Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Най-често прилагани методи за ранно разпознаване на седалищното предлежание

виж като PDF
Текст A
Д-р Петър Петров, д.м.



Ранното поставяне на диагнозата седалищно предлежание ни поставя в значително по-благоприятна позиция по отношение на възможностите за избор на поведение, респ. бихме могли да избегнем и голяма част от рисковете, които съпътстват седалищното раждане. В миналото седалищно предлежание на плода се е доказвало единствено с познатите ни класически методи – анамнеза, външен оглед, абдоминална палпация и вагинален преглед. Днес на помощ на акушера идват и много съвременни и високоинформативни технологии, като ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, компютърен томограф и др.  
 
Физикални методи  
В миналото седалищно предлежание на плода се е доказвало единствено с познатите ни класически методи – анамнеза, външен оглед, абдоминална палпация и вагинален преглед. Днес на тези прийоми се отдава основно информативен и насочващ характер. Най-богата информация за предлежанието на плода можем да получим от абдоминалната палпация и вагиналния преглед, които за по-опитните акушери в повечето случаи могат да са достатъчни за поставянето на диагнозата.  
 
Данните, получени от анамнезата и външния оглед, колкото и да са изчерпателни, могат да служат само за насочване към проблема, но никога и за дефинитивно поставяне на диагнозата.  
 
Коремна палпация  
Прийомите, въведени от Леополд
, са били пътеводна светлина за много поколения акушери в добиването на представа за положението и предлежанието на плода. С прилагането им и днес започва същинското поставяне на диагнозата седалищно предлежание. Нещо повече, при добро владеене на методите за коремна палпация, те се оказват почти винаги достатъчни за поставяне на диагнозата. Изключение правят случаите на много стегната коремна стена, затлъстяване и полихидрамнион.  
 
С помощта на първия прийом се установява главата на плода, разположена във фундуса на матката (Фиг. 1A). Същата се разпознава като твърда, заоблена и лесна за балотиране. Методът обаче не е абсолютен, възможни са и диагностични грешки, особено в случаите, когато главата не е разположена централно, а насочена към ляво или дясно подребрие, е възможно същата да бъде сметната за седалище.  
 
Чрез прилагане на втория прийом можем да открием детския гръб, който е насочен на едната страна на корема, в същото време в другата страна палпираме дребните части (Фиг. 1B).  
 
Прилагането на третия прийом установява височината на седалището (Фиг. 1C). С него може да се докаже и дали последното е вече навлязло с бисилиакален диаметър във входа на таза. Ако седалището е подвижно над входа, можем да бъдем сигурни, че същото все още не е ангажирано.  
 
 
 
Фиг. 1. Абдоминална палпация по Leopold, A - първи прийом, В - втори прийом, C - трети прийом, D - четвърти прийом  
 
С четвъртия прийом се установява навлизане на седалището в таза и разполагането му под симфизата (Фиг. 1D).  
 
Един от най-сериозните изследователи на седалищното предлежание през ХХ-ти век - W. Pschyrembel и сътр. въвеждат няколко правила, известни като „невалидни” признаци, установими чрез външното изследване на седалищно предлежание.  
1. Липса на балотация на прилежащата част.  
2. Неравномерно кръгла прилежаща част.  
3. Неравномерно твърда прилежаща част.  
4. Сравнително малка за срока на бременността прилежаща част.  
 
Вагинален преглед
 
Вагиналното изследване е възможно както по време на раждането, така и през бременността. Може да бъде осъществено при запазен или пукнат околоплоден мехур. Най-ясни данни получаваме при добро разкритие и след разкъсване на околоплодните ципи.  
 
Доказването на седалищно предлежание става чрез палпиране на двата tuber ossis ishii и ануса на плода. При мъжки плод е възможно да бъдат установени и външните гениталии. Вагиналният преглед влиза в съображение не само при поставяне на диагнозата седалищно предлежание, но и при определяне на вида на същото. Така например при пълно седалищно и стъпално предлежание, освен седалището, се напипват и крачетата и стъпалата на плода, като при последното най-лесни за достъп са ходилата.  
 
