Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2010

Значение на протеиновите хидролизати при децата с непоносимост към краве мляко

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Б. Мустаков



Честота на ХА и ХПА в различните възрастови периоди  
Алергичните болести са типични мултифакторни заболявания, резултат от взаимодействието между генетичните фактори и тези на средата. Множеството комбинации и влияния между тези две групи фактори определя и голямото разнообразие в разпространението и вида на проявите на ХА в различните региони, както и в различните периоди от развитието на децата. Оценката на реалното разпространение на хранителната алергия е изключително трудна и твърде неточна, тъй като зависи много от обществената и субективна перцепция за болест, информираността относно проблема в популацията, несъвършенствата на изследователските методи в областта на хранителната алергия в сравнение с инхалаторната. Оценката на разпространеността на ХА и непоносимост при популацията до 2 г. е около 35%, а доказаната алергия към краве мляко – около 2%.  
 
Наличието на алергия при родителите и/или другите деца в семейството, необходимостта от медикаментозно лечение на майката по време на бременността, ранното захранване, еднообразното хранене са сред факторите, най-често сочени като повишаващи риска от ХА при детето.  
 
Алергията към краве мляко засяга 2% до 2.8% от кърмачетата и малките деца в индустриализираните страни, тази към яйчен белтък 1.5%, към фъстъци 0.5%. В предучилищната възраст нараства разпространението към пшеница и соя, която достига 4-5% от детската популация.  
 
Особености в патогенезата на ХА в детската възраст  
Най-важните особености на детския организъм, предизвикващи по-различно развитие и протичане на много болести, включително и алергичните при децата, са: незрялостта на бариерните функции, незрялостта на имунната система, храносмилането, предразположението към генерализирани реакции, изменянето на клиничния ход, понякога и на патофизиологичните механизми при различните възрастови периоди. Това налага специфичен, адаптиран подход към всеки възрастов период от детството, а не изобщо към цялата детска възраст.  
 
Един от характерните примери за тази динамика е т.нар. „алергичен марш”, т.е. преминаването на сенсибилизацията от предимно хранителни към предимно инхалаторни алергени и от кожни и гастро-интестинални към инхалаторни клинични прояви.  
 
Особености в клиниката и протичането на ХА в детската възраст  
Основните клинични прояви на алергията към храни са:  
Атопичен дерматит (АД);  
Алергичнен ентероколит, проктоколит, ентеропатия;  
Еозинофилен езофагит, гастроентероколит, проктоколит;  
Астма, ринит, конюнктивит;  
Уртикария;  
Анафилаксия.  
 
Атопичен дерматит и свръхчувствителност към храни  
Wise и Sulzberger за първи път използват термина „атопичен дерматит” за описание на това мултифакторно, хронично кожно заболяване, характеризиращо се с интензивен сърбеж, лихенифициращ обрив с типична локализация. АД засяга 10-20% от детската популация. Клиничните му характеристики са добре забележими от пациентите и от лекаря (пруритус, фациална и екстензорна екзема при кърмачета и деца, флексорна екзема при подрастващите, хроничен или рецидивиращ дерматит). Многофакторността на дерматита обаче налага внимателна диференциална диагноза. При обсъждането на факторите, причиняващи дерматитната симптоматика, трябва да се имат предвид както хранителни, така и инхалаторни алергени, инфекции и иританти.  
 
Алергичен ентероколит, проктоколит и ентеропатия  
Алергичният ентероколит, проктоколит и ентеропатия са не-IgE-медиирани хронични алергични заболявания, характерни за детската възраст.  
 
Протеиновият проктоколит се характеризира с наличие на мукозни, кръвенисти изпражнения при иначе добре изглеждащо дете, причинени от имунна реакция, най-често срещу кравето мляко.  
 
Средната възраст при диагностицирането е 60 дни, като варира от 1 ден до 6 мес. В повече от 60% настъпва при кърмени деца, като имунният отговор настъпва след поемане от майката на хранителен алерген, обикновено краве мляко, преминало в имунологично разпознаваема форма в майчината кърма. В останалите случаи настъпва след приемане на адаптирано мляко, рядко при соево мляко.  
 
При хистологично изследване се установява висок брой еозинофили (5-20 на поле при голямо увеличение) или еозинофилни абсцеси в ламина проприа, епителните крипти, мускуларис мукозе. Въпреки че понякога се установява периферна еозинофилия и специфични IgE-антитела към мляко, това не е типична находка.  
 
Протеиновата ентеропатия се характеризира с протрахирана диария, повръщане, малабсорбция, невиреене на детето. Допълнителни прояви са раздуване на корема, бързо засищане, отоци, хипопротеинемия и белтък-губеща ентеропатия. Симптомите обикновено започват през първите няколко месеца от живота в зависимост от излагането на патогенния алерген, като най-често това са краве мляко, зърнени храни, яйце, морска храна.  
 
Протеиновият ентероколит, наричан още Синдром на предизвикан от хранителни белтъчини ентероколит (food protein-induced enterocolitis syndrome – FPIES) се изразява в профузно повръщане и диария, обикновено установени през първите месеци от живота, най-често дължащи се на имунна реакция към краве мляко и соя.  
 
