Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Паркинсон плюс синдроми

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Лъчезар Трайков, д.м.н.



Съществува известен брой заболявания, които наподобяват болестта на Паркинсон и поради това изключително затрудняват нейната диагноза. Заболяванията, които най-често се обсъждат под названието “Паркинсон плюс синдроми” са следните: болест с дифузни телца на Леви (БДТЛ), прогресивна супрануклеарна парализа (ПCП), мултисистемна атрофия (МСА) и кортикобазална дегенерация (КБД)[2].  
 
Допълнително основание за обединяването на всички тези заболявания е почти задължителното развитие на когнитивни нарушения, достигащи в голям брой от случаите до деменция. При пациенти, страдащи от болестта на Паркинсон например, oтносителният риск за появата на деменция е шест пъти по-висок, отколкото при контролна група от здрави възрастни лица. Рискът за развитието на деменция е значително по-висок дори при лица с леки екстрапирамидни белези, неотговарящи на критериите за болест на Паркинсон.  
 
Идеята, че лезии в базалните ганглии и други субкортикални структури могат да предизвикат деменция, възниква отдавна и терминът субкортикална деменция е въведен през 30-те години от von Stockert по повод на когнитивния дефицит при болни с мозъчно-съдова болест. Понятието добива по-широко приложение едва през 70-те години, за характеризиране на спецификата в клиничната картина при болни, страдащи от прогресивна супрануклеарна парализа[9].  
 
Болест с дифузни телца на Леви  
Деменцията при болест с телца на Леви е междинно звено между болестта на Паркинсон и болестта на Aлцхаймер[1]. В зависимост от избора на критерии за класификация, заболяването се нарежда на второ или трето място сред причините за дегенеративни деменции в третата възраст.  
 
Телцата на Леви са вътреклетъчни, еозинофилни включвания с блед ореол, описани за пръв път от Леви през 1912 г. Те са характерен патоанатомичен белег при различни заболявания, но локализацията им е различна при раличните нозологии. Телцата на Леви са широко разпространени при болестта на Паркинсон, но са групирани предимно в някои структури на ствола на главния мозък. В началото на осемдесетте години ca описани няколко случая на болни с предимно корово разположение на телцата на Леви, представящи се клинично с деменция и паркинсонизъм, които те наричат болест с дифузни телца на Леви (БДТЛ). Счита се, че тежестта на деменция зависи от степента на разпространеност на телцата в коровите неврони. При някои от болните с БДТЛ се описват и характерните за болестта на Aлцхаймер амилоидни плаки и неврофибрилерни дегенерации. В медиаторно отношение, болните с деменция се характеризират с отчетлив холинергичен дефицит[4].  
 
Клиничната картина при БДТЛ се характеризира освен с деменция и със следната триада: флуктуации в когнитивното нарушение, паркинсонизъм и халюцинации[7].  
 
Деменцията се проявява с нарушение в паметта, екзекутивните функции, речта и праксиса. Възможно е спонтанното подобрение на симптоматиката, както появата на “плато” в хода на заболяването за период от няколко месеца[3]. Паркинсонизмът е спонтанен и е доминиран от ригидно променения тонус и брадикинезията, като треморът не е характерен симптом. Халюцинациите са предимно зрителни с рекурентен характер.  
 
В терапевтично отношение се отчита временен, симптоматичен ефект върху когнитивните нарушения с приложението на антихолинестеразни средства.  
 
Прогресивна cупрануклеарна парализа  
Прогресивната cупрануклеарна парализа (ПCП) e прогресивно дегенеративно заболяване, описано за пръв път през 1964 г. Болестността се изчислява на 6