Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Недоносено дете

виж като PDF
Текст A
Д-р Румяна Евтимова Шишкова



Детето не трябва да се разглежда като миниатюр на възрастните, неговият организъм си има свои характерни морфологични и функционални особености, които го отличават от възрастния и които в процеса на развитие, докато детето се превърне във възрастен индивид, претърпяват редица изменения и постепенно се заличават.  
 
Недоносените новородени са особена категория бебета. Те имат сериозни проблеми след раждането, свързани с преждевременното раждане. Познаването на проблемите и професионалното им решаване определя съдбата на тези рискови новородени. В зависимост от теглото при раждане те се разделят на четири степени:  
I ст. - родени с тегло от 2000-2499 g.  
II ст. - родени с тегло от 1500-1999 g.  
III ст. - родени с тегло от 1000-1499 g.  
IV ст. - родени с тегло под 999 g.  
 
Най-сериозни проблеми имат децата, родени под 1500 g и те изискват много специални грижи, както веднага след раждането, така и след изписване от болницата до навършване на една година. Особена категория са децата, родени почти в срок, но с тегло на недоносено, т.е. под 2500 g. Освен теглото при раждане за недоносените, е важен и срокът на прекъсване на бременността. Колкото по-рано се роди бебето, толкова по-рисково е неговото състояние.  
 
Причини за раждане на недоносено дете:  
Причините най-често са комплексни. Най-честата причина е преждевременното пукване на околоплодния мехур и изтичане на околоплодните води. Това настъпва след инфекциозно заболяване на майката, макар и съвсем невинно в някои случаи. Тогава най-често се инфектира и плода, което от своя страна води до поява на активна родова дейност и раждане на недоносено дете. Друга причина са състояния на бременната, свързани с високо кръвно налягане и отоци - прееклампсия. Това е характерно патологично отклонение, свързано с бременността. Поради това, че се смущава развитието на плода, се забавя растежът и започва да страда и да изостава по тегло. Това налага преждевременно прекъсване на бременността както в интерес на бебето, така и в интерес на майката. Често за съжаление не може да се установи причината за преждевременното раждане.  
 
Изследвания, които задължително се провеждат при недоносените деца:  
Първото изследване, което се извършва веднага след раждането в родилна зала е определяне на кислорода в кръвта и при необходимост се започва кислородолечение. Следва обстоен преглед от специалист неонатолог, който присъства задължително при раждането. След кратък престой в родилна зала, детето се приема в специализирано отделение за недоносени и в зависимост от теглото и морфологичната зрялост се поставя в кувьоз с необходимата температура и влажност. Целта е да се поддържа адекватна околна температура около 360С, добро наблюдение, за да може бебето да се чувства най-комфортно. След затопляне се взема кръв за пълна кръвна картина, кръвна захар, електролити и други кръвни показатели, говорещи за жизнените му функции, микробиологично се изследва хемокултура и периферни секрети. При недоносените, лекувани в интензивни отделения, задължително се извършва трансфонтанелна ехография и проследяване през 20 дни. При родените под 1500 g и преди 32 г.с. през 15 дни се извършват очни прегледи от специалист с оглед предотвратяване на ретинопатия, свързана с незрелостта и кислородолечението.  
 
