат на възпаление, индуцирано от IgE медииран имунен отговор към въздушни алергени. В следствие на имунния отговор се освобождават възпалителни медиатори и се активират клетките на възпалението в носната лигавица.  
 
Алергенната експозиция води до представянето на алергена от антиген-представящи клетки на Т-лимфоцити. Тези Т-лимфоцити и по-специално Th2 лимфоцитите, освобождават цитокини, особено интерлевкин IL-4 и IL-13, които индуцират производството на IgE антитела, специфични за алерген (Фиг. 3). Този процес води до сенсибилизирането на индивида към съответните алергени. При следващ контакт с алергена сенсибилизираният пациент генерира каскада от имунологични реакции, в резултат на които се изявяват симптомите на алергичния ринит. Алергичната реакция се разделя на две фази: начална и късна фаза.  
 
В ранната фаза имунният отговор започва в рамките на минути след експозиция на алергена. След инхалирането на алергена и попадането му върху лигавицата, същият се свързва с IgE, което задейства мастоцитната дегранулация и отделянето на биологично активни вещества (медиатори). Медиаторите, които се освобождават са хистамин, триптаза и кининогираза. В последствие се отделят и други медиатори: простагландин Д2, цитокини, левкотриени С4, D4 и E4. В допълнение, освен прякото отношение на медиаторите към изявата на клинични симптоми, те също имат отношение и към привличането на клетки на възпалението в носната лигавица, които играят съществена роля в късната фаза на алергичната реакция. Инфилтрацията на субмукозата с клетки на възпалението е особено изразена около съдовете и жлезите и води до хиперсекреция и венозен застой, обуславящ назалната конгестия. Въздействието на медиаторите върху сетивните нерви води до сърбеж.  
 
В късната фаза на имунния отговор назалната конгестия доминира. В допълнение цитокините, като IL-5 стимулират проникването на еозинофили, неутрофили, базофили, лимфоцити и макрофаги от кръвта. В последствие левкоцити мигрират в носната лигавица. Тези възпалителни левкоцити обуславят по-нататъшното поддържане на носната възпалителна реакция.  
 
Еозинофилите са преобладаващите клетки в хроничния възпалителен процес на алергичния риносинуит. След дегранулацията си еозинофилите отделят токсични протеини - катионен протеин, пероксидаза, главен основен протеин. Те също освобождават възпалителни цитокини като IL-3, IL-5, IL-13, гранулоцит-макрофаг колоний стимулиращ фактор, фактор, активиращ тромбоцитната агрегация и тумор-некротичен фактор.  
 
В алергичния риносинуит каскадата от реакции е доста сложна и отразява взаимодействието на множество възпалителни клетки и посредници. Това води до хронична патофизиологична реакция. В-клетки произвеждат алерген-специфични IgE.  
 
Освободените медиатори обуславят характерните симптоми за ранната фаза (ринорея, кихане, сърбеж и назалната обструкция) и късната с доминиране на еозинофили, базофили и неутрофили (назална конгестия).  
 
Установено е, че след повторен контакт с алергена, количеството, необходимо да се генерира алергичен отговор е много по-малко.  
 
Други заболявания, които могат да се асоциират с алергичния риносинуит, са риносинуит, отит, астма, алергични конюнктивити.  
 
Диагностика  
Поставянето на диагнозата не винаги е лесен процес. Това особено се отнася до персистиращите алергични ринити, където белезите на ранната реакция (кихане, сърбеж, ринорея) много често липсват. Анамнезата и обективното изследване (предна риноскопия) насочват към диагнозата. Рентенографията и особено алергичните тестове потвърждават диагнозата. Отрицателните кожно-алергични проби не винаги отхвърлят диагнозата, тъй като тези тестове се правят срещу най-често срещаните алергени и в никакъв случай това не изчерпва пълната гама от алергени. Алергичните тестове се използват за потвърждение на предполагаема алергия при пациенти с изявена клинична картина.  
 
Идентификацията на алергена е от решаващо значение за установяване на диагнозата, както и за мерките, които се предприемат за отстраняването им от околната среда. Алергичните тестове се осъществяват чрез убождане на кожата или чрез ин витро тестове. Убождащите тестове на кожата (Skin-Prick test) са най-често приложими поради ниската им цена, бързите резултати, както и високата им чувствителност.  
 
За сезонните симптоми, убождащите кожни тестове се провеждат към дървета, трева, плевелни полени и мухъл.  
 
