Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Елективен мутизъм – когато детето мълчи или когато детето отказва да говори

виж като PDF
Текст A
Д-р Атанаска Аврамова, детски психиатър, д.м., д-р Анка Бистриан, психиатър, Светла Стайкова, клиничен психолог



Защо едно дете, което е усвоило речта, в определени ситуации е способно да говори, а в други - не? Отговорът на този въпрос все още се търси. В литературата са описани сравнително малък брой случаи, а през годините са извършени не повече от 10 представителни проучвания, свързани с разстройството елективен мутизъм.  
 
За първи път през 1877 г. германският лекар Adolph Kussmaul описва няколко случая на лица, които в определени ситуации избират да говорят, а в други мълчат. Той нарича този феномен „aphasia voluntaria”. През 1934 г. швейцарският психиатър Moritz Tramer въвежда термина „елективен мутизъм” (ЕМ), за да опише състояние, при което детето не говори извън семейния контекст.  
 
През 80-те години в САЩ се създават няколко родителски организации на деца с ЕМ, които настояват за смяна на наименованието от „елективен” на „селективен”. Терминът „елективен” се свързва с поведение на протест и противопоставяне у децата, за които се смята, че сами правят избор да говорят в някои ситуации и да мълчат в други. Терминът „селективен” подчертава липсата на съзнателен контрол върху мълчанието и появата му в ситуации на повишена, до състояние на паника, тревожност. Акцентът бива поставен предимно върху биологичната етиология на разстройството.  
 
В МКБ-10 ЕМ е описан в главата Разстройства на социалното функциониране с начало, типично за детството и юношеството (F 94), докато в DSM ІV разстройството е описано в главата Тревожни разстройства с термина Селективен мутизъм.  
 
Разстройството елективен мутизъм се характеризира с подчертана, емоционално детерминирана избирателност в разговарянето, като детето показва речевите си възможности в едни ситуации, но не говори в други, определени ситуации (СЗО, 1993 г.). Обикновено детето говори и дори бива описано като бъбриво в дома или с близки приятели, но е нямо в училище или пред непознати. Основният уточняващ момент е този, че детето говори в някои ситуации.  
 
Диагностични критерии по МКБ 10
     
  1.    Нормално или почти нормално ниво на разбиране на речта.  
  2.    Умения за езиково изразяване, които са достатъчни за речева комуникация.  
  3.    Явно доказателство, че детето може да говори адекватно в някои ситуации.  
  4.    Липсата на реч е устойчива във времето (поне 1 месец), има последователност и предсказуемост на ситуациите, в които ще се проявява или ще липсва реч.  
  5.    Значително нарушаване на социалното и академичното функциониране на детето.
 
 
Фамилна психопатология  
В семействата на деца с ЕМ сравнително често се срещат тревожни разстройства, депресия, зависимост към психоактивни вещества, личностови разстройства, домашно насилие.  
 
Епидемиологични данни  
Те са недостатъчни към момента, но се смята, че около 0.06% до 0.18% от децата след 3-годишна възраст страдат от ЕМ. Като по-трайната, персистентна форма на разстройството засяга по-малко от 1 на 1000 деца, докато транзиторните форми в ранна училищна възраст са много по-чести, по-леко изразени и могат да отшумят в рамките на няколко месеца. Два до три пъти по-често са засегнати момичетата от момчетата. В повечето случаи началото е постепенно, около 2.5-3-годишна възраст и остава дълго време неразпознато, защото детето все още е в процес на разширяване и затвърдяване на езиковите си умения и прекарва повече от времето си в семейството.  
 
Клинична картина  
›   В интеракция с непознати децата с ЕМ активно избягват очен контакт, позата им е ригидна, напрегната, изразява защита. Реакциите им са плахи, несигурни, закъснели. В някои случаи се наблюдават двигателни стереотипи или обсесивно-компулсивно поведение.  
›   Въпреки отказът им да говорят в определени ситуации, тези деца са склонни да комуникират чрез жестове, рисунки, пантомима, движения с главата, прошепване на отделни срички.  
›   Имат множество страхове, сепарационната тревожност е изразена при повечето от случаите.  
›   В извън домашна обстановка се представят като притеснителни, плахи, зависими и несигурни, често липсва афективна съзвучност в различните социални ситуации.  
›   Поведението в дома се характеризира с желание за контрол, инатене, ригидност по отношение на промени, свръхвербалност, лесна раздразнителност, склонност към плач и избухвания.  
›   Във всички случаи се наблюдава емоционална и социална незрялост.  
›   Интелектуалните възможности са в рамките на средната норма, но при над 50% от случаите се установяват когнитивни и езикови дефицити. H. Kristensen (2000) установява наличието на коморбидност с известни нарушения на развитието (68.5%), с висока тревожност (74.1%) и с елиминационни разстройства (31.5%).  
 
