Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2010

Oстеопороза и остеопения - въпросите, на които най-често търсим отговор

виж като PDF
Текст A
д-р Родина Несторова



Ежедневно семейните лекари и специалистите в областта на остеопорозата срещат пациенти с остеопения. Не всеки пациент с остеопения развива впоследствие остеопороза. Но в повечето случаи остеопенията е първата крачка към остеопорозата и свързаните с нея фрактури. Нещо повече – зад остеопения, „измерена само в цифра” и несъобразена с рисковите фактори, може да се крие остеопороза. Точно в тези случаи ни помага FRAX програмата на СЗО.  
 
Кога решаваме, че е налице остеопения и кога остеопороза, какво е нашето поведение и трябва ли да се назначава лечение? Това са въпросите, на които даваме различен отговор при всеки отделен пациент.  
 
Какво представлява остеопорозата?  
Остеопорозата е най-честото костно заболяване при човека. През 1994 г. СЗО я определя като „прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектура на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури”.  
 
Налице е дисбаланс между процесите на костно изграждане и костно разграждане, в резултат на което надмощие взема разграждането. Така костта изтънява, става по-крехка и лесно се чупи.  
 
Смъртността и тежката инвалидност, до които води остеопорозата, са основните причини да бъде призната за масово, социално-значимо заболяване. Така тя се нарежда на трето място след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.  
 
200 млн. жени са засегнатите от болестта в света. Всяка трета жена и всеки пети мъж във възрастта над 50 год. са застрашени от остеопороза.  
 
Какво е остеопения и как се доказва?  
Остеопенията е дефинирана през 1992 г. от СЗО като състояние на понижена костна минерална плътност, с Т-score между (-1,0) и (-2,5), определен чрез DXA (двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия). На Табл. 1 са представени трите възможности за костта според Т-score – стойностите за здрава, остеопенична и остеопоротична кост.  
 
Таблица 1.  

 

Отклонение на костната минерална плътност (КМП) или костно минерално съдържание (КМС) от средната стойност за млада здрава популация

Здрави лица

>-1.0 стандартно отклонение

Остеопения (намалена КМП)

>-2.5 и ≤-1.0 стандартни отклонения

Остеопороза

≤-2.5 стандартни отклонения

 
 
Каква е честотата на пациентите с остеопения?  
Около 40% от жените над 50-годишна възраст са с остеопения.  
 
Мащабно проучване в България от 1999 г., обхващащо 8 869 българки на възраст от 20 до 87 години показва, че 28.8% са с остеопения, а 15.16% са с остеопороза. Въз основа на тези данни се стига до извода, че общо 820 000 българки са с повишен риск от остеопорозни счупвания, от които 504 558 са с остеопения и 317 483 са с остеопороза.  
 
Точни данни за разпространението на ниска костна маса сред българските мъже засега липсват. Предполага се, че от остеопороза боледуват около 160 000 мъже.  
 
Кои са симптомите при остеопороза?  
Остеопорозата е наречена “тихата епидемия”, защото костната загуба протича без оплаквания. Болките се появяват, когато са налице микрофрактури на прешленните тела. Става въпрос за болки в гърба, които се усилват при стоене прав и се успокояват в легнало положение. Установено е, че 40% от пациентите, които са все още без фрактура, имат костна болка средно 170 дни годишно. Останалите 60% нямат никакви оплаквания до настъпване на първата фрактура.  
 
Първата фрактура обикновено е в областта на гръден прешлен или на ръката (радиуса).  
 
Близо 70% от прешленните фрактури са безсимптомни, което затруднява ранната им диагноза, а повечето остават недиагностицирани до момента, в който се появят силните болки в гърба (тогава често установяваме поредица от фрактури).  
 
Около 90% от болните с прешленни фрактури са с болки целогодишно.  
 
Предполага се, че в България 317 000 жени са с остеопороза, а тези с остеопения са 504 000. Това означава, че общо около 820 000 българки имат повишен риск от фрактури.  
 
Най-честите фрактури са в областта на прешлените и лъчевата кост на ръката, а най-тежката е в областта на бедрената шийка.  
 
Над 92 000 българки имат поне една остеопорозна фрактура на прешлен, а над 4 600 фрактури на бедрена шийка се регистрират за 1 година.  
 
От 5 жени с бедрена фрактура една загива до края на първата година след инцидента. От преживелите бедрена фрактура около 60% никога не възвръщат способността си за ходене, а 30% остават инвалиди с нужда от чужда помощ до края на дните си.  
 