При целогодишни симптоми, изпитванията се извършват към домашен прах, домашни любимци и други животни, хлебарки и мухъл. За да се гарантира точността на пробата се извършва положителна за хистамин контрола. Пациентите трябва да не са приемали 7 дни назад от датата на изпитването втора генерация антихистамини (fexofenadine, loratadine, desloratadine, cetirizine) и да не са приемали първа генерация (diphenhydramine, chlorpheniramine) 2 дни преди теста. При някои пациенти, други класове лекарства, включително бензодиазепини, H2-блокери и трицикличните антидепресанти, могат да променят резултатите от кожния тест.  
 
След обождането на кожата се изчаква в продължение на 15-20 минути и след това с линийка се отчита диаметърът на папулата и еритема. Диаметър на папулата, по-голям от 3 mm обикновено счита пробата за положителна.  
 
Освен чрез skin-prick test, изследването за алергия може да се прави и чрез интрадермални проби, но достоверността на този тест особено за инхалаторни алергени е ниска.  
 
Ако кожните тестове не могат да бъдат извършвани, се провеждат ин витро тестове за серумни IgE антитела към алергени. Тези тестове включват radioallergosorbent тест (RAST) и ензим-свързан имуносорбентен  
анализ (ЕLISA). Тези тестове имат висока информативна стойност, приложими са при деца и рискът от фалшиво отрицателни резултати е много малък. Измерването на общия серумен IgE самостоятелно не може да се използва като скрининг на алергичен ринит.  
 
Носната цитология има място в диагностичните тестове, но е лишена от специфичност. Констатацията на еозинофили в носния секрет насочва за алергия, а преобладаването на неутрофилите подсказва инфекциозен процес.  
 
Лечение  
Общи мерки
 
Алергенното избягване се препоръчва като първична обработка на алергичния ринит. За съжаление избягването е трудно и може да бъде осъществимо само частично, по-специално в случаите на сезонна алергия към дървета, треви, прашец и мухъл. Избягването на алергени от производствената и битовата среда включва екологични модификации за намаляване на излагането на прах, животински пърхот и мухъл.  
 
Фармакотерапия  
Познаването на патофизиологията на алергичния ринит позволява множество методи на лечение в различните етапи на болестта. Съществува широк спектър от лекарства като групи за медикаментозно лечение. Лечението може да бъде съобразено с конкретните клинични симптоми.  
 
Лечението може да включва приложението на един медикамент или комбинация от медикаменти, в зависимост от тежестта на заболяването.  
 
Според продължителността на заболяването ринитите могат да бъдат класифицирани като интермитентни (сезонни) и персистиращи (целогодишни), а симптомите като леки, умерено-тежки и тежки.  
 
Интермитентният риносинуит се дефинира, когато симптомите присъстват <4 дни седмично или <4 седмици продължителност.  
 
Целогодишен алергичен ринит се дефинира когато симптомите персистират >4 дни седмично и са представени за >4 седмици.  
 
Леко изразените симптоми не влияят на съня, на ежедневната работа или училище и не нарушават ежедневните дейности. Пациентът не ги приема обезпокояващо.  
 
Умерено-тежки и тежки симптоми са тези, които нарушават тези дейности.  
 
Лечението на алергичния ринит включва: антихистамини, деконгестанти, кортикостероиди, стабилизатори на мастоцитите, антихолинергици, левкотриенови антагонисти и имунотерапия.  
 
Имунотерапия  
Алергенната имунотерапия се оказа изключително ефикасна за контролиране на симптомите на алергичния ринит, в следствие на въздействието на различни аероалергени, включително прах, котки, дървета, треви и плевели.  
 
Ефикасността е показана за гъбичен алерген. Алергенната имунотерапия трябва да се обмисли при пациентите, които въпреки симптоматичното лечение, не се повлияват адекватно и се нуждаят от системни кортикостероиди или които имат съпътстващо заболяване, като бронхиална астма.  
 
Имунотерапия се прилага от 1940 г. Алергенната имунотерапия води до увеличаване на алерген-специфичните IgG, които се смятат за блокиращи антитела. Тя също така намалява алерген-специфичните IgE и алерген-индуцираното медиаторно освобождаване, като измества съотношението на Т-хелперните клетки от Th2 към Th1. Променят цитокиновия състав, като намаляват нивата на IL-4 и IL-5. Алергенната имунотерапия намалява количеството на активираните еозинофили и мастоцитите. Имунотерапията също увеличава IL-10, който участва в регулацията на цитокините.  
 
