Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Постменопаузална остеопороза

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Мария Орбецова



Според най-новото определение, остепорозата представлява скелетно заболяване, което се характеризира с нарушена костна здравина, предразполагаща индивидите към повишен риск от счупвания. Костната здравина включва две основни характеристики: костна плътност и качество на костта. Явява се най-честото костно заболяване – засегнати са 10-15% от населението в повечето страни. Честотата на остеопорозата е най-висока при постменопаузални жени.  
 
След 50-годишна възраст 30-40% от жените са с остеопороза. С огромна социална значимост са данните относно честотата на свързаните с остеопорозата фрактури. Около 30% от жените над 65-годишна възраст са с фрактури на гръбначния стълб.  
 
Заболяването е изключително хетерогенно, като съществуват различни подразделения на остеопорозата: кортикална и трабекуларна, според преобладаващия тип засегната кост; с висок и нисък костен “turnover”, с наличие или липса на фрактури; локална или генерализирана.  
 
Обединяваща е етиопатогенетичната класификация, според която се разграничават четири основни вида остеопороза:  
1.   Първична остеопороза:
     
  1.    При други основни заболявания:  
    o   Ендокринни (хиперпаратиреоидизъм, хиперглюкокортицизъм, хипогонадизъм, хипертиреоидизъм, хипопитуитаризъм, акромегалия, хиперпролактинемия, захарен диабет).  
    o   Стомашно-чревни (малабсорбция, недоимъчно хранене, дефицит на калций и Vit. D, ензимен дефицит).  
    o   Ревматични (ревматоиден артрит, лупус и други колагенози).  
    o   Бъбречни (ХБН, ренална идиопатична хиперкалциурия).  
    o   Системни (миелом, левкози, анемии – сърповидно-клетъчна, таласемии, костни метастази, хронични интоксикации, вродени нарушения в метаболизма и др.).  
  2.    При лечение с някои медикаменти (кортикостероиди, хепарин, тиреоидни хормони, антиепилептични средства, имуносупресори и цитостатици, алуминиеви и литиеви препарати, диуретици, предизвикващи хиперкалциурия и др. ).  
  3.    Злоупотреба с кафе, алкохол; тютюнопушене.  
  4.    При продължителна имобилизация на тялото (травми, тежки заболявания, фрактури, безтегловност)
 
4.   Локализирана остеопороза (алгодистрофия).  
 
Етиопатогенеза  
Съществуват голям брой рискови фактори за развитие на остеопороза, като основен за постменопаузалната се явява естрогеновият дефицит. Най-бърза и значима е костната загуба през първите 3-5 г. след настъпване на менопауза.  
 
Значение има и възрастта на отпадане на яйчникова дейност - колкото по-ранна е, толкова поражението на костите е по-тежко. Особено застрашени са жените с ранна менопауза – под 43-годишна възраст, когато се измества кривата на спада в костната минерална плътност по-рано и се увеличава стръмнината на наклона й. Съществуват доказателства, че жени със серумни нива на естрадиол от 10 до 25 pg/ml имат по-висока костна плътност и по-малко вертебрални деформитети в сравнение с жените, чиито естрадиолови нива са под 5 pg/ml.  
 
Естрогените действат директно и индиректно в насока потискане на костната резорбция. Естрогенни рецептори са индентифицирани както върху остеобластите, така и върху остеокластите. Естрогеновият дефицит допълнително увеличава чувствителността на костта към паратиреоидния хормон. Цитокините като IL-1, IL-6, TNF, PGE2 вероятно са локалните медиатори на ефекта на естрогените върху костта. Индиректните ефекти включват бъбречното съхранение на калций и интестиналната калциева абсорбция. Повишеното бъбречно излъчване и намалената интестинална резорбция на калций могат да доведат до повишена костна резорбция по пътя на стимулиране секрецията на паратиреоидния хормон. Ролята на остеобластите в патогенезата на постменопаузалната остеопороза все още не е напълно изяснена, въпреки че хистоморфометричните проучвания показват намалена функция. Наред с биохимичните данни за повишена костна резорбция се открива и повишение на маркерите на костно формиране, но не в същата степен. Изглежда естрогеновият дефицит може да потисне компенсаторното повишаване на костното формиране, което нормално се очаква в отговор на съответната засилена костна резорбция. Предполага се известна роля и на прогестероновия дефицит в патогенезата на постменопаузалната остеопороза.  
 
Рискът за развитие на остеопороза и тежестта й зависят и от пиковата костна маса, която достига максимална стойност около 25-годишна възраст. За нея допринасят полът (по-висока е при мъжете) и някои генетични фактори: остеопороза се среща по-често при жените от кавказката и азиатската раси. Тютюнопушенето засилва размера на костната загуба – никотинът потиска функцията на остеобластите и повлиява неблагоприятно естрогените. Прекомерната употреба на кафе засилва загубата на калций. Алкохолът има токсичен ефект върху костните клетки, нарушава и метаболизма на витамин D. Допълнително значение имат недостатъчният внос на калций с храната, намалената калциева абсорбция, незадоволителното излагане на слънце и намалената физическа активност.  
 