Най-често родителите търсят помощ, когато детето бива сколаризирано, след вече 2-3 години мълчание и при затвърден поведенчески модел. Това обяснява в голяма степен както затрудненото прецизиране на етиологичните фактори и механизми, така и трудното терапевтично повлияване на ЕМ.  
 
Хипотези относно етиологията и механизмите на формиране на ЕМ  
1.
   Проявите на сепарационна тревожност се регистрират при повечето случаи и се считат за свързани с възникването на ЕМ. Налице е силна връзка на зависимост между детето и майката, която е доминираща фигура в семейството, непрестанно посреща и задоволява нуждите на детето и същевременно показва открита ревност по отношение на неговите контакти извън дома.  
2.   Темперамент. Обсъжда се ролята на вродени темпераментови черти и психофизиологични характеристики, които от най-ранна възраст определят реакцията на детето спрямо стимули на средата в континуума от инхибираност и замлъкване към оживеност, разговорливост и стремеж към изследване на средата. В по-късна възраст към проявите на инхибираност се присъединяват страхове и срамежливост. При децата, които реагират с инхибиция в поведението, се отбелязват трайни неврофизиологични и вегетативни характеристики (по-висок пулс, повишени нива на кортизол в слюнката и на метаболити на норепинефрин в урината, разширение на зениците). Тези изследвания позволяват ЕМ да бъде разглеждан като проява на крайна поведенческа инхибираност в описания континуум (Dummit et al.,1997).  
3.   Социална фобия. Все повече популярност придобива идеята за ЕМ като ранен симптом на тревожно разстройство у децата и по-точно подтип на социалната фобия с по-ранно начало и различна симптоматика. Някои от изследванията показват, че поне 97% от децата с ЕМ отговарят на диагностичните критерии за социална фобия (Black and Uhde, 1995; Dummit et al., 1997). За връзка между тези разстройства говорят и резултатите от прилагането на медикаментозно лечение, ефективно при възрастни със социална фобия.  
4.   Психотравмата (вкл. физическо и сексуално малтретиране, свръхконтрол и враждебност от страна на родителите) като възможен етиологичен фактор, преципитиращ симптоматиката е обсъждан и изследван (Black & Uhde 1995; Steinhausen and Juzi 1996; Dummit et al., 1997), но получените анамнестични данни сочат отсъствие или незначително ниво на травматизъм в изследваните групи на деца с мутизъм.  
5.   Билингвизъм в семейството. В имигрантските семейства ЕМ се регистрира по-често – 7.9 на 1000 (Dummit et al., 1997).  
Повечето автори са единодушни, че ранното диагностициране води до по-бързи и пълноценни терапевтични резултати.  
 
Проучванията, извършени през последните години, разкриват тясна връзка между възрастта на началото и протичането на разстройството, като се обособяват два типа ЕМ:
     
  1.    Първичен ЕМ с подмолно начало около 2-3-годишна възраст. Още в този период на усвояване на речта и установяване на уменията за вербална комуникация детето показва известна избирателност относно лицата, с които е склонно да говори. При повечето от тези деца се наблюдават страхове и противопоставящо се и контролиращо поведение. Първичният ЕМ най-вероятно е обвързан с вродените темпераментови особености и с особеностите на формиращата се личностова структура.  
  2.    Вторичен ЕМ, дебютиращ след период на активно вербално общуване между детето и обкръжението в различни ситуации; повече или по-малко внезапно, около 5-6-годишна възраст детето спира да говори извън дома. Този тип ЕМ би могъл да се възприеме като реактивно състояние или като израз на тревожно разстройство у детето.  
 
Диференциална диагноза  
Диагнозата ЕМ се поставя от мултидисциплинарен екип, съставен от детски психиатър, психолог и логопед. Използваните диагностични методи са: клинично наблюдение над поведението на детето в различни ситуации, видеозаписи, психометрични изследвания, подробна информация от родители и учители. Акцентът се поставя върху възможностите за ранна диагностика и последващи терапевтични интервенции. Отчитат се индивидуалните характеристики и ресурс на детето, евентуално коморбидност с езикови, когнитивни дефицити, с други тревожни разстройства. Изследва се и се мобилизира ресурсът на семейната среда и по-широкото обкръжение.  
 
При необходимост, за уточняване на диагнозата се налага допълнителна консултация със специалист УНГ или детски невролог, аудиометрия, ЕЕГ, ЯМР. В диференциално-диагностичен план се обсъждат:  
›   Синдром на Landau-Kleffner.  
›   Афазия.  
›   Дисфункция или травма на артикулационния апарат.  
›   Разстройства от аутистичния спектър.  
›   Разстройство в адаптацията.  
›   Тревожни разстройства.  
›   Депресия.  
›   Насилие.  
 
