Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Поведение при някои предлежания затрудняващи нормалното раждане

виж като PDF
Текст A
Д-р Христо Кунчев



Раждането при лицево предлежание в около 80% от случаите завършва по естествен път. Поведението обикновено е изчаквателно с активно наблюдение на родилния процес и състоянието на плода. Воденето на раждането при челно предлежание също изисква активно проследяване на естествения му ход с постоянна готовност за абдоминално оперативно родоразрешаване. В случаите на плод и таз с нормални размери, раждането трябва да се остави на естествения му ход. Акуширането при седалищно раждане включва различни подпериоди, налагащи смяна на темпото.  
 
Лицево предлежание  
Раждането при преден вид на лицево предлежание в около 80% от случаите завършва по естествен път. Това става най-вече когато има добра пелвеофетална съвместимост и плодът не е страдал. В останалите 20% най-често се стига до цезарово сечение или други оперативни методи за родоразрешение (не е изключение и налагането на акушерски щипци - форцепс).  
 
Поведението обикновено е изчаквателно с активно наблюдение на родилния процес и състоянието на плода. Задължително условие е наличието на УЗ апарат и предварителна оценка на големината и структурата на плода.  
 
Поради опасност от увреда на лицевата част на плода, проследяването на сърдечната му дейност трябва да става чрез външно изследване. При вагинално изследване е важно да се знае, че разстоянието между водещата линия и плоскостта на най-големия диаметър на главата е по-голямо, отколкото същото при тилно предлежание. Лицевото предлежание не създава добра възможност за образуване на пръстен на съприкосновение с матката. Вследствие на това се увеличава рискът от ранно пукане на околоплодния мехур, а също и този от пролапс на пъпната връв. За да намалим тази опасност, е необходимо родилката да бъде в легнало положение през цялото раждане, а влагалищното изследване да бъде максимално щадящо. При слаба родилна дейност е допустима окситоциновата стимулация.  
 
В периода на изгонването е необходимо извършването на епизиотомия, тъй като тилната част на плода значително преразтяга и натоварва перинеума и крие значителни рискове от разкъсване.  
 
Поставянето на изходящ форцепс е напълно оправдано при наличие на съответните индикации, като забавена флексия и др. Опитите за външна и вътрешна флексия и екстракция са противопоказани и нямат място в съвременното акушерство.  
 
При данни за стеснение на таза, едър плод или други утежняващи фактори, цезарово сечение трябва да се извърши в самото начало на родилния процес.  
 
При заден вид на лицево предлежание брадата на плода е насочена към сакралната кост на майката. За да се роди плодът, е необходимо да измине в това положение цялото протежение на сакрума, което при доносен плод и таз с нормални размери е невъзможно! За щастие това предлежание се среща изключително рядко.  
 
При установяване на заден вид единственото адекватно поведение е извършването на цезарово сечение. Възможно е кратко изчакване на започването му с цел спонтанна ротация на главата в по-ниска плоскост. Налагането на форцепс е контраиндицирано.  
 
Челно предлежание  
Воденето на раждането при челно предлежание преден вид изисква активно проследяване на естествения му ход с постоянна готовност за абдоминално оперативно родоразрешаване. В случаите на плод и таз с нормални размери, раждането трябва да се остави на естествения му ход. Ултразвуковото изследване е задължително, а рентгеновата пелвеометрия е обоснована и оправдана. Ако раждането прогресира и няма кардиотокографски данни за фетален дистрес, намеса от наша страна не е необходима. Ако родилната дейност е вяла, е допустимо прилагането на окситоцинова стимулация под внимателен токографски контрол. При неблагоприятни пелвеофетални съотношения е необходимо незабавно да се премине към цезарово сечение. Цезаровото сечение е най-безопасния метод за родоразрешаване при челно предлежание както за майката, така и за плода, но то не трябва да се превръща в синоним на поведение. Поставянето на форцепс е допустимо само при персистиращо челно предлежание с глава в изхода на таза.  
 
При челното предлежание – заден вид, нормалното раждане на жив и доносен плод е невъзможно. За щастие това предлежание се среща значително рядко. При диагностицирането му единственото резонно поведение е извършването на цезарово сечение.  
 
Седалищно предлежание  
Най-добре е постъпването в родилното отделение на бременни с плод в седалищно предлежание да става около две седмици преди очаквания термин. Този период ни дава възможност за извършване на оптимално добра подготовка на жената за предстоящото седалищно раждане. Изпразването на пикочния мехур и ректума е задължително преди раждането, а поддържането им в това състояние е необходимо през всичките му периоди.  
 
В периода на разкритието чрез външно изследване системно проследяваме формата на матката по време на контракциите. Особено важно е установяването на пръстена на съкращението, както и следенето на неговото покачване. По-високото му покачване е сериозен сигнал за пелвео-фетална диспропорция, изискващ от нас бързи и адекватни действия. От започването на периода следим детските сърдечни тонове и маточната активност посредством акушерски монитор.  
 
Изкуствено пукане на мехура при седалищното раждане се прави чак след настъпването на пълно разкритие, тъй като по-ранното извършване на манипулацията би довело до забавяне хода на раждането, за разлика от амниотомията при тилно раждане, която води до ускоряването му. Вътрешното изследване се провежда на всеки два часа, при стриктно спазване на правилата за антисептика.  
 