И при този метод е възможно да бъдат допуснати грешки и субективизъм. Най-често при вагинално изследване е объркването на ануса с устата на плода. Често скулите на плода могат да бъдат взети за двата tuberа ossitas ishii. Родилният оток допълнително може да затрудни диагнозата. В такива случаи изследващият трябва внимателно да се съобрази със следните особености:  
1. Устата и скулите на плода се разполагат под формата на триъгълник, докато анусът и двата tuberа ossitas ishii се нареждат в една линия.  
2. Проникването в устата на плода е значително по-лесно от проникването в ануса му.  
3. Пръстът, проникнал в ануса, често е замърсен с мекониум.  
4. При проникване в устата могат да се усетят венците, езикът, а понякога и сукателните рефлекси на плода.  
5. При проникване в ануса пръстът на изследващия усеща изразена съпротива от мускулите му.  
 
Инструментални методи  
Ехографски преглед
 
С появата си ултразвукът доведе до нова революция в акушерството и гинекологията. Доказването на много състояния стана в немислимо ранни до преди това срокове. Към тези състояния попада и седалищното предлежание, за което се установи, че е значително по-често срещано в ранните срокове на бременността.  
 
 
Фиг. 2. Ултразвукова диагноза на седалищно предлежание  
 
Като проблем, изискващ точна и навременна диагноза, седалищното предлежание несъмнено е една от най-облагодетелстваните от възможностите на УЗД области. Причините за това се крият не само в много добрата възможност за диагностициране на седалищното предлежание, но и тази на вида и особеностите му, флексията на детската глава и др.  
 
Методът допринася много и за определяне на размерите на плода, от които с най-голямо значение за изхода на раждането е бипариеталният диаметър на плода. Много често се наблюдава увеличаване на окципитофронталния диаметър на детската глава, дължащ се на неангажирането й в таза.  
 
Ултразвуковото изследване доведе до установяването на феномена на т.нар. “седалищна глава”, описан за първи път от Grane и кол. през 1979 г., които установиха значително намаление на размерите на бипариеталния диаметър на плодове в седалищно предлежание към термин в сравнение с този на плодове в главично предлежание със същата гестационна възраст.  
 
Грешки и затруднения при ехографско изследване могат да възникнат вследствие на по-голямата подвижност на главата за разлика от тази при главично предлежание.  
 
Ядрено-магнитен резонанс  
Ядрено-магнитният резонанс е безспорно върхът на съвременната образна диагностика. Методът дава много точни данни не само за особеностите и размерите на костната система на майката, но и за анатомията на плода. ЯМР може да се приложи както за определяне типа на седалищното предлежание, така и за откриването на дефлектирана детска глава.  
 
В сравнение с ренгеновото изследване ЯМР дава по-прецизна информация за интересуващите ни параметри и не обременява плода с радиационно лъчение. Единственият недостатък на метода, все още водещ до твърде ограниченото му прилагане в съвременното акушерство, е неговата висока себестойност, правеща го привилегия само на много големите акушерски центрове. В нашата страна за съжаление все още няма АГ заведение, разполагащо със собствен ЯМР, който да го използва само за свои собствени цели.  
 
Рентгеново изследване  
Преди време широко използван, днес методът е показан само при планиране на последващо вагинално раждане. Ако жената се очаква да бъде родоразрешавана чрез sectio caesarea, рентгеновото изследване е безсмислено и ненужно натоварващо плода с радиация.  
 
Прилагането на рентгеновото изследване (ако все пак се стигне до него) най-често става по метода на компютърната томография, която е доста по-точна и по-малко обременяваща плода.  
 
Преди рутинното навлизане на ултразвука в акушерската практика, рентгеновото изследване се използваше още и за уточняване размерите на феталната глава и наличие на големи фетални аномалии и намираше доста широко приложение в подготовката за седалищно раждане. Понастоящем употребата на метода е доста ограничена, а в някои големи медицински заведения, разполагащи с ядрено-магнитен резонанс, и напълно изключена.  
 