Powell изработва критерии за диагностика на FRIES, представляващи: отсъствие на други причини, подобрение след премахване на патогенния алерген, положителна провокационна проба, проявяваща се с повръщане или диария, данни от фекалните проби за стомашно-чревно възпаление и повишение на гранулоцитите в периферната кръв с над 3500 кl/ml. Имунологичните изследвания установяват повишен TNF-α след положителна провокационна проба и намалени TNF-β1 и TNF-β-рецептор.  
 
Еозинофилен езофагит, гастроентероколит, проктоколит  
Еозинофилният езофагит (ЕоЕ), описан от Dobbins и сътр. през 1977 г., има водещо значение сред пациентите с тежка, хронична гастроезофагиално рефлуксна болест (ГЕРБ). Патофизиологията на ЕоЕ включва алергична реакция от забавен тип спрямо хранителни алергени – основно краве мляко, пшеница, фъстъци, яйца. Изследването на биопсични проби показва >10 еозинофила на поле при х40 увеличение. Клиничната картина се развива както при деца, така и при възрастни и включва гадене, повръщане, дисфагия, регургитация, лошо хранене. Малките деца често отказват храна, а юношите по-често имат дисфагия. Оплакванията не се повлияват от Н2-блокери, езофагеалната рН-метрия е с нормални стойности. Симптомите се овладяват с елементарна диета и системни кортикостероиди.  
 
Еозинофилният гастроентерит е описан за първи път от Kaijser през 1937 г. като комбинация от симптоми (колики, раздуване на корема, диария, загуба на тегло, дисфагия, повръщане) и инфилтрация на стените на храносмилателния тракт на различни места от устата до ануса. Хистологично се разделя на мукозна, мускуларна и серозна форма. Може да се прояви във всяка възраст, с известно преобладаване на мъжкия пол.  
Еозинофилният проктоколит е считан като една от най-честите причини за ректално кървене при кърмачетата. Обикновено се проявява при деца под 2-месечна възраст. Клиничните му прояви са диария, ректално кървене, слузоотделяне. Ректорагията започва постепенно при иначе добре изглеждащо дете. Често се развива раздразнителност и въздържане от дефекация, които могат да доведат погрешно до диагностициране като анална фисура. Често има асоциирани екзема и/или бронхообструктивни състояния. Въпреки прогресирането на симптомите състоянието на детето остава добро, почти никога не се проявяват други симптоми от ГИТ.  
 
Хранителна алергия, респираторни прояви, анафилаксия  
Етиологичната роля на хранителната алергия се доказва при между 2-8% от децата и възрастните с алергична астма. Положителните КПА към краве мляко, яйчен белтък или и двете са положителен прогностичен фактор за астма през следващите години от живота. Другите алергени, най-често предизвикващи респираторни реакции са фъстъци, риба, стриди, кашу. Най-често те предизвикват реакции след приемане през устата, но при силно алергични пациенти могат да провокират от респираторни симптоми до анафилактична реакция дори при вдишване на прах или миризма при варене или пържене.  
 
Анафилаксията е най-тежката и нерядко фатална алергична реакция. Клиничните й прояви не се различават съществено от тези при възрастните с една съществена особеност – децата трудно могат да идентифицират продромите на започващата реакция, а най-малките не могат и да ги съобщят. Това води до забавяне на лечебните мерки, което може да се окаже фатално при такива тежки състояния.  
 
Лечение и профилактика на хранителната алергия в кърмаческата възраст  
Продължителността на хранителната алергия налага и също така дълготрайно лечение и профилактика. Затова правилното поставяне на диагнозата и прецизирането на патогенетичния механизъм и конкретната сенсибилизация при всеки отделен пациент е от голямо значение. Основен лечебен и профилактичен метод е хипоалергенната диета, която поради нуждата от продължително приложение трябва да е с минимални ограничения, като от друга страна, за да е ефективна, трябва да бъде съставена при максимално изключване на патогенните за детето храни. Ето защо детайлното изследване на сенсибилизацията на конкретния пациент е от решаващо значение както за успеха на диетолечението, така и за намаляване на необходимостта от симптоматичното лечение, което включва различни по продължителност курсове с антихистаминови и кортикостероидни препарати с локално и системно приложение. Основно място в хипоалергенната диета в кърмаческата възраст заемат протеиновите хидролизати. Те биват пълни и частични хидролизати, най-често на базата на млечен протеин, по-рядко от свински или телешки колаген. Високата цена на пълните протеинови хидролизати не позволява поголовното им профилактично приложение при всички рискови деца, но е основен лечебен метод при млечна алергия. Най-често при кърмачетата с фамилна обремененост се препоръчва приложението на частични протеинови хидролизати, които са с по-добри вкусови качества и по-ниска цена. Особено важно за развитието на непоносимост към краве мляко е ранното дохранване с адаптирани млека, което става твърде често още в родилния дом. Ето защо се препоръчва, ако такова дохранване се налага през първите дни от живота да се използва хидролизатно мляко, за да се намали рискът от сенсибилизация.  
 
От съществена важност също така е продължителността на приложението на хидролизатните млека. Тя зависи обикновено от възрастта на проявата и от тежестта на клиничната картина, като варира от 1 мес. до 1 год., обикновено 3-6 мес.  
 
При високостепенната сенсибилизация е важно да се има предвид и възможността за кръстосани реакции с телешко и пилешко месо, яйчен белтък, някои ваксини. Това налага внимателен и комплексен подход при изработването на плана за лечение при всяко конкретно дете с хранителна алергия, в основата на който по правило стоят хидролизатните млека.