Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Диференциална диагноза на бронхообструктивните състояния в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р П. Минчев, д.м.н.



В края на двадесетото столетие се отбeлязва изключително голяма честота на бронхообструктивните състояния сред деца и възрастни. Съвременната фундаментална медицинска наука е постигнала изключително много в дешифрирането на патогенетичните механизми при прояви на бронхообструкция.  
 
Острият пристъп на бронхообструкция при атопични деца се проявява, когато алерген (протeин, хаптен, вирален или бактериален агент) попадне в макроорганизма и се поема от IgE. Комплексът IgE/алерген, попадайки върху повърхността на мастоцитите води до тяхната дегранулация. Наред с това се освобождават медиатори – хистамин, серотонин, простациклини, като ефективният отговор е появата на бронхобструкция (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. По Peter Barnes  
 
Този патогенетичен механизъм е характерен за всички възрастови групи, но значително по-често се проявява в ранната детска възраст. Известно е, че атопичните деца много често при вирусни инфекции или в среда, богата на други алергени, реагират по един и същ начин – с появата на бронхиален спазъм. Поради това английските автори наричат тези деца wheezy infants. Известно е, че не всички деца, които получават бронхообструкции в ранна детска възраст са еквивалент на деца с бронхиална астма. Независимо от това при поява на състояние, основният избор на медиканент са β-2 симпатиколитици. При по-големите възрастови групи, при честа поява на обструктивни състояния и анамнеза за фамилна обремененост, патогенетичните механизми са значително по-различни. Започват проявите на ремодулация на бронхиалната стена с инфилтрирането й с пет вида клетки: еозинофили, мастоцити, макрофаги, Тн-2 лимфоцити, тромбоцити. Това е съпроводено с хиперплазия на бронхиалната лигавица, в по-късни периоди с метаплазия на бронхиалната лигавица, повишена пропускливост на капилярни съдове, повишена физиологична бронхиална секреция. Всичко това се извършва на фона на повишена бронхиална реактивност (Фиг. 2).  
 
 
 
Фиг. 2 По Peter Barnes  
 
Не всеки експираторен тип диспнея е еквивалент на бронхиална астма. Съвременното определение на бронхиалната астма гласи:  
Бронхиалната астма е хронично алергично възпаление на малките и средни дихателни пътища с участието на много клетки с епизоди на обструкция, която преминава спонтанно или след лечение.  
 
Медицината е велика и свещенна наука и изкуство. Изкуството на добрия клиницист е умело и точно да разграничи различната етиология на бронхобструктивните състояния в детска възраст. Това е от изключително важно значение за типа и продължителността на лечението, настъпването на терапевтичен ефект и сроковете за проявлението му и най-вече възстановяване здравето на болното дете в стил restitutio ad integrum.  
 
Не всеки „хрип” в детските гърди е бронхиална астма. Именно това предполага широка и всеобхватна диференциална диагноза на бронхообструктивните състояния в детска възраст.  
 
 
Ларинготрахеомалация  
Рядко вродено заболяване на горните дихателни пътища с много нисък относителен дял в общата детска патология. Проявява се с шумно дишане и смесен тип на диспнея. Симптомите се проявяват по-отчетливо при появата на респираторна инфекция. Привидно симптоматиката може да наподобява клиничната картина на бронхиална астма. При внимателно снемане на анамнезата и задълбочен физикален преглед диагнозата се поставя сравнително лесно. Уместна е консултация с детски оториноларинголог.  
 
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)  
Гастроезофагеалната рефлуксна болест е със значително висок относителен дял, особено проявима в ранна възраст. Известно е, че има различни степени на клинична изява на гастроезофагеален рефлукс. Честите белодробни заболявания, с привидно не особено мотивирани симптоми, свързани с храненето (рефлукс, повръщане, кашлица) дават основание да се постави диагнозата ГЕРБ. В това отношение подпомага конкретно изследване на гастроинтестиналната система в специални проекции, както и 24-часова Ph-метрия в долната третина на езофага. Правилната позиция на тялото на детето, промяна в хранителния режим и правилното терапевтично поведение подобряват състоянието на болното дете.  
 