Обратно, повишението на телесното тегло, което е физиологичен феномен след настъпване на менопауза, е протективен фактор при естрогенния дефицит, тъй като в мастната тъкан се извършва периферна конверсия на андрогените в естрогени.  
 
Клинична картина  
Костната загуба протича дълго време безсимптомно, поради което остеопорозата е наречена „тиха епидемия”. Характерен признак се счита болката в най-силно засегнатите кости. Най-често първо се явява в долния гръден и горния поясен отдел на гръбнака, когато в съответните прешлени настъпят микрофрактури на костните гредички (трабекули). Болката се усилва в изправено положение, при движение, физическа работа, при натиск и перкусия и др. Успокоява се при покой и в легнало положение. Периостът е изключително чувствителен поради наличие на многобройни рецептори за болка в достигащите го нервни окончания. Могат да се явят едностранни или двустранни радикулерни болки, ирадииращи по хода на междуребрията.  
 
Типична и основна проява на остеопорозата са фрактурите. При възникнала фрактура клиничната симптоматика се определя от нейната локализация и тежест. Първата фрактура се явява най-често в гръбначни прешлени – спонтанно или при незначителна травма. Появява се остра болка, локализирана около мястото на фрактурата. Болката се усилва при натиск върху съответното място, при движение, кихане, кашляне. Постепенно намалява след 2-3 седмици. Може да отзвучи или да хронифицира в резултат на притискане на нервни клончета от деформираните прешлени и от съпътстващ спазъм на паравертебралните мускули. Компресионните фрактури водят до деформации на телата на прешлените, които придобиват биконкавна, клиновидна форма. Постепенно гръбнакът се изкривява, оформя се кифоза, ръстът се снижава с 5-10 сm. Тази деформация променя стойката на тялото и е неблагоприятна за дихателния капацитет, тъй като апертурата на гръдния кош се приближава до таза.  
 
Най-остри и тежки последици, понякога с фатален изход, имат фрактурите в тазобедрената става (на бедрената шийка). Получават се обикновено след падане. Съпроводени са със силни болки, налагат хоспитализация. Фрактурата в дисталната част на лъчевата кост е по-лека, налага гипсиране за 4-6 седмици. За определен период от време в тази част от ръката остава болезненост и ограничение на движенията. Други възможни фрактурни локализации са ребрата и проксималната част на раменната кост.  
     
Наред с костните промени, рискови за настъпване на фрактури, са паданията, които зачестяват с напредване на възрастта, утежняват се при генерализирана атеросклероза, неврологични заболявания, нарушения в зрителния анализатор, прием на голям брой медикаменти със странични действия и т.н.  
 
Диагноза  
При постменопаузалната остеопороза не се откриват специфични нарушения в калциево-фосфорната обмяна. Биохимични и хормонални изследвания се налагат за отграничаването й от други съпътстващи заболявания извън естрогеновия дефицит. Подробната анамнеза и прецизният физикален статус спомагат за уточняване на евентуални допълнителни рискови фактори и утежняващи състояния.  
 
Остеопорозата може да се верифицира чрез:  
1. Рентгенологично изследване: Костната загуба е доловима при рентгенография, едва когато надхвърли 30% от костната маса, поради което с този метод се диагностицират напредналите форми. Най-често се изследват гръдният и поясният сегмент на гръбначния стълб. Задължително е провеждане на ренгенография на съответна кост при настъпила фрактура.  
2. Остеоденситометрия: Използват се различни техники и апаратура. С остеоденситометрията се определя величината на костната загуба, разграничава се остеопения (костна минерална плътност между 1-2.5 SD под средната за младата възраст – T-score) от остеопороза (T-score >2.5); проследява се ефектът от лечението. Методът има и предиктивна стойност за определяне на фрактурния риск при липса на клинична симптоматика.  
3. Биохимични маркери за оценка на костния “turnover”.  
 
Маркери за костна резорбция (разграждане, остеокластна активност) са: количеството екскретирани с урината калций, хидроксипролин и колагенови фрагменти – пиридинолин, деоксипиридинолин; проследяване в плазмата на резистентна на тартарат кисела фосфатаза.      
 
Маркери за костно образуване (формиране, остеобластна активност) са: костната фракция на алкалната фосфатаза в серума, остеокалцинът, карбокситерминалният пропептид на проколаген тип 1, остеонектин, остеопонтин, матриксен Gla-протеин.  
4.   Костна биопсия (трансилиачна). Методът е инвазивен и болезнен. Рядко се налага при посменопаузална остеопороза - само за изключване на специфични костни заболявания.  
 