Окситоцинова стимулация в периода на разкритието е допустима само при строго съблюдаване на съответните условия и индикации, описани в по-горе.  
 
Ако в края на периода седалището все още не е навлязло в тазовата празнина, поведението трябва да се ревизира и да се извърши родоразрешаване чрез цезарово сечение.  
 
В периода на изгонването разграничаваме три подпериода. Като първи подпериод определяме времето от достигането на пълно разкритие на маточната шийка (началото на периода на изгонването) до момента, в който се роди върхът на предната скапула на плода. Вторият подпериод обхваща времето от раждането на върха на предната скапула до раждането на устата на плода. Третият подпериод започва непосредствено след освобождаването на устата и завършва с цялостното изгонване на плода.  
 
Първи подпериод. След пукването на околоплодния мехур, жената се поставя в легнало положение с вдигнати и разтворени крака. Ръцете и краката й са фиксирани добре към родилния стол, така че да дават максимална опора на раждащата по време на напън. Родилката се приучава да напъва правилно и да отпочива в интервалите между контракциите.  
 
Общо взето поведението на водещия раждането през по-голямата част от първия подпериод на изгонването е пасивно, наблюдава хода на раждането, изчаква и поддържа родилата се вече част от плода в хоризонтално положение.  
 
Втори подпериод. Това е най-критичният момент в цялото седалищно раждане. От акуширащия се изискват бързи (но не и прибързани) и умели действия. Продължителността на периода не трябва да надвишава три-четири минути, времето, в което плодът може да издържи без кислород.  
 
Раждащата се съветва да даде максимума, на който е способна при напъните.  
 
При недостатъчно бързо напредване на раждането се прилагат прийомите за мануална помощ при седалищно раждане. Най-често прилаганите от тях са: методите на Muller, Bracht, Lovest, Mauriceau-Levret-Smellie-Veit, класически метод, Цовянов и др. Доброто им владеене и правилното и навременно прилагане са от изключително значение за крайния изход на раждането в седалищно предлежание.  
 
Tрети подпериод. След раждането на устата на плода ситуацията коренно се променя. Плодът вече има възможност да си поеме въздух и няма нужда от бързи действия от страна на водещия раждането.  
 
Най-добре е родовия процес да се остави да завърши по естествения си начин. Акуширащият само придържа плода и изчаква спонтанното завършване на раждането.  
 
Всички опити за натиск върху главата или дърпане на родената вече част, биха могли да нанесат сериозни интракраниални поражения на детето. Бързото раждане на главата може силно да увеличи налягането върху мозъка и да доведе до увреди в съдовете на твърдата мозъчна обвивка с всички неблагоприятни последващи ефекти.  
 
Плацентарен период. След раждането на плода важат правилата, общовалидни за всяко едно раждане.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Андреев Ж. Седалищно раждане, Медицина и физкултура,София 1975.  
2. Даков Л. Тазови дистокии, док.дис.Софич 1982.  
3. Димитров А. влияние на възрастта на жената върху протичането на бременността и раждането при седалищно предлежание, АГ, бр. 1/1996.  
4. Кацулов Ат., Раждане с висок риск, Медицина и физкултура, София, 1990.  
5. Петров П. Избор на поведение при седалищно предлежание, Медицински преглед-АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, бр. 1/2009.  
6. Петров П. Профилактика на седалищното раждане, Обща медицина, бр. 3/2009.  
7. Петров П. Най-чести усложнения при седалищно раждане, Медицински преглед бр. 3/2009.  
8. Петров П. Водене на раждането при седалищно предлежание, Сестринско дело, бр. 3/2009г., 31.  
9. Хаджиев Ал., Карагйозов И. Акушерство, Медицина и физкултура, София, 1994.  
10. Хаджиев Ал. и кол. Акушерство, МИ-АРСО, София 1998.  
11. Carlan, SJ et al. Fetal head molding.1991.  
12. Cartmill RS et al. Effect of presentation of pantogram information on obstetric making, Lanacet, 1992, 339-1520.  
13. Frideman, E., Clinical evaluation and management, New York, ACC, 1978.  
14. Hansen JP older maternal age and pregnancy outcome OG surv.1986.  
15. Morrison JJ, Sinnatamby R, Hackett GA, Tudor J. Obstetric pelvimetry in the UK: An appraisal of current practice. Br J Obstet Gynaecol, 102:748, 1995.  
16. Myers SA and Gleicher N: Breech delivery: Why the dilemma? Am J Obstet Gynecol 1987; 156-6-10.  
17. Observations on breech presentation and delivery BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, Volume 66, Issue 4, Date: August 1959, Pages: 529-547, David Hay.  
18. Oian P et al: Breech delivery: an obstetrical analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 67:75-79, 1988.  
19. Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983:146:34.  
20. Rovinsky JJ et al: Management of breech presentation at term, Am J Obstet Gynecol 115:497, 1973.  
21. Stevenson, C. S. (1951) Certain concepts in the handling of breech and transverse presentations in late pregnancy American Journal of Obstetrics and Gynecology 62(3): 488-504.