Как се поставя диагнозата остеопороза?  
В определението на СЗО за остеопороза oсновен е количественият компонент, съобразно данните от измерването на костната минерална плътност (КМП) на централни места (бедро и прешлени) на остеодензитометър, по-известен като DXA апарат, както вече споменахме по-горе. Величината, която показва с колко КМП на дадено лице се отличава от референтната стойност, се обозначава с понятието „score”. В практиката са въведени два вида – Т-score и Z-score. T-score отразява сравнението с млада здрава популация, т.е. с пиковата костна маса, а Z-score - с костната маса на връстниците.  
 
За поставяне на диагнозата остеопороза референтно измерване е DXA на проксимален фемур, като се ползва T-score на бедрена шийка.  
 
При постменопаузални жени и при мъже над 50-годишна възраст се допуска използването на най-ниския T-score от измерването на лумбални прешлени, проксимален фемур (цяло бедро или бедрена шийка) или 33% място на предмишницата.  
 
Системата на Т-score от рентгеновата абсорбциометрия се използва с диагностична цел само при бели постменопаузални жени и при мъже над 50 г.  
 
За тази група Z-score под (-2,0) налага изключване на вторична остеопороза.  
 
За останалите групи - пременопаузални жени, деца и мъже под 50-годишна възраст, се прилага само Z-score. Така например Z-score <(-2,0) се диагностицира като ”ниска за възрастта КМП”. Има портативни DXA апарати за измерване на КМП на пета, дистален радиус и пръсти на ръка. Те се използват за скрининг на рисковите групи, но не и за поставяне на диагнозата остеопороза.  
 
Можем ли да използваме портативните апарати (количествен ултразвук) за диагностициране на остеопороза?  
Количественият ултразвук на петна кост и дистален радиус е средство за оценка на фрактурния риск и подбор на кандидатите за централна DXA (за измерване на КМП на прешлени и бедрена шийка). Това означава, че количественият ултразвук не може да се използва за диагностика на остеопорозата, но се препоръчва като средство за първичен скрининг.  
 
При количествения ултразвук на костите Т-score няма диагностично значение, а е показател за степента на фрактурния риск.  
 
Кои са маркерите на костния обмен?  
Освен костна плътност и/или фрактурен риск е необходимо изследване и на т.нар. костни маркери. Това са вещества, които се отделят при костното изграждане или разграждане. Рутинно се изследват серумният калций, фосфор и алкална фосфатаза в серума, калций в 24-часова урина. Най-важните маркери за качеството на костта са DPD (дипиридинолин) в урината, остеокалцин и Beta crossLaps в серума. По преценка на специалиста с оглед изключване на вторична остеопороза се изследват още паратхормон, ТСХ, Т4, ПКК, СУЕ, серумен креатинин, кръвна захар, чернодробни ензими и др.  
 
Koи са рисковите фактори за остеопороза?  
Те са обобщени на Табл. 2.  

Фактори, идентифициращи хората, които трябва да бъдат изследвани за остеопороза

Големи (съществени) рискови фактори

Малки рискови фактори

Възраст >65 години

Ревматоиден артрит

Вертебрална компресионна фрактура

Анамнеза за клинично проявен хипертиреоидизъм

Фрактура след 40-годишна възраст

Продължително противогърчово лечение

Семейна анамнеза за остеопоротична фрактура (особено фрактура на бедро при майката)

Снижен прием на калций с храната
(виж раздела за хранене)

Системно глюкокортикоидно лечение с продължителност над 3 месеца

Пушач

Синдром на малабсорбция

Прекомерна употреба на алкохол

Първичен хиперпаратироидизъм

Прекомерна употреба на кофеин
(виж раздела за хранене)

Склонност към падане

Тегло <57 g

Остеопения видима на рентгенография

Загуба на тегло >10% от теглото на възраст 25 години

Хипогонадизъм

Продължително лечение с хепарин

Ранна менопауза (преди 45 години)

 

 
 
Измерване на КМП се препоръчва при тези, които имат поне един голям или два малки рискови фактора.  
 
Какво представлява FRAX програмата и как да я използваме?  
СЗО създаде нов модел за калкулиране на абсолютния фрактурен риск. Моделът комбинира възраст, пол, 8 клинични рискови фактора (нисък BMI, преживяна фрактура, употреба на КС, фамилна анамнеза за фрактури, тютюнопушене, ексцесивна алкохолна консумация, РА и др. заболявания, водещи до вторична ОП) в съчетание с BMD за оценка на 10-годишния риск от бедрени и други фрактури. Ако разчитаме само на измерването на BMD, рискуваме да пропуснем диагнозата остеопороза, защото не сме оценили рисковите фактори.  
 
