Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2010

Дихидропиридинови калциеви антагонисти: какво трябва да знаем, за да постигнем максимална полза при повече хипертоници

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Светла Торбова



Съвременният подход за избор на антихипертензивно лечение е основан на оценката на специфични индикации на медикамента, за специфични условия и състояния на пациента. Всички антихипертензивни медикаменти имат „за„ и „против”. Добрият терапевтичен избор се основава на отлично познаване възможностите на медикамента, на доказателствата от големи клинични проучвания с отчетен краен изход за фаталните и нефатални сърдечно-съдови събития, за класа медикаменти и още повече за конкретния медикамент.  
 
Калциевите антагонисти, понякога означавани като блокери на калциевите канали, се определят като едно от големите постижения в лечението на сърдечно-съдовите заболявания във втората половина на ХХ-ти век (E. Braunwald). Това е класът медикаменти с най-добре документирана сигурност и ефикасност за редуциране на болестността и смъртността при артериална хипертония (F. Messerli). В последните години калциевите антагонисти и специално класът на дихидропиридиновите (ДХП), се определят като златен стандарт в антихипертензивното лечение.  
 
Защо и кога ДХП калциеви антагонисти за лечение на артериална хипертония?  
Калциевите антагонисти са мощни артериални вазодилататори, ефективни както като монотерапия, така и в комбинация с други класове антихипертензивни медикаменти. Те са особено полезни поради това, че са с доказани възможности да редуцират честотата на възникване и смъртността от мозъчен инсулт.  
 
Антихипертензивните ефекти на калциевите антагонисти са постоянни и сигурни при всички форми на артериалната хипертония във всички възрастови групи, при мъже и жени.  
 
Калциевите антагонисти са ефективни в широки граници на прием на сол, което ги прави особено полезни за хипертониците, трудно редуциращи приема на сол с храната. В терапевтична доза нямат венодилататорен ефект и поради това не водят до ортостатична хипотония. Терапевтичната класификация разделя групата калциеви антагонисти на 2 големи подгрупи: дихидропиридинов тип и недихидропиридинов тип. На Фиг. 1 са посочени разликите в ефектите на двете групи върху сърцето и съдовете  
 
Механизъм на действие  
ДХП калциевите антагонисти са мощни вазодилататори, предимно на ниво резистивни съдове (прекапилярни артериоли), вследствие на което се постига желаният ефект при артериална хипертония – понижаване на периферното съдово съпротивление, с последващо понижаване на артериалното налягане. Интимният механизъм на вазодилатация се осъществява посредством блокиране на трансмембранния поток на Са2+ в гладкомускулните клетки на артериолите. По този начин се блокира взаимодействието на актина с миозина, което обуславя вазоконстрикцията.  
 
Други механизми, чрез които ДХП калциевите антагонисти понижават артериалното налягане, са: натриуреза, инхибиция на освобождаването на алдостерона, намеса в понижаване и на вазоконстрикцията, медиирана от алфа 2 и Ангиотензин ІІ механизми, инхибиция на растежа и пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки.  
 
 
Индикации за приложение на калциевите антагонисти според последните Европейски и Американски препоръки (Табл. 1)  
Интерес представляват някои индикации на калциевите антагонисти за несърдечни заболявания, каквито са Синдром на Рейно, езофагеален спазъм.  
 
 
На Табл. 2 са посочени някои взаимодействия на калциевите антагонисти, които трябва да се познават и съобразяват при предписването им.  
 
Калциевите антагонисти не взаимодействат с неспецифичните противовъзпалителни средства и са особено подходящи за приложение при пациенти, които приемат системно или епизодично този клас медикаменти за съпътстващи остеоартрозни заболявания, каквито са голяма част от възрастните.  
 
Нежеланите лекарствени реакции (НЛР) на ДХПКА - отоци около глезените, главоболие, флаш са дозозависими. За да се намали честотата на появата им е необходимо да се титрира дозата, като се започне с ниска и след няколко дни се премине на оптимална. Ако е необходимо повишаване на дозата до максимална, трябва да се следи за появата на НЛР. Поведението при появата на отоци на долните крайници е посочено на Фиг. 2.  
 
Комбинацията на ДХПКА с блокери на ренин-ангиотензин алдостероновата система (АСЕ инхибитори или АРБ), освен намаляване появата на отоци на долните крайници, като НЛР носи и други ползи, а именно изравняване на нефропротективния ефект с този на недихидропиридиновите.  
 
Най-добре проучените ДХП калциеви антагонисти са amlodipine, nifedipine и felodipine. Felodipine се определя като „различен” въз основа на доказаните качества: изразен антихипертензивен ефект, благоприятен хемодинамичен профил, полезни ефекти върху структурните промени в сърцето – регресия на левокамерната хипертрофия, съдовопротективни ефекти, антиангинозен ефект, нефропротективен ефект, метаболитно неутрален. Голямото проучване FEVER доказа възможностите за ефикасен краен изход при много добро съотношение ефективност/цена.  
 
У нас от няколко години успешно се прилага лекарственият продукт на фирма ЕГИС, с който имаме и собствен, много положителен опит от проведено наблюдение при лечение на пациенти с неусложнена артериална хипертония.  
 
Бе демонстрирано много добро 24-часово повлияване на артериалното налягане при минимален процент на НЛР, при съобразяване на горепосочените правила за избягването им.