Терапия, която се провежда при недоносените деца  
Децата под 1500 g се нуждаят от по-специални грижи. При тях често се прилага апаратна вентилация, подпомагаща дишането им поради респираторен дистрес синдром (хиалинно-мембранна болест), дължаща се на дефицит на сърфактант. Предразполагащи фактори са гестационна възраст под 32 г.с., тегло под 1500 g, мъжки пол, диабетна фетопатия. Степента на риск може да се определи чрез изследване съотношението лецитин/сфингомиелин в околоплодната течност. Недостигът или липсата на сърфактант водят до намален белодробен комплайънс, алвеоларен колапс с последващи ателектази, при което в терминалните бронхиоли и алвеоли се образуват хиалинни мембрани от дифундирали плазмени фактори през клетъчните мембрани. Вследствие на това се нарушава балансът вентилация/перфузия. Хиповентилацията води до хипоксемия, хиперкапния и ацидоза. Началото е прогресиращо, започва веднага след раждането с дихателна недостатъчност, лоша перфузия, системна хипотензия и мултиорганна дисфункция. С приложението на екзогенен сърфактант, който компенсира белодробната им незрялост, антибиотици, витамини, парентерално хранене, се подобри значително смъртността и усложненията от незрялостта, апаратната вентилация и кислородолечението. Maйчино-феталната инфекция е сред честите причини за заболеваемостта на новородените доносени и недоносени деца. Предразполагащи фактори са полът на бебето, гестационната възраст, перинатални фактори и окръжаващата среда. Известно е, че новородените от мъжки пол са засегнати по-често и това се обяснява с факта, че в Х хромозомата има ген, който е отговорен за синтезата на JgM и затова момичетата достигат по-рано сигнификантно по-висока серумна концентрация. Колкото е по-ниска гестационната възраст на новороденото, толкова възможността за развитие на инфекция е по-голяма. Майчината и фетална инфекция вероятно отключват преждевременното раждане. Рисковите фактори, които се преценяват при вероятност от инфекция при новородените са:  
От страна на майката по време на бременността:  
1.
   Нелекувана истмикоцервикална инсуфициенция.  
2.   Уринарна инфекция – бактериурия.  
3.   Неефикасен серклаж.  
4.   Цервико- вагинална инфекция.  
5.   Разкритие в края на бременността.  
По време на раждането:  
1.
Преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12 часа.  
2. Фетално страдание без акушерска причина.  
3. Преципитирано раждане.  
4. Протрахирано раждане.  
5. Миризливи околоплодни води.  
6. Фетална тахикардия без фебрилитет, кръвозагуба на майката.  
7. Преждевременно раждане.  
След раждането: Характеристика на новороденото - АПГАР под 6 на 5-та минута  
- Лошо миришещи или мекониално оцветени околоплодни води.  
- Кислородни нужди.  
- Фебрилитет.  
- Неутропения.  
- Мъжки пол.  
- Вродени аномалии, предизвикващи нарушение на естествените бариери за инфекция.  
- Полиморфонуклеарни левкоцити и интрацелуларни микроорганизми в стомашен аспират и секрет от ухо, взети веднага след раждането.  
 
Антенаталната диагноза на рисковите фактори подобрява изхода за децата и намалява честотата на бактериалните инфекции.  
 
Най-честите причинители за заболеваемостта при новородените са стрептококи, стафилококи, Е. Коли и други грам негативни микроорганизми.  
 
Клиничната изява на майчино-феталната инфекция е разнообразна. Може да протече през първите дни след раждането с:  
- Респираторен дистрес у новороденото.  
- Ранен температурен дисбаланс.  
- Други прояви - тахикардия, летаргия, повръщане, нежелание за хранене, повишено остатъчно стомашно съдържимо, марморирани крайници, хепатоспленомегалия и др.  
 
Може да се изяви и като отделна нозологична единица - пневмония, сепсис или менингит.  
 
Около 10% от новородените с ниско тегло и 28% от децата с екстремно ниско тегло се разболяват от пневмония. Факторите, предразполагащи недоносените към пулмонална инфекция зависят от заобикалящата среда и гостоприемника. Повишената чувствителност към пневмония при новородените е свързана с незрялост на мукоцилиарния апарат, малкия размер на въздухоносните пътища и намалените им защитни сили.  
 
Инвазивните процедури като интубация, баротравма, хипероксигенно увреждане на респираторния тракт, намаляват устойчивостта към пневмонии.  
 
Нозокомиалната флора от неизмити ръце на персонала, екипировката и болничното оборудване са важни фактори за изява на патогенните микроорганизми.  
 
При добре снета анамнеза на раждащата жена и преценяване на посочените предразполагащи фактори за майчино-фетална инфекция, се правят параклинични и микробиологични изследвания на новороденото веднага след раждането, започва се антибиотична терапия с широкоспектърни антибиотици още преди разгръщане на клиничната картина на инфекция. Това поведение подобрява изхода за новороденото и намалява значително случаите на разгъната картина на пневмония, сепсис и менингит при новороденото.  
 