Терапевтични интервенции  
Видът на интервенциите, тяхната продължителност и интензивност, се определят от индивидуалните характеристики и нужди на детето и неговото семейство. Най-ефективен се оказва комплексният подход чрез съвместни усилия от страна на специалисти, семейство и училище, като се фокусира на няколко нива:  
1.   Понижаване на тревожността у детето:  
a.    Чрез психотерапевтични – индивидуални или в група интервенции (най-често когнитивно-поведенческа или игрова терапия).  
b.   При по-тежките състояния на тревожност – и чрез медикаментозна терапия с антидепресанти от групата на селективните инхибитори на обратния захват на серотонина (SSRI): fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin (Black and Uhde, 1994) и изключително рядко от групата на MAO-инхибитори: fenelzin (Golwyn and Weinstock, 1990).  
2.   Фамилни интервенции – подобряване на комуникативните и родителските модели в семейството.  
3.   Тъй като основните симптоми се проявяват предимно в детското заведение (детска градина/училище), важно е в терапевтичния план да бъдат включени учителите, училищният психолог, евентуално ресурсен учител и социален работник. Тяхната задача е да подпомогнат и да улеснят интегрирането на детето в детското заведение, да улеснят общуването му с връстниците, да адаптират общите изисквания на обучението към неговите възможности и нужди, да дадат навременна обратна връзка на специалистите.  
 
Ролята на общопрактикуващия лекар/педиатър е да идентифицира наличието на абнормни поведенчески прояви у детето, да мотивира родителите за търсене на специализирана подкрепа и да проследява състоянието му във времето.  
 
Когато срещнете дете с ЕМ  
1.
   Поздравявайте детето, без да очаквате същото от него.  
2.   Не го поставяйте във фокуса на вниманието си. Не инициирайте директна вербална комуникация, не задавайте въпроси и не настоявайте за отговор. Не насилвайте детето да говори, не го санкционирайте за неговото мълчание и не го награждавайте, ако то проговори.  
3.   Демонстрирайте зачитане на неговите преживявания и емоции, като запазвате дистанция и назовавате ясно неговото право само да реши, кога и с кого да говори.  
4.   Използвайте индиректна комуникация посредством кукла или играчка, предоставете възможност на детето за алтернативна комуникация с вас – чрез родител, чрез играчка, чрез жест и посочване, чрез рисунка или писмена реч.  
5.   Назовавайте пред детето някои собствени преживявания на тревожност и несигурност, като нещо обичайно, присъщо на повечето индивиди.  
 
Протичане и прогноза  
В около 50% от случаите се регистрира спонтанната ремисия или значително подобрение на симптомите в рамките на 6 до 12 месеца (Kolvin et Fundudis, 1981). Понякога децата проговарят за определен период от време, но отново стават мутични по-късно. Като цяло показателите на вербалното поведение остават по-ниски от средното и персистират прояви на резидуална психопатология (социална фобия и други тревожни разстройства) (Bergman et al., 2002; Steinhausen et al., 2006). Игнорирането на продължителното мълчание извън дома дава възможност за затвърждаване на този поведенчески модел, което прави още по-трудно възвръщането към вербализиране и самоизява.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC.  
2.   Аubry, C., Palacio-Espasa, Fr. ( 2002), Le mutisme selective: etude de 30 cas, La psychiatrie de l’enfant.  
3.   Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT (2002), Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41.  
4.   Black B., Uhde TW (1995). Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.  
5.   Chavira, D.A, Ph.D., Shipon-Blum,E., D.O., Hitchock, C.,B.A., Cohan,S., M.S., and Murray B. Stein,M.D., M.P.H. (2000), Selective Mutism and Social Anxiety Disorder:All in the Family? JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.  
6.   Dummit ES., M.D., Rachel G. Klein, Ph.D., Nancy K. Tancer, M.D., Barbara Asche, C.S.W., Jaqueline Martin, R.N., M.A.,AND Janet A. Fairbanks, (1997), Systematic Assessment of 50 Children With Selective Mutism, JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.  
7.   Hayden T (1980), Classification of elective mutism. JAm Acad Child Psychiatry .  
8.   Kaplan H, Sadock B (1985), Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed.Baltimore: Williams & Wilkins.  
9.   Kolvin I. Fundudis T (1981), Elective mute children: psychological, developmental and background factors. J Child Psychol Psychiatry.  
10.   Kristensen, Hanne, M.D., Selective Mutism and Comorbidity With Developmental Disorder/Delay, Anxiety Disorder,and Elimination Disorder, JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.  
11.   Lewis M. ed (1991). Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensiv Textbook., Williams & Wilkins.  
12.   Rutter M, ed (1994), Child and Adolesant Psychiatry: Motkrn Approachfs, 3rd ed. Oxford, England: Blackwell Scientific Publications.  
13.   Steinhausen H. Juzi C (1996). Elective mutism: an analysis of 100 cases. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.  
14.   Steinhausen HC, Wachter M, Laimbock K, Metzke CW (2006), A longterm outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry 47.  
15.   СЗО, МКБ-10. Психични и поведенчески разстройства. София, 1998 г.  
16.   Wright H. Cuccaro M. Leonhardt T. Kendall D. Anderson J (1995). Case study: Fluoxetine in the multimodal treatment of a preschool child with selective mutism. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.