Основната цел на FRAX програмата е да подпомага здравните специалисти по света за по-лесно идентифициране на пациентите с висок фрактурен риск. На практика става въпрос за web базирана програма, оценяваща 10-годишен риск от остеопоротични фрактури при мъжете и жените. Има възможност за избор на език - английски, френски, немски, испански, китайски и японски. След като се отговори на въпросите за тегло, височина, 8 клинични рискови фактора и КМП на бедрената шийка, се избира калкулация и на екрана излиза фрактурният риск в проценти - общо за фрактури и за фрактура на бедрена шийка. Ако общият фрактурен риск е над 20% и фрактурният риск за бедрена шийка е над 3%, се приема, че е налице висок фрактурен риск. Например: една 70-годишна жена с 2 или 3 клинични рискови фактора, но с нормална DXA на бедрената шийка е с почти 2 пъти по-висок риск от фрактури от жена на 50 г. със същите 2 или 3 клинични рискови фактори и също с нормална костна плътност.  
 
Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-голям е рискът от фрактури (кумулативен ефект на фрактурите).  
 
FRAX програмата на СЗО е достъпна, лесна за попълване и много бързо дава отговор за фрактурния риск в проценти. Ние не лекуваме цифри, а болест, свързана с голяма инвалидност и смъртност.  
 
Тази програма подпомага решението на клинициста за диагноза и лечение на ОП.  
 
Сайтът за програмата е:  
www.shef.ac.uk/FRAX  
 
Кога да насочим пациента за измерване на КМП?  
1.
Всички жени ≥65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори.  
2. Всички постменопаузални жени под 65-годишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен от естествената менопауза.  
3. Мъже ≥70-годишна възраст.  
4. Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма.  
5. Всички лица със заболявания, причиняващи вторична остеопороза.  
6. Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба, например глюкокортикоиди в доза ≥7.5 преднизон дневно за период над 3 месеца, супресионни дози щитовидни хормони, антиконвулсанти, хипнотици.  
7. Всички жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение.  
8. Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект.  
9. Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение.  
 
Възможно ли е при пациенти с остеопороза и дори с остеопоротични фрактури, резултатът от остеодензитометрията на прешлените да показва T-score в границите на остеопения?  
Да, възможно е при три основни случая. При първия е налице неправилно провеждане на изследването (грешки от страна на изследващия или от страна на апарата). Втората възможност за разминаване е при пациентите с поредни фрактури на лумбалните прешлени. Тук препоръчваме остеодензитометрия (ОДМ) на бедрената шийка, което е „златен стандарт” за диагноза на остеопороза. Третият случай е най-често срещан - това са пациентите със спондилартроза (дегенеративните промени на гръбнака влияят върху стойностите на КМП). Решението тук е или измерване на лумбалните прешлени в латерална проекция (вариант на DXA изследване), или DXA на бедрената шийка.  
 
Как МЗ помага в решаването на проблемите, свързани с остеопорозата в България?  
Министерството на здравеопазването разработи програма за ограничаване на остеопорозата в България. Благодарение на тази програма се създадоха 60 центъра по остеопороза на територията на страната. Те разполагат със специалисти, апаратура за диагностика и лаборатория. Целта е не само ранна диагноза и навременно лечение, но и периодично събиране и обработване на данните. Така ще разполагаме с реални цифри на броя болни от остеопороза в България, каква част от тях се лекуват, каква част са с фрактури, колко са фрактурите за година на прешлени, на бедрена шийка, на радиус, както и много други важни за оценката на болестта данни.  
 
Вече се работи епидемиологично проучване в рамките на програмата, резултатите от което ще излязат през следващите години.  
 
На територията на страната до момента има около 30 DXА апарата, което е недостатъчно. Според световните стандарти един DXA апарат е за население от 100 хил., т.е. за България са необходими около 70 DXA апарата.  
 
Какво да предприемем при остеопения?  
Двигателният и диетичният режим са от съществено значение. Млечно-рибната диета, допълнителният прием на протеини (месо, варива), придружени с изобилие от плодове и зеленчуци осигуряват оптимално поддържане на костното здраве. Необходими са още поне 30-60 мин. движение и 10 мин. излагане на слънце дневно.  
 
При пациентите с остеопения и преживени фрактури на типичните места е задължителна консултацията със специалист с оглед започване на лечение. Същото се отнася и за пациентите с остеопения и наличие на рискови фактори за остеопороза и фрактури.  
 
Днес в профилактиката на остеопорозата се залага и на допълнителния прием на природните продукти, съдържащи калций, вит. Д, вит. В6, вит. К, магнезий, иприфлавони, аминокиселини (напр. L-лизин) и др.  
 
Кога да започнем лечение на остеопорозата и колко дълго да го прилагаме?  
При вече установена остеопороза е задължително да се проведе своевременно лечение.  
 
В Америка от болните с остеопороза се лекуват около 80%, в развитите европейски страни близо 44%, а в България се лекуват не повече от 3-3.5% от тези болни.  
 
