Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Най-чести причини за цезарово сечение

виж като PDF
Текст A
Д-р Петър Петров, д.м.



Напредъкът на медицинската наука доведе до значително разширение на кръга от индикации за предприемане на цезарово сечение. От Средновековието почти до началото на ХХ-ти век за индикации са се приемали само състоянията, които правят изваждането на плода през родовия път на жената абсолютно невъзможно, нито жив, нито раздробен, т.нар. абсолютни индикации. Освен класическите абсолютни индикации бяха възприети и голям брой относителни такива, включването на които има за цел главно превенция на евентуални усложнения, а някои от тях и изцяло в интерес на плода. Така днес разделяме индикациите за цезарово сечение на две големи групи: абсолютни и относителни. Като абсолютни индикации за секцио се приемат тези състояния, при които протичането на раждането по нормален път би довело до сериозни, застрашаващи живота на майката или плода последствия. Относителните индикации за цезарово сечение са състояния, при които бременността може да се родоразреши и per vias naturalis, но при нормалното раждане съществува риск от сериозни последствия както за плода, така и за майката.  
 
Развитието на медицината през вековете и в частност на хирургията доведе до значително еволюиране на индикациите за цезарово сечение. Както бе споменато по-горе, в древността най-честата, а понякога и единствена индикация за извършването на операцията е била смъртта на бременната жена. Имайки предвид, че самата операция е криела огромен риск за живота на жената, е напълно разбираемо защо към нея се е прибягвало само в изключително редки и безизходни случаи.  
 
Напредъкът на медицинската наука и техника драстично понижи смъртността и риска от цезаровото сечение. Това неминуемо доведе до значително разширяване на кръгозора от индикации. Освен класическите абсолютни индикации бяха възприети като такива и голям брой относителни индикации, включването на които има за цел главно превенция на евентуални усложнения. Изцяло в интерес на плода, като индикации бяха възприети и състояния, застрашаващи живота и здравето му, без да имат никакво отношение към здравето на майката (нещо напълно немислимо допреди).  
 
Така днес разделяме индкациите на две големи групи: абсолютни и относителни.  
 
Абсолютни индикации  
Като абсолютни (или още витални) индикациии за цезарово сечение се приемат тези състояния, при които протичането на раждането по нормален път би довело до сериозни, застрашаващи живота на майката или плода последствия. Абсолютните индикации от своя страна също могат да бъдат разделени на две големи групи: витални показания за майката и витални показания за плода.  
А. Абсолютни (витални) индикации по отношение на майката. За такива в съвременното акушерство се приемат следните състояния и проблеми:  
1. Тесен таз IV-та степен (conjugata vera obstetrica по-малка от 5.5 сm). В това число влизат и промените в мекия и костен родов път (тумори, екзостози, стенози и цикатрикси на влагалището и др.), които правят невъзможно не само раждането per vias naturalis, но и изваждането на плода чрез плодораздробяващи операции.  
2. Тежка сърдечна декомпенсация. Раждането е процес на тежък физически труд. То може да се окаже фатално дори и при жени със сърдечна недостатъчност първа степен. Известни са много случаи на жени с недиагностицирана сърдечна недостатъчност (първа степен), които по време на родилния процес достигат до четвърта степен. Sectio caesarea е единственият възможен благоприятен изход от бременността за жените със сърдечна декомпенсация.  
3. Placenta praevia. В случаите с тотално предлежание на плацентата всички опити да бъде освободен плода по естествен път са високорискови. Разсичането на плацентата винаги е свързано с огромна кръвозагуба и освен плода, който е предварително обречен, сериозно застращен е и животът на майката.  
Частично предлежаща плацента, свързана с обилно кървене, също спада към състоянията, изискващи незабавно оперативно родоразрешаване. Статистическите данни от раждания при предлежания на плацентата показват, че въпреки огромния напредък на акушерството, това си остава едно от най-опасните състояния, при нормално раждане както за бременната, така и за плода. Операцията е показана и за майката и за детето.  
4. Abruptio placentae. В случаите, когато кървенето е обилно, застрашава живота на майката и няма изгледи за бързо завършване на раждането, единственото разумно решение се оказва експресното цезарово сечение. В някои случаи, като множество кръвоизливи от маточната стена или нарушаване на целостта й, е възможно да се наложи и ампутация на матката. Решението за това се взема от лекаря по време на самата операция.  
5. Placenta accreta, increta или percreta. Ражданията, свързани с такава патология най-често са последвани от тежки агонии на матката. Когато бъдат навременно диагностицирани, се пристъпва към планово цезарово сечение и последваща цезарова хистеректомия.  
6. HELLP синдром или неповлияваща се от консервативно лечение тежка еклампсия. Засега единственият изход от тези състояния е прекъсването на бременността, а в много от случаите раждането по номален път е свързано с много висок риск.  
7. Проблеми, свързани с маточната шийка. Най-значимите от тях са ракът на маточната шийка и напредналата цервикална бременност.  
8. След претърпени три или повече цезарови сечения. Опасността от евентуална руптура на матката става твърде висока и всеки опит за нормално раждане може да бъде охарактеризиран като неоправдан риск.  
9. Предишно корпорално секцио. Рискът от руптура на матката при последващо раждане е много голям и не оправдава каквито и да било опити за вагинално родоразрешаване.  
10. Големи изменения във формата на таза, които не позволяват раждането по естествен път.  
 
