Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Профилактика и скрининг на неоплазиите на женската полова система – цитонамазка по РАР, хистологична диагноза и други методи за първична профилактика. Рискови групи при жените. Поведение на ОПЛ

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Стефан Иванов, Ръководител катедра АГ, МУ - гр. Варна



Поради зачестяването на предраковите и раковите лезии на женските гениталии - рак на тялото на матката, рак на маточната шийка, рак на яйчника и рак на вулвата, все по-голяма става необходимостта от изработването и въвеждането на скринингови програми за ранно откриване и ефективно лечение. Единственият възможен засега скринингов метод както у нас, така и в световен мащаб е цитологичният скрининг (чрез цитонамазки, взети от каналис цервикалис и порциото на маточната шийка).  
 
Цитологичните групи са 5 по Папаниколау (РАР). Първата цитологична група е тази при нераждали и неводили полов живот. Втората цитологична група е при жени, водили полов живот и раждали. Третата цитологична група (PAP 3 abd.) има няколко подгрупи и при нея жените са „сигнализирани”, че нещо става и трябва да се вземат мерки – най-често биопсия или конизация на маточната шийка. Четвъртата цитологична група – наличие на клетки, наподобяващи раковите клетки. Петата цитологична група – наличие на клетки с белезите и характеристиките на раковите клетки.  
 
Цитологичният скрининг до преди 20 години съществуваше в България, макар и неоснователно критикуван. В настоящия момент с помощта на Правителството, Народното събрание и БАОГ (Българска асоциация на онкогинеколозите) и на цялата онкогинекологична общност се стремим да въведем Национална антиракова програма и Национална скринингова програма при предрака и рака на шийката на матката.  
 
Заболеваемостта от рак на ендометриума изпреварва заболеваемостта от рак на шийката на матката – 31 на 10 000 жени (7.8% от заболеваемостта при жените) и 30.4 на 10 000 жени (7.7% в структурата на заболеваемостта при жените). Най-вече ЧПВ причинява смъртността при жените от злокачествени заболявания: 4.6% от рак на шийката на матката и 3.7% от рак на тялото на матката. Почти три пъти се е увеличила заболеваемостта от рак на шийката на матката и рак на тялото на матката през последните 15 години. Заболеваемостта от рак при другите локализации също се е увеличила – рак на вулвата, рак на яйчника, рак на вагината.  
 
Ето защо социалното значение на онкогинекологичните заболявания е толкова значимо. С бюлетин от 08.12.2008 г. честотата на онкогинекологичните заболявания в световен мащаб изпреварва сърдечно-съдовите заболявания. Една от основните причини е тютюнопушенето в световен мащаб (за сметка най-вече на Китай и Индия) и човешкият папилома вирус (ЧПВ).  
 
Друг вид начин за ранно откриване на предраковите лезии са колпоскопията и взимането на хистологично изследване – биопсия от маточната шийка. Отговорът трябва да бъде от много добър хистопатолог. Тези три метода представляват едно цяло и взаимно се допълват. Напоследък се изследват имунохистохимично някои от най-честите онкогенни вируси като тип 16, 18, 45, 56 и др. ЧПВ от тип 6 и 11 причиняват кондиломите на маточната шийка. Ето защо една от ваксините Silgard (Gardasil) е срещу четирите типа вируси (квадривалентна ваксина) - срещу тип 6, 11, 16, 18. Другата ваксина, създадена от GSK, се нарича Cervarix и тя е бивалентна (срещу тип 16 и 18). Вирусната типизация също е скринингов метод в някои развити страни като Канада, Австралия, САЩ и Германия. Поради факта, че този метод е скъп, е трудно да бъде въведен като рутинен скринингов метод при предрака и рака на шийката на матката. След като се вземе биопсия от шийката на матката и се установят предракови изменения (дисплазии), в зависимост от резултата се провежда и съответното лечение.  
-   При дисплазия І степен (атипични клетки в 1/3 от епителния слой) се провежда електрокоагулация, криотерапия или конизация на маточната шийка.  
-   При дисплазия ІІ степен (атипични клетки в 2/3 от дебелината на епителния слой) се извършва конизация на маточната шийка.  
-   При дисплазия ІІІ степен (атипични клетки в целия епителен слой) = карцинома коли утери ин ситу. Конизацията е диагностична и лечебна процедура.  
 
Повечето от пациентките остават само с този вид лечение – под цитологичен и колпоскопски контрол. Епителният слой е с дебелина 1 mm = 1000 µ, при който се извършва конизация на маточната шийка. Когато инвазията е от 1000 µ до 3000 µ, се провежда обикновена тотална хистеректомия с аднексите. Когато инвазията е от 3000 µ до 5000 µ (и нагоре), се провежда радикална хистеректомия по Вертхайм–Мегс, с двустранна тазова лимфна дисекция.  
 
Поведение на общопрактикуващия лекар (ОПЛ)  
Според някои автори, ОПЛ може да взима цитонамазки и при отклонение от нормата да насочи пациентката към специалист по АГ или онкогинеколог.  
 
Повечето западни автори са на мнение, че специализираната АГ помощ е за предпочитане пред ОПЛ, при профилактиката и скрининга на предрака и рака на шийката на матката, като най-подходящи за това са онкогинеколозите.  
 
Специализираното онкогинекологично лечение трябва да се провежда в специализирани за това заведения – онкогинекологични диспансери, СБАЛО-ЕАД и най-вече университетските АГ клиники, както е в по-голямата част от развитите западни страни.  
 
Ранен скрининг при останалите онкогинекологични заболявания няма в световен мащаб. При предрака и рака на ендометриума има ограничен (опортюнистичен скрининг) при жените от някои основни рискови групи като хипертония, обезитет и диабет. Комбинираното прилагане на прогестеронов тест и трансвагинална сонография при ДЕ (дебелина на ендометриума от 4 mm) е начин за ранно откриване и скриниране на предрака и рака на ендометриума. Авторът има защитена дисертация в тази област. За останалите локализации няма скринингови програми.  
 
Рисковите групи при жените са тези, често сменящи половия партньор (най-вече тийнейджърките), малцинствените групи и проституиращите жени. В момента се отчита, че около 70% от бялото население в Европа и САЩ е опаразитено от ЧПВ. В някои страни започна задължителна ваксинация на младите момичета от 15 до 25-годишна възраст. В Австралия, където авторът е работил, ваксинацията започва да се провежда от 15 до 25 години с ваксината Silgard, а от 25 до 55 и над тази възраст с ваксината Cervarix. По принцип и двете ваксини могат да се поставят във всяка възраст. В някои страни започват изпитания на тези ваксини и при момчета.  
 
Поведението на ОПЛ е, ако има опит с вземането на цитонамазки, да проведе профилактиката, като сигнализираните жени да насочи към онкогинеколог. При липса на опит, при най-малкото съмнение, пациентката трябва да се насочи към онкогинекологична клиника или съответен кабинет, а в по-добрия вариант и към специалист онкогинеколог.