Профилактика и лечение  
Основната цел е да се сведат до минимум коригируемите рискови фактори за развитие и задълбочаване на остеопорозата при естрогенов дефицит и да се предотврати настъпването на фрактури.  
На първо място са принципните мерки за достигане на по-висока пикова костна маса – пълноценно хранене с богати на калций храни, спортуване, избягване на тютюнопушене, употреба на алкохол, злоупотреба с кафе, както и на някои медикаменти с неблагоприятно действие върху калциево-фосфорната обмяна. На второ място е нужен скрининг на рисковите за настъпване на постменопаузална остеопороза контингенти жени с помощта на денситометрично измерване на костната плътност и оценка на фрактурния риск с последващи превантивни мерки.  
 
При вече изявена остеопороза лечението е комплексно и включва подходяща диета, достатъчно излагане на слънце, двигателна активност.  
 
По преценка, включваща възрастта на настъпване на менопауза и настоящата възраст на жената, степента на намаление на костната плътност, наличието на фрактури и/или фрактурния риск, съпътстващите заболявания, сърдечно-съдовия статус, приема на медикаменти и пр. се включва медикаментозно лечение. Добавянето на Са и витамин Д е в доза по преценка и с оглед съчетанието с медикаментозно лечение. Приложение намират следните групи медикаменти:  
А. Инхибитори на костната резорбция:  
1.   Селективни модулатори на естрогеновите рецептори (SERM) – ралоксифен.  
2.   Бифосфонати.  
3.   Калцитонин.  
4.   Хормонална заместителна терапия с естрогени или естрогени/прогестини.  
Б. Стимулатори на костното образуване.  
1.   Човешки рекомбинантен паратиреоиден хормон.  
2.   Флуориди.  
В. Стронциеви препарати – стронциев ранелат (съчетано действие върху костната резорбция и костното образуване).  
Г. Симптоматично лечение – аналгетици, НСПВС, миорелаксанти и др.  
   Освен медикаментозното лечение се прилагат физиотерапия и кинезитерапия. Целта е да се облекчат болките и мускулните спазми, да се подобри мускулната сила и двигателната активност. Ортопедичното лечение включва носене на подходящ корсет. В съображение идва и оперативното лечение на фрактури и деформации на костите. При тазобедрени фрактури се извършва ставно протезиране.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Боянов, М. Клинична рентгенова дензитометрия и количествен ултразвук на костите. Медицински Университет - София, 2006.  
2.   Методическо указание за диагностика и лечение на остеопорозата. МЗ, София 2007 г.  
3.   Орбецова М. Остепороза. В “Клиника и терапия на вътрешните болести”, ред. Д. Димитраков, изд. “Медицински Университет” – Пловдив, 2006; стр. 526-532.  
4.   Препоръки за добра практика по остеопороза. Българско дружество по ендокринология, 2005 г.  
5.   American Association of Clinival Endocrinologists 2001. Medical Guidelines for clinical practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Endocrine practice, 2001, 4: 293-313.  
6.   Cheema C, Grant BF, Marcus R: Effects of estrogen on circulating total 1,25-dihydroxyvitamin D and on the parathyroid vitamin D axis in postmenopausal women. J Clin Invest 83:537, 1989.  
7.   Cosman F, Shen V, Xie F, Seibel M, Ratclife A, Lindsay R: Estrogen protection against bone resorbing effects of parathyroid hormone infusion. Ann Intern Med 118:337, 1993.  
8.   Eriksen EFL, Colvard DS, Berg NJ, Graham ML, Mann KG, Spelsberg TC, Riggs BL: Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science 241:84, 1988.  
9.   Ettinger B, Pressman A, Sklarin P, Bauer DC, Cauley JA, Cummings SR: Association between low levels of serum estradiol, bone density, and fractures among elderly women: The study of osteoporotic fractures. J Clin Endocrinol Metab 83:2239, 1998.  
10.   Gallagher JC, Riggs BL, DeLuca HF: Effect of estrogen on calcium absorption and serum vitamin D metabolites in postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 51:1359, 1980.  
11.   Gallagher JC, Nordin BEC: Oestrogens and calcium metabolism. Front Horm Res 2:98, 1973.  
12.   Longcope C, Baker RS, Hui SL, Johnston CC Jr: Androgen and estrogen dynamics in women with vertebral crush fractures. Maturitas 6:309, 1984.  
13.   Morris HA, Need AG, Horowitz M, O'Loughlin PD, Nordin BEC: Calcium absorption in normal and osteoporotic postmenopausal women. Calcif Tissue Int 49:240, 1991.  
14.   Oursler MJ, Osdoby P, Pyfferoen J, Figgs BL, Spelsberg TC: Avian osteoclasts as estrogen target cells. Proc Natl Acad Sci USA 88: 6613, 991.  
15.   Richelson L, H Wahner, L Melton III et al. Relative contibution of ageing and estrogen deficiency to postmenopausal bone loss. N Engl J Med 1984; 311(20); 1273-1275.  
16.   Singer, F. Metabolic Bone Disease. In: Endocrinology & Metabolism, 2008. Ed: Ph. Felig, L. Frohman, pp. 1180-1214.