Б. Абсолютни (витални) индикациии по отношение на плода. Тъй като животът на плода зависи от този на майката, повечето витални индикации за майката са такива и за плода. Има и такива индикации, при които направата на цезарово сечение би била само и единствено от значение за живота на плода. Най-често това са:  
1. Тесен таз III-та степен. В случаите, когато conjugata vera obstetrica е с размери между 5.5 и 7.5 сm. единственият възможен начин да бъде освободен плодът през родовите пътища е чрез плодораздробяваща операция. Направата на цезарово сечение е изцяло в интерес на детето.  
2. Интраутеринен дистрес и липса на условия за бързо вагинално родоразрешаване. Състоянието по никакъв начин не застрашава майката, но може да се окаже фатално за плода, в чийто интерес единствено бива предприемана операцията. До извършването на цезаровото сечение главата на плода трябва да бъде повдигана от асистент с цел максимално възможно отбременяване на кръвотока в пъпната връв.  
3. Пролапс на пъпната връв и липса на данни за скорошно завършване на раждането. Прекъсването на кръвотока в пъпната връв е едно от най-сериозните усложнения за живота на плода, но изобщо не заплашва този на майката. Това прави индикацията абсолютна само по отношение на детето.  
4. Положения и предлежания на плода, при които раждането на живо и доносено дете per vias naturalis е изключително трудно или невъзможно. Най-често към цезарово сечение се подхожда при следните положения: (запуснато) напречно положение, челно предлежание, лицево предлежание заден вид, високо право положение, заден асинклитизъм.  
5. Колизия на близнаци по време на раждане. Най-голяма опасност от заклещване на бизнаци по време на раждането съществува при седалищно предлежание на първи плод, комбинирано с главично предлежание на втори. Извършването на секцио в хода на раждането при налична вече колизия крие несравнимо по-големи рискове и трудности в сравнение с тези, ако операцията бъде предприета профилактично малко преди термин.  
6. Генитален херпес при бременната с доказано отделяне на вируси или доказуеми вирусни лезии в зоната на гениталиите. Инфектирането на плода с HSV-инфекция, макар и рядка (1:4000-20000) е една от най-сериозните опасности, застрашаващи живота и здравето му след раждането. Статистическите данни показват смъртност сред децата, инфектирани с HSV по време на раждането, достигаща до 60%. Около половината от преживелите деца развиват сериозни неврологични последици. Раждането на плода по абдоминален път е единственият сигурен начин за предпазването му от инфектиране. Важно е да се знае, че е най-добре цезаровото сечение да бъде направено преди пукването на околоплодния мехур, в противен случай рискуваме достигане на инфекцията до плода (особено след изминали повече от 4 часа от пукването) преди операцията.  
7. Sectio in mortua. Това е първата официално документирана индикация за направата на цезарово сечение. Целта на операцията е спасяването живота на плода в случаите, когато бременната е внезапно починала. За щастие развитието на медицината в последните десетилетия направи подобни случаи изключителна рядкост.  
При опит за подобно цезарово сечение трябва да се знае, че разполагаме с най-много десет минути след смъртта на майката, в които плодът е все още жив и може да бъде спасен. Операцията трябва да се провежда при спазване на всички правила на асептиката с цел избягване на нещастия при евентуална мнима смърт.  
 