Круп и остър епиглотит  
Круп и остър епиглотит са драматични състояния в ранната детска възраст. Круп най-често се причинява от RSV, докато острият епиглотит е фулминантно протичаща инфекция с драматична клинична картина и се причинява от Haemofilus influenze. Диспнеята и при двете заболявания е от инспираторен тип.  
 
При тези прояви на заболяването от страна на горните дихателни пътища, детето изисква спешна намеса от детски оториноларинголог и са обект на лечение в съвременните интензивни клиники (отделения).  
 
Остър бронхиолит  
Много често заболяване, особено в ранна детска възраст. Етиологията е най-често вирусно обусловена - RSV, грип, парагрип, микоплазма пневмоние, аденовируси. Голяма част от заболелите деца са с прояви на атопия. Клиничната картина се владее от възпалителен процес в малки и средни бронхиални пътища и изразена бронхиална обструкция. Характерни са хиперинфлация в белите дробове, бронхитична находка, интерстициални възпалителни изменения и появата на обструктивен тип ателектази. Малката възраст, възпалителният процес, атопичният „терен”, обструктивният синдром и рентгенморфологичните промени подпомагат поставянето на диагнозата.  
 
Муковисцидоза (Fibrosis cystika)  
Генетично детерминиран дефект на екзокринните жлези с прояви от страна на гастроинтестиналната и белодробна системи. Изразените белодробни форми водят до колонизация на бронхиалната лигавица с Pseudomonas aeroginoza и трайни промени в бронхиалното дърво - хиперплазия и метаплазия на епитела, загуба на респираторна подвижност, наличието на вискозен бронхиален секрет. В тези фази от развитието на заболяването при физикалния преглед се установява смесен тип на инспираторна/експираторна диспнея. В напреднал стадий от развитието си не е трудно за диагностициране.  
 
От съвременна гледна точка е абсолютно задължителна генетична консултация на родителите, генетични изследвания на родителите и болното дете и адекватна комплексна терапия, с която лекарите в нашата страна разполагат.  
 
Ендогенно чуждо тяло  
Ендогенното чуждо тяло е наречено още фибропластичен бронхит. Рядко заболяване, което се манифестира с отливка на фибрин по хода на бронхите (по-често в долните отдели на белите дробове). Заболяването протича с епизоди на кашлица, оскъдна експекторация и експираторен тип диспнея. Диагнозата се поставя чрез бронхоскопско изследване. Лечението се състои в екстирпиране на фибриновата отливка на бронхиалния сегмент.  
 
Белодробни форми на първична туберкулоза  
Туберкулозата е най-масово разпространеното инфекциозно заболяване в света. По данни на СЗО 2 млрд. души са инфектирани с туберкулоза. Най-често проявен обструктивен синдром в детска възраст се наблюдава при туберкулоза на паратрахеални и бронхопулмонални лимфни възли и хематогенно-дисеминирани форми на първична туберкулоза. Специфичната морфологична характеристика, както и съвременните имунологични тестове и тези за активност на специфичен процес значително подпомагат поставянето на ранна диагноза.  
 
Белодробна аспергилоза  
Изключително рядко заболяване, както при възрастни, така и при деца. Причинява се от Aspergillus fumigatus. Предразполагащи моменти са първичните и вторични имунодефицити.  
 
Клиничната картина се владее от персистираща бронхообструкция, която не се овладява от β-2 симпатикомиметици и инхалаторни кортикостероиди. Етиологичната диагноза е трудна и изисква както серологично, така и културелно доказване. Независимо от добрия терапевтичен ефект при етиологично лечение пациентите развиват хроничен обструктивен бронхит, а възрастните ХОББ.  
 