Раждането на недоносено дете крие големи рискове не само за живота на новороденото, но и за неговото двигателно и нервно-психическо развитие в следващите етапи на растеж и развитие. Като последица на преживяна родова травма в широк смисъл, постасфиктична енцефалопатия, метаболитни нарушения, инфекции, абстиненция може да се получат церебрални поражения у рискови новородени деца.  
 
Характерни за недоносените деца са интравентрикуларните кръвоизливи и честотата им в групата с гестационна възраст от 26-32 г.с. и тегло 650-1800 g е от 28 до 48%. Причина за това са няколко анатомични и функционални особености.  
 
Гермативният матрикс е структура за осъществяване пролиферацията на невробластните и глиобластни елементи, отличаваща се с висока метаболитна и кислородна активност. Васкуларизацията е богата, а структурата на стената на съдовете е подобна на капилярите, но с по-широк лумен, ендотелните клетки съдържат около 10 пъти повече митохондрии и имат висока метаболитна активност. Това определя и лесната ранимост на тези съдови структури от въздействия като хипоксия, ацидоза, флуктуации в артериалното налягане и мозъчния кръвоток. От функционална гледна точка недоносеното новородено се отличава с нарушена авторегулация на мозъчния кръвоток. Мозъчната циркулация е пасивна по отношение на системното артериално налягане, т.е. тя не може да поддържа постоянен мозъчен кръвоток. Съчетанието на лесно ранима съдова стена, предварително увредена от хипоксията и ацидозата и рязко повишаване на мозъчния кръвоток (при промяна в артериалното налягане, стойностите на хематокрита и повишаване парциалното налягане на въглеродния двуокис) обуславя високата честота на кръвоизливите, изхождащи от герминативния матрикс.  
 
В 90% от случаите интравентрикуларният кръвоизлив настъпва до 72-ия час след раждането. Клиничните симптоми са неспецифични и диагнозата е основана преди всичко на ултразвуковото изследване.  
 
Недоносените деца се изписват от болницата при достигане на теглото над 2200 g. Преди изписването задължително им се провеждат ваксинации срещу хепатит В - Енжерикс и срещу туберкулоза - БЦЖ ваксина при достигане на 2000 g тегло и 36 г.с. зрялост. Прави се задължителният скрининг за вродена хипотиреоза и фенилкетонурия.  
 
Следболнични грижи  
Изключително важно за правилното двигателно и психическо развитие на недоносените деца е отглеждането им до една година. Те трябва да посещават специалист педиатър всеки месец. Той следи двигателното и неврологичното развитие на детето, растежа, обиколката на главата.  
 
Ранното откриване на отклоненията изисква насочване към специализирани центрове за рехабилитация и започване на система от упражнения, насочени към стимулиране на нормалното двигателно развитие. При необходимост при една част от недоносените деца се налага серия от прегледи, използващи трансфонтанелна ехография, с помощта на която се наблюдава състоянието и развитието на мозъка.  
 
Задължителни трябва да са профилактичните прегледи от очен лекар, преглед на тазобедрените стави и контрол на кръвната картина с оглед опасност от анемия на недоносеността.  
 
Недоносените деца трябва да се хранят с кърма от собствената си майка или при липса на такава, със специална формула храна за недоносени деца, предписана от специалист. Особено важна е профилактиката на рахит с вит. Д и флуор за профилактиране на зъбен кариес в по-късна възраст.  
 
При недоносените деца режимът на ваксинации е различен от този при доносените бебета. Всеки случай да се преценява индивидуално след подробен неврологичен преглед. Понастоящем за превенция на респираторния синцитиален вирус чрез предоставяне на пасивна имунизация се прилага Singis (това е човешко моноклонално антитяло IgG1, произведено чрез рекомбинантна ДНК-технология). Тя се прилага като мускулна инжекция (15 mg/кg) ежемесечно през сезона на респираторния синцитиален вирус. Приема се добре с редки минимални странични ефекти.  
 
Раждането на недоносено дете крие големи рискове за живота на новороденото. Прогнозата за тях значително се подобрява, ако се родят във високоспециализирана болница с отлично оборудвано интензивно отделение по отношение на апаратура, медикаменти, специалисти-неонатолози и акушерки.