Относителни индикации  
Относителните индикации за цезарово сечение са състояния, при които от бременността може да се излезе и чрез родоразрешаване per vias naturalis. Нормалното раждане обаче би могло да доведе до сериозни последствия както за плода, така и за майката. В нашето съвремие повечето от цезаровите сечения се провеждат по относителни индикации. Понастоящем, като относителни индикации за цезарово сечение се приемат следните състояния:  
1.   Тесен таз I-ва и II-ра степен. Вероятността за увреждания на майката и плода е значителна, особено при втора степен стеснение на таза. Раждането по абдоминален път би могло да спести редица критични моменти и неблагоприятни последствия.  
За разлика от високостепенните стеснения на таза, които се диагностицират още рано през бременността, тук е напълно възможно патологията да бъде уточнена едва по време на раждането. Това прави изключително важно динамичното проследяване на родовия акт. Трябва да бъде обърнато необходимото внимание на признаци, като плътността на черепните кости на плода, способността на главата да се конфигурира, начина на поставянето й, характерa на родовата дейност и състоянието на плода. От прийомите за външно изследване най-ценни данни можем да получим с този на Zangelmeister. Aко два часа (три часа при първескини) след пълно разкритие на маточната шийка, при повторно външно и вътрешно изследване не се открие придвижване на предлежащата част, можем категорично да пристъпим към извършването на цезарово сечение.  
2. Родова слабост. Значителното забавяне на раждането крие големи рискове за плода, които могат да бъдат лесно предотвратени, чрез навременната направа на цезарово сечение.  
3. Тежка степен на недоносеност. Компенсаторните възможности и резервите при такива плодове са значително занижени, а вероятността да понесат без усложнения родилния процес не е много голяма.  
4. Фетална макрозомия. Големите размери на плода при нормални размери на таза могат да доведат до същите трудности за раждането, както и тесният таз (функционално тесен таз).  
5. Преносена бременност. Развитието на акушерската наука в последните десетилетия донесе коренна промяна в поведението ни към преносващите жени. Благодарение на новите методи за функционална диагностика и точното определяне на състоянието на плода, терминът преносена бременност се отдиференцира, като две отделни състояния – хронологично преносване и биологично преносване. При първото имаме само увеличен срок на бременността без никакви негативни отражения върху плода. В тези случаи просто изчакваме спонтанното започване на раждането. При биологично преносената бременност, освен превишения гестационен срок, имаме и признаци на страдание от страна на плода, тогава идва място за изкуствено прекъсване на бременността. Ако плодът не е страдал много, можем да си позволим да опитаме до два опита за индукция на нормално раждане. При неуспех родоразрешаването чрез цезарово сечение трябва да бъде приоритет. При изразено страдание на плода трябва незабавно да се пристъпи към спешно sectio caesarea.  
6. Тежка прееклампсия и еклампсия. Редките случаи, които не могат да бъдат овладяни, също могат да станат основателна причина за извършване на sectio caesarea. За наша радост такива случаи в последните десетилетия се наблюдават изключително рядко. Статистиката сочи, че правилно проведеното консервативно лечение дава несравнимо по-добри резултати, отколкото оперативното прекъсване на бременността, респ. с цезарово сечение. Въпреки това в единични случаи, когато се стигне до усложненията от тези състояния, като започващ белодробен оток, отлепване на ретината, мозъчен кръвоизлив, изпадане в безсъзнание и др., най-доброто решение е извършването на спешно секцио.  
7. Заплашваща руптура на матката. Класическата картина на заплашващата руптура на матката включва следните симптоми: силни и много болезнени контракции, болезненост при палпация на корема в областта над симфизата, покачващ се високо пръстен на съкращение (пръстен на Бандел), неспокойно състояние на жената. Важно е тези симптоми да бъдат навреме разпознати и да бъде предприето адекватното поведение.  
8. Сърдечни заболявания или претърпяна сърдечна операция от бременната. Както вече казахме, раждането е процес на тежък физически труд и може да се окаже фатално дори и при жени с незабелязани до преди сърдечни проблеми. Изборът на метод за родоразрешение при бременни със сърдечно-съдови заболявания винаги е представлявал сериозно затруднение. Най-правилното решение може да бъде взето само след щателно наблюдение на бременността съвместно от акушер-гинеколог и кардиолог. Ако в края на бременността или по време на първия период на раждането се появят дори незначителни белези, само загатващи за предстояща сърдечна декомпенсация, най-добрият вариант на поведение е извършването на спешно цезарово сечение.  
9. Тежката хипертонична болест, особено протичаща с нарушение на вътремозъчното кръвообращение, е също индикация за цезарово сечение.  
10. Ретардиран плод. Тук в пълна сила важи казаното вече за недоносените плодове.  
11. Тумори на гениталиите и околните органи, представляващи механична пречка пред раждането на плода по естествен път. Най-често такива стават туморите на:  
- Влагалището  
- Матката  
- Тръбите  
- Яйчниците  
- Червата  
- Околната съединителна тъкан и др.  
Всички те могат да възпрепятстват раждането на плода по естествен път. В случаите, когато туморът има малки размери, извличането на плода може да стане и чрез плодораздробяваща операция. В съвременното акушерство обаче такъв вариант би бил твърде неприемлив. Извършването на цезарово сечение е от полза не само за детето, но и за майката, тъй като в хода на операцията може не само да бъде уточнен характерът на туморната маса, но и същият да бъде отстранен. При избора на поведението си трябва да сме наясно, че извършването на операцията ще спести раждането на жената, но раждането не би могло да й спести последващата операция.  
 