Имунотерапията е единствената терапия, която променя хода на заболяването. Създава ремисия на заболяването за период 3-5 години. Последните проучвания сочат, че децата с алергичен ринит, третиращи се с имунотерапия, имат по-нисък процент на развитие на бронхиална астма, отколкото тези, които не получават имунотерапия. Освен това е доказано, че деца, сенсибилизирани към домашен прах и третирани с имунотерапия, отключват по-рядко алергия към други алергени в сравнение с тези без имунотерапия към домашен прах.  
 
Основният страничен ефект на имунотерапията е системна алергична реакция. Приблизително 0.6-5% от пациентите, подложени на имунотерапия имат системна реакция. Поради тази причина, имунотерапия трябва да се дава само от лекар специалист в клиника, където има готовност за спешна реанимация. Препоръчва се пациентите да изчакат 30 мин. в клиниката след инжекция, тъй като повечето реакции се появяват в рамките на това време. Алергенната имунотерапия не трябва да се прилага при пациенти, чиято астма не е добре контролирана.  
 
Имунотерапията по принцип е безопасна, когато се извършва от компетентни специалисти. Тя може да се приложи сублингвално, субкутанно и орално. Понастоящем сублингвалното приложение е за предпочитане в САЩ и в Европа. Ефикасността на подезичната имунотерапия е по-малка от тази на субкутанната имунотерапия, но тя е със значимо по-редки системни странични реакции. Терапевтичният подход по АRIA зa лечение на алергичния ринит е представен на Фиг. 4.  
 
Заключение  
Алергичният ринит е широкоразпространено и за съжаление хиподиагностицирано заболяване. Той има негативно отношение върху цялата дихателна система. Трудностите в диагностиката и лечението, особено на персистиращия алергичен ринит, изискват мултидисциплинарен подход, включващ общопрактикуващи лекари, педиатри, оториноларинголози, алерголози, имунолози и др.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Ринологични аспекти за диагностиката и лечението на алергичния ринит 2009.  
2. Bernstein, D. I. (2002) Nasal polyposis, sinusitis, and nonallergic rhinitis. In: Grammer, L. C. ,Greenberger, P. A. , eds. Patterson’s Allergic Diseases , 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. pp. 403–414.  
3. Casale, T. B., Blaiss, M. S., Gelfand, E., et al. (2003). First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 111, S835–S842.  
4. Greiner, A. N. and Meltzer, E. D. (2006). Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 118, 985–996.  
5. Moller, C., Dreborg, S., Ferdousi, H. A., et al. (2002). Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J. Allergy Clin. Immunol. 109, 251–256.  
6. Pajno, G. B., Barberio, G., De Luca, F., Morabito, L., and Parmiani, S. (2001). Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy: a six-year follow-up study. Clin. Exp. Allergy 31, 1392–1397.  
7. Piccirillo, J. F. (2004). Clinical practice: acute bacterial sinusitis. N. Engl. J. Med. 351, 902–910.  
8. Plaut, M. and Valentine, M. D. (2005). Clinical practice: allergic rhinitis. N. Engl. J. Med. 353, 1934–1944.  
9. Sasama, J., Sherris, D. A., Shin, S. H., Kephart, G. M., Kern, E. B., and Ponikau, J. U. (2005) New paradigm for the roles of fungi and eosinophils in chronic rhinosinusitis. Curr. Opin.Otolaryngol. Head Neck Surg. 13, 2–8.  
10. Schubert, M. S. (2000). Medical treatment of allergic fungal sinusitis. Ann. Allergy AsthmaImmunol. 85, 90–97.  
11. Settipane, R. A. and Lieberman, P. (2001). Update on nonallergic rhinitis . Ann. Allergy Asthma Immunol. 86, 494–507.  
12. Shehata, M. A. (1996). Atrophic rhinitis. Am. J. Otolaryngol. 17, 81–86.  
13. Simons, F. E. (2004). Advances in H1-antihistamines. N. Engl. J. Med. 351, 2203–2217.  
14. Slavin, R. G., Spector, S. L., Bernstein, I. L., Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. (2005). The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J. Allergy Clin. Immunol. 116(Suppl.1), S13–S47.  
15. Zlab, M. K., Moore, G. F., Daly, D. T., and Yonkers, A. J. (1992). Cerebrospinal fluid rhinorrhea: a review of the literature. Ear Nose Throat J. 71, 314–317.
 
 
 
Фиг. 1 Хиподиагностика на алергичния ринит  
 
 
Фиг. 2 Видове алерген  
 
 
Фиг. 3 Патогенеза на алергичния ринит (Scadding BSACI guidelines for allergic and non-allergic rhinitis 2008)  
 
 
Фиг. 4 Терапевтичен подход при лечение на алергичния ринит.