Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Пневмококова пневмония в детска възраст с представяне на клиничен случай

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Алексиева, доц. д-р А. Анадолийска, д-р Б. Петкова



Streptococcus pneumoniae е един от най-честите причинители на бактериални инфекции у децата, сред които са острият отит, синуит, пневмония и менингит. Пневмококите могат да причинят също така остеомиелит, септичен артрит, перикардит и перитонит. Основните пътища на разпространение на бактериите е през мукозата или по хематогенен път. До момента са идентифицирани 90 серотипа с различна степен на патогенност. В 70% от случаите бактериите са чувствителни към амоксицилин.  
 
В КПИС се лекува дете на 2 г. с правилно физическо и психомоторно развитие. Липсват анамнестични данни за алергия към медикаменти.  
 
Настоящото заболяване датира от 2 седмици преди хоспитализацията. Заболява с температура до 400С и влажна кашлица. Проведено амбулаторно лечение с Клацид и симптоматични средства. Поради персистиране на фебрилитета постъпва за диагностично уточняване и лечение в клиниката.  
 
Постъпва в тежко увредено общо състояние, афебрилно, интоксикирано, с белези на дихателна недостатъчност, със скъсен перкуторен тон, везикуларно дишане с бронхиален характер.  
 
Клинико-лабораторните изследвания показват данни за възпалителна активност и хипоксемия. Микробиологичното изследване на гърлен секрет е без растеж. Направената рентгенография на гръден кош показва нехомогенно инфилтративно засенчване, ангажиращо средно и долно белодробно поле с излив в интерлоба (Фиг. 1). При плевралната пункция се евакуират около 60 ml ексудат.  
 
При болното дете се започва лечение с амоксиклав и амикацин и.в., рехидратация, кислородотерапия с назален катетър, ЛФК. Контролните лабораторни изследвания след десетдневно лечение показват намаление на показателите за възпалителна активност, а на контролната рентгенография на белите дробове се вижда пълно обратно развитие на възпалителните промени и маркиран интерлоб в дясно (Фиг. 2).  
 
Пневмококовата пневмония причинява около 1.2 милиона смъртни случая годишно у деца под 5-годишна възраст.  
 
Децата с пневмококова пневмония обикновено заболяват с висока температура, кашлица, болка в гръдния кош, затруднено дишане, в редица случаи с клиника на дихателна недостатъчност, както и белези на интоксикационен синдром. При върхова локализация може да има прояви на менингизъм, а при базална – картина на остър корем.  
 
При пациенти със съмнение за пневмококова инфекция трябва да проведат следните изследвания:  
•   Изследване на пълна кръвна картина и СУЕ. Левкоцитозата и олевяването насочват към бактериална инфекция.  
•   Тестове за доказване на бактериалния антиген. Изследването на ликвор и урина за пневмококов антиген е ограничено поради големия брой серотипове и ниската сензитивност на теста. Тези тестове се използват при деца, при които посявката на кръв е взета след започване на антибиотичното лечение. При голям брой от тези пациенти, серологичният тест е положителен при негативна хемокултура. Не бива да се забравя, че отрицателният серологичен тест не изключва пневмококова инфекция.  
•   На оцветяване по Грам се виждат грам-положителните диплококи (Фиг. 3).  
•   Микробиологично изследване на плеврален пунктат, гърлен секрет, храчка, кръв. Само 25-30% от пациентите с пневмококова пневмония имат положителни хемокултури.  
•   Рентгенографията на гръден кош показва сегментарни или лобарни инфилтративни изменения.  
 
Плевралният излив е най-честото усложнение на пневмококовата пневмония. Въпреки че, половината от пациентите могат имат плеврален излив, само в 10% от случаите изливът е масивен, изискващ евакуация. Емпиемът се открива само в 2% сред пациентите, като пневмококовият емпием е вторият по честота след този, причинен от St. aureus.  
 
Ключът към успешното антибиотично лечение на пневмококовата пневмония е правилният избор на подходящ антибиотик, чиято лекарствена концентрация е достатъчно висока в поразения участък.  
 
Бета-лактамните антибиотици (напр. амоксицилин, цефуроксим) имат високи нива в респираторния тракт. Високи дози на амоксицилин (80-90 mg/кg/24 ч.) се използват за лечение на отит, синуит и пневмония.  
 
През март 2000 г. американската FDA обявява 7-валентната протеин-конюгатна ваксина за безопасна за приложение при деца, по-малки от 6 месеца. Американската педиатрична асоциация препоръчва новата хептавалентна конюгатна ваксина за всички рискови деца на възраст между 2-5 г. и здрави деца под 2-годишна възраст. Многото клинични проучвания показват значително намаляване на случаите с бактериална пневмония и менингит. Децата следва да получат пневмококовата ваксина на 2, 4, 6, и 12-15-месечна възраст.  
По-старата 23-валентна пневмококова полизахаридна ваксина е ефективна и безопасна за деца след 2 годишна възраст. Използва се при деца с висок риск, които не са получили конюгатна ваксина. Деца по-големи от 2 години, които са с висок риск следва да получат 4 дози от 7-валентната ваксина; препоръчва се прием на 23-валентната ваксина, последван от друга доза след 3-5 години.  
 
Ваксинация с пневмококова ваксина се препоръчва на всички деца, на които предстои спленектомия, кохлеарна имплантация или имуносупресивна терапия.  
 
В брой 57 на ДВ, 24.07.2009 е обнародван новия имунизационен календар на страната, който е в сила от 01.01.2010. Съгласно наредбата за изменение и допълнение на Наредба №15 от 2005г. за имунизациите в Република България, на 2, 3 и 4-ри месечна възраст и 12 месечна възраст, децата ще подлежат на задължителна имунизация и реимунизация срещу Str. Pneumoniae.