Добрата новина е, че в България се прилага модерно и утвърдено лечение на остеопорозата.  
 
Назначава се от ревматолог или ендокринолог. На лечение към НЗОК са само пациенти с T-score равен или под (-2.5), измерен на централни места - прешлени или бедрена шийка. Най-общо лекарствата за остеопороза се делят на антирезорбтивни (бифосфонати, калцитонин, SERMs), костоизграждащи (PTH) и такива с комбиниран ефект (стронциев ранелат).  
 
Като златен стандарт в лечението се приема групата на бифосфонатите, които са класически антирезорбтивни медикаменти. Те са аналози на неорганичния пирофосфат, за разлика от който вместо кислороден, съдържат въглероден атом. Съществуват две групи бифосфонати - с алкил-аминова част и азот-съдържащи. От това се определя от една страна потентността им към костния минерал и от друга - антирезорбтивният им потенциал.  
 
Българският фармацевтичен пазар предлага всички бифосфонати от европейския и световен пазар - Аlendronate, Ibandronate, Risedronate, Zoledronate. Лекарствените им форми са различни: таблетки за ежедневен, седмичен и месечен прием, а също и като форми за венозно приложение на всеки три месеца или веднъж годишно.  
 
Групата на селективните модулатори на естрогеновите рецептори се представя от Raloxifene, който действа като антагонист на естрогенните рецептори в гърдите и ендометриума и агонист на естрогените в костния скелет и сърдечно-съдовата система. Предлага се в таблетна форма за ежедневен прием.  
 
При пресни фрактури е подходяща групата на калцитонина, който освен антирезорбтивен има и противоболков ефект. Предлагат се ампули за подкожно или мускулно приложение и назален спрей за ежедневно приложение.  
 
Отделна е групата на стронциевия ранелат, който освен антирезорбтивен, има и костоизграждащ ефект. Предлага се като сашета за ежедневен прием.  
 
На българския пазар все още липсва паратхормон за лечение на тежка остеопороза с патологични фрактури.  
 
Дефицитът на вит. Д е при 60% от жените в менопауза и при 97% от жените, претърпели фрактури. Ето защо от особена важност е допълнителният прием на комбинацията от калций и вит. Д. Препоръчва се дневен прием на 800-1 000 IU вит. Д и 1 000-1 500 мg калций. Когато се установи остеопороза, задължително към лечението се прибавя комбинацията от калций и вит. Д.  
 
Прием на лечение без калций и вит. Д има по-малка ефективност. През последните години в България вече има аналог на Д-хормона - alphacalcidol, който успешно се прилага при лечението на заболяването.  
 
За всеки пациент изборът на медикамент е строго индивидуален.  
Важно е да се знае, че приемът на лекарствата трябва да е продължителен – от няколко години до края на живота.  
 


КНИГОПИС:

1. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза, 2004 г.  
2. Борисова, А., М. Остеопороза, София, 2003 г.  
3. Борисова, А. М. Правила за добра клинична практика, София, 2000 г.  
4. Боянов М., Вертебрална морфометрия с двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия, Рентгенология и Радиология, 2002, 41(3), 186-191.  
5. Боянов М., Диагностична стойност на въпросник за оценка на риска от остеопороза- сравнение с остеодензитометричните данни, Рентгенология и Радиология, 2001, 40(4), 290-294.  
6. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста изд. ЦМБ, 2006 г.  
7. Боянов М., А. Шинков, Р. Несторова. Възпроизводимост на резултатите при рентгеновата остеодензитометрия и количествения ултразвук – резултати от клиничната практика - Рентгенология и Радиология, 2005.  
8. Бoянов М., Н. Темелкова, П. Попиванов, Диагностична стойност на ултразвуковия скрининг за остеопороза при постменопаузални жени, Акушерство и гинекология, 2002, 41(4), 17-22.  
9. Боянов М., П. Попиванов, Костна минерална плътност на лумбални прешлени и проксимален фемур при мъже , пожелали остеодензитометрия - ревматология, 2004, 12(4), 21-25.  
10. МФО - Консенсус за допълнителен прием на калций и вит. Д, Европейски конгрес по здравни и икономически аспекти на остеопороза и остеоартроза, Порто 2007 г..  
11. Стоилов, Р., Остеопороза. Методично ръководство за общопрактикуващите лекари и медицинските сестри, 1999 г.  
12. Шейтанов, Й., Остеопороза, 2000 г.  
13. Eastell R., M Baumann., N. Hoyle, L. Wieczore, Bone markers - Biochemical and Clinical Perspectives, 2001.  
14. Rizzoli R. Atlas of Postmenopausal Osteoporosis, 2005.  
15. Roux C., The living skeleton, 2007.