Много големите тумори на матката, правещи раждането per vias naturalis невъзможно, представляват абсолютна индикация за цезарово сечение.  
12. Диабет. Сам по себе си диабетът не е достатъчно основателна причина за цезарово сечение (особено когато е добре лекуван). Често пъти обаче той дава своите отражение върху плода, именно наличието на които става причина за извършването на операцията.  
13. Седалищно предлежание на плода. Седалищното предлежание все по-често става основна причина за извършването на цезарово сечение. Поради важността на проблема сме му отделили самостоятелно място в настоящия труд.  
14. Неправилни предлежания. Като неправилни днес се приемат всички предлежания, различни от тилното. За тях са характерни висока перинатална заболеваемост и смъртност, а също и висока майчина заболеваемост. Най-доброто средство на избор в случаите, когато раждането не напредва е цезаровото сечение. Всяко „героично” поведение би могло да донесе неоправдани рискове както за плода, така и за майката.  
15. Многоплодна бременност с повече от два плода, или когато поне един от плодовете се намира в неправилно положение (седалищно предлежание, напречно предлежание). Цезаровото сечение е най-добрата профилактика против заклещване на плодовете.  
16. Изоимунизация. Високият титър на антителата в майката се приема за относителна индикация, когато анамнестично се касае за мъртвораждания или интранатална смърт в края на бременността. Предприемането на цезарово сечение е изцяло в интерес на плода.  
17. Възрастна първескиня (над 35 години). Раждането на първо дете на възраст, по-голяма от 35 години може да бъде свързано с редица рискове за бременната жена. Наличието на още някоя от относителните индикации е достатъчно основателна причина за извършване на секцио.  
18. Бременност, получена след лечение на стерилитет. Целта е минимално излагане на риск на дългоочаквания и желан (драгоценен) плод.  
19. Бременност след in vitro оплождане. И тук е валидно казаното в предходната точка.  
20. Предхождащо неблагополучно раждане. В тези случаи трябва да бъдат уточнени причините, довели до неуспеха на предходното раждане. Ако те все още персистират, цезаровото сечение е добро средство на избор, но дори и когато липсват такива, операцията може да бъде предпочетена от чисто психологична гледна точка.  
21. Abruptio placentae и лекостепенно кървене. В зависимост от силата на кръвотечението отлепването на плацентата може да бъде както абсолютна, така и относителна индикация за направата на цезарово сечение.  
22. Фетални малформации и тумори. Хидроцефал, дефекти на коремната стена, тератоми.  
23. Имунологична тромбоцитопения, особено с брой на тромбоцитите под 50 000/mm2  
24. Функционални дистокии на раждането. Типичен пример е високата ануларна констрикциона дистокия.  
25. Тежка вулвовагинална инфекция. Извършването на оперативната намеса е изцяло в интерес на плода. Днес, въпреки наличието на богата палитра от мощни антибиотици вагинално раждане не трябва да бъде допускано при следните заболявания:  
- Гнойни бартолинити.  
- Разпространена фурункулоза.  
- Множествени остри кондиломи.  
- Мокра екзема на външните гениталии.  
- Възпалителен оток на външните гениталии.  
26. Тежка миопия и наличие на дегенеративни изменения на ретината. Обикновено към цезарово сечение се прибягва при жени с над осем диоптъра, с цел предпазване на ретината от евентуални увреждания, които биха могли да настъпят по време на раждането.  
27. След претърпени предна и задна влагалищна пластика или след операция за комплетна руптура на перинеума. Всяка една понесена оперативна интервенция от влагалището или перинеума намалява еластичността им и води до увеличен риск от разкъсвания по време на раждането.  
28. В случаите, когато плацентата е разположена върху маточен цикатрикс. Фактът, че матката вече е понесла оперативна интервенция (или разкъсване) сам по себе си може да стане причина за направата на цезарово сечение. В още по-голяма степен това е валидно, когато състоянието се комбинира с разполагане на плацентата върху маточния цикатрикс.  
29. След претърпяно вече цезарово сечение. Вагиналното раждане след понесено цезарово сечение е допустимо при наличието на строго определени правила и условия, във всички останали случаи е редно следващото раждане да бъде отново чрез секцио.  