Бронхиална дисплазия  
Вродено заболяване на бронхобелодробната система, характеризиращо се с пълна или частична липса на определени структури. През последните години се диагностицира рано и успешно се съпътства от обструктивен синдром. Характерният рентгенов образ, промените при перфузионна сцинтиграфия и/или пулмоангиография създават условие за поставяне на диагнозата. При най-често недоносени деца с доказана бронхиална дисплазия у нас успешно се прилага лечение с екзогенен сърфактант. Ранното му приложение рязко подобрява състоянието на бронхобелодробната система.  
 
Бронхиална дискинезия  
Изключително рядко вродено заболяване на бронхиалното дърво. Характеризира се със слабост на pars membrancea на бронхиалното дърво от ІІ–ІV порядък. При инспириум pars membranacea хлътва към лумена на бронха и създава условия за инспираторен тип диспнея.  
 
Заболяването е тежко, няма лечение и е с лоша прогноза.  
 
Белодробна хемосидероза  
Вродено заболяване, манифестира се с периодични влошавания, излив на кръв в интерстициума и алвеоларния апарат, често в съчетание с обструктивен синдром. При поставяне на диагнозата и правилно лечение се получават трайни ремисии със значителна продължителност. Това заболяване е обект на диагностициране от специалист по хематология.  
 
Паразитарни пневмонии  
Не много рядко, но рядко правилно диагностицирано заболяване. Причинява се от Ascaris lumbriсoides, Toxocara catis и Toxocarа canis. Протича с известна цикличност, наличие на алвеоларен тип промени, хемоптое и обструктивен синдром. Диагнозата се поставя серологично и в лаборатории по паразитология. Лечението е успешно. Профилактиката изисква добра битова и комунална хигиена и внимание при отглеждане на домашни кучета и котки.  
 
 
 
При установяване на експираторен тип диспнея е необходима правилна оценка на анамнезата, рентгеноморфологичната картина в белите дробове и широка диференциална диагноза.  
 
Прецизно и своевременно поставената диагноза, правилният терапевтичен избор и системният контрол на лечението са обективни критерии за добър терапевтичен резултат при бронхобструкции с различна етиология.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Национален консенсус за диагноза, лечение и профилактика на Бронхиалната астма в детската възраст, София 2003 г.  
2. Педиатрия, 1998 г. стр. 219-124  
3. Asthma – differential diagnosis in “Kending’ s disorders of the respiratory tract in children”, ed.1990, pp.300; 360-371;575-576.  
4. Boner AL, Martinati LC, Diagnosis of astma in children and adolescens. Eur Respir Rev 1997; 7:3-7.  
5. Martinati LC, Boner AL. Clinical diagnosis of wheezing in early;childhood. Allegy 1995; 50: 701-710.  
6. Fabion WA, Zein NN. Gastroesophagial reflux in infants and children. Mayo clin Proc 1998; 73: 166-173.  
7. Hinson K. W.q Moon A. J.q Plummer N. S.: Bronchopulmonary asspergilfsisq review and report of eight new cases. Thorax 7, 317, 1952.  
8. Weder J. S., Schoor W. F.: Primary desiminated pulmonary aspergillosis with metastatic skin nodules. Successful treatment with inhalation niststin therapy. J. Am. med. Ass 9, 417,1969.  
9. Gelpiq A. P. dnd Mustafa, A. (1967): Seasonal pneumonitis with eosinophilia: a study of larval ascariasis in Saudi Arabia Am.J. Trop. Med. Hyg., 16: 646-657.  
10. Guill. A., and Odomq R. B. (1978): Larva migrans complicated by Loeffler, s syndrome. Arch. Dermatol.q 114: 1525-1526.  
11. Barnes J. Peter, Simon Godfrey Patofisiology of Asthma in Asthma Therapy "MARTIN DUNITZ", 1998.