 
 
Фиг. 3. Рентгенова диагноза на седалищно предлежание  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   American Journal of Obstetrics & Gynecology. Breech delivery of the second twin.175(3) Sup 1:750-751, September 1996.  
2.   Beck AC & Rosenthal AH. Obstetrical Practice. 6a. Ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 1955.  
3.   Berger R, Sawodny E, Bachmann G, Herrmann S, Künzel W. The prognostic value of magnetic ressonance imaging for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 55:97, 1994.  
4.   Bilodeau R and Marier R: Breech presentation at term, Am J Obstet Gynecol 130:555, 1978.  
5.   Breech delivery in twenty years of practice. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:229.  
6.   Brenner WE, Bruce RS, Hendricks CH. The characteristics and perils of breech presentation. Am J Obstet Gynecol, 118:700, 1974.  
7.   Buek JD, McVearry I, Lim E, Landy H, Afriyie-Gray A (June 2005). "Successful external cephalic version after amnioinfusion in a patient with preterm premature rupture of membranes". Am. J. Obstet. Gynecol. 192 (6): 2063–4.  
8.   Carlan SJ, Dent JM, Huckaby T: The effect of epidural anesthesia on safety.  
9.   Chenia, F., & Crowther, C. A. (1987) Does advice to assume the knee-chest position reduce the incidence of breech presentation at delivery? A randomized clinical trial. Birth 14(2): 75-78.  
10.   Chauhan SP, Magann RW, Naef III RW, Martin Jr JN, Morrison JC. Sonographic assessment of birth weight among breech presentations. Ultrassound Obstet Gynecol, 6:54, 1995.  
11.   Cheng M, Hannah M: Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993 Oct; 82(4 Pt 1): 605-18.  
12.   Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-44.  
13.   Collea JV: Current management of breech presentation, Clin Obstet Gynecol. 23:525, 1980.  
14.   Cox, L. W. (1986) Breech presentation: a review of current practice. Midwifery 2(2): 71-80.  
15.   Cybils LA. Point/Couterpoint:II. Management of a full-term fetus presenting by the breech. Obstet Gynecol Surv, 50:762, 1995.  
16.   Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstetrics & Gynecology. 2006;107(1):86-89.  
17.   Draycott T., Sibanda T., Owen L., Akande V., Winter C., Reading S., Whitelaw A.. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 113(2):177-82, 2006 Feb.  
18.   Eller DP, VanDorsten JP: Route of delivery for the breech presentation: a conundrum. Am J Obstet Gynecol 1995 Aug; 173(2): 393-6; discussion 396-8[Medline].  
19.   FIGO Recommandations of the FIGO Committee on Perinatal Health on guidelines for the management of breech delivery.  
Int J Gynecol Obstet, 1994 ; 44 (3) : 297-300.  
20.   Fraser, Diane and Cooper, Margaret (Eds). Myles Textbook for Midwives, 14th edition. Churchill Livingstone, 2003.  
21.   Gabbe, Steven; Niebyl, Jennifer; and Simpson, Joe Leigh (Eds). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 4th edition. Churchill Livingstone, 2002.  
22.   Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 85:1047, 1995.  
23.   Gimovsky ML, Petrie RH. Strategy for choosing the best delivery route for the breech baby. Contemp OB/GYN, 21:210, 1983.  
24.   Goffi PS. Apresentações anômalas: Apresentação pélvica. In Rezende, J. Obstetrícia, 7a. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 971, 1995.  
25.   Goh, J. T., Johnson, C. M., & Gregora, M.G. (1993) External cephalic version at term. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 33(4): 364-366.  
26.   Graves W: Breech delivery in 20 years of practice, Am J Obstet Gynecol 137:229, 1980.  
27.   Green JE, McLean F, Smith LP: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982 Mar 15; 142(6 Pt 1): 643-8.  
28.   Hannah M.Caesarean section or vaginal birth for breech presentation at term, BMJ Jun 1996; 312: 1433–1434.  
29.   Hill LM. Prevalence of breech presentation by gestational age. Am J Perinatol, 7:92, 1990.  
30.   Krause M. Continuing vaginal breech birth: a German perspective bmj.com, 19 Nov 2004.  
31.   Künzel DW. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal Health on guidelines for the management of breech delivery, September 18th, 1993, Rome, Italy. Chairman Professor D.W.Künzel, Giessen Germany. Int J Obstet Gynecol, 44:297, 1994.