30. Мозъчен тумор. Сериозността на диагнозата налага максимално щадене на бременната, включително и относно раждането.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Кацулов Ат., Цезарово сечение, ВЕНЕЛ, София 1992.  
2. Хаджиев Ал. Яръков Ал. Василев Н. Акушерство, МИ - Арсо София 1998.  
3. Хаджиев Ал., Карагьозов И., Акушерство, МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА, София 1994.  
4. Хирш. Х. А., Кезер О., Икле К. А. Атлас по оперативна гинекология,Medica nova София 2000.  
5. Malloy MH, Onstad L, Wright E, NICHD Neonatal Research Network. The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 1991; 77(4):498–503.450 ADAMS-CHAPMAN.  
6. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2001.  
7. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993–1994. Pediatrics 2000; 105(6): 1216–26.  
8. Hintz SR, Kendrick DE, Vohr BR, et al. Changes in neurodevelopmental outcomes at 18–22 months’ corrected age among infants of less than 25 weeks’ gestational age born 1993–1999. Pediatrics 2005; 115(6):1645–51.  
9. Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics.  
2005; 115:997–1003.  
10. Adams-Chapman I, Hansen NI, Higgin R, et al.NICHD Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcome of ELBW infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics 2008; 121(5):e1167–77.  
11. Ment LR, Allan WC, Makuch RW, et al. Grade 3 to 4 intraventricular hemorrhage and Bayley scores predict outcome. Pediatrics 2005; 116:1597–8.  
12. Ment LR, Vohr B, Allan W, et al. Outcome of children in the indomethacin intraventricular hemorrhage prevention trial. Pediatrics 2000; 105:485–91.  
13. Welch RA, Bottoms SF. Reconsideration of head compression and intraventricular hemorrhage in the vertex, very low birth weight fetus. Obstet Gynecol 1986; 68(1):29.  
14. Bejar R, Curbelo V, Coen R, et al. Large intraventricular hemorrhage (IVH) and labor in infants greater than or equal to 1000 g. Pediatr Res 1981; 15:649.  
15. Bishop EH, Isreal SL, Criscoe CC. Obstetric influences on the premature infant’s first year of development. A report from the Collaborative Study of Cerebral Palsy. Obstet Gynecol 1965; 25:628.  
16. Bowes WA. Delivery of the very low birth weight infant. Clin Perinatol 1981; 8:183.  
17. Tejani N, Verma U, Hameed C, et al. Method and route of delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol 1987; 69:1–4.  
18. Paul DA, Sciscione A, Leef KH, et al. Caesarean delivery and outcome in very low birthweight infants. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:41–5.  
19. Newton ER, Haering WA, Kennedy JL, et al. Effect of mode of delivery on morbidity and mortality of infants at early gestational age. Obstet Gynecol 1986; 67:507–11. NEUROLOGIC OUTCOME OF INFANTS BORN BY CESAREAN SECTION 451.  
20. Vergani P, Locatelli A, Doria V, et al. Intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia in preterm infants. Obstet Gynecol 2004; 104:225–31.  
21. Arpino C, Brescianini S, Ticconi C, et al. Does cesarean section prevent mortality and cerebral ultrasound abnormalities in preterm newborns? J Matern Fetal Med 2007; 20(2):151–9.  
22. Qiu H, Paneth N, Lorenz JM, et al. Labor and delivery factors in brain damage, disabling cerebral palsy, and neonatal death in low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1143–9.  
23. Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, et al. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:851–6.  
24. Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Mode of delivery in breech presentation at term: increased neonatal morbidity with vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:731–7.  
25. GoЁ rbe E, Chasen S, Harmath A, et al. Very-low birthweight infants: short term outcome by method of delivery. J Matern Fetal Med 1997; 155–8.  
26. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, et al. Vaginal versus cesarean delivery for breech presentation  
in California: a population-based study. Obstet Gynecol 2003; 102:911–7.  
27. Roman J, Bakos O, Cnattingius S. Pregnancy outcomes by mode of delivery among term breech births: Swedish experience 1987–1993. Obstet Gynecol 1998; 92(6):945–50.  
28. Kiely JL. Mode of delivery and neonatal death in 17,587 infants presenting by breech. Br J Obstet Gynaecol 1991;898–904.  
29. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, et al, World Health Organization 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007; 335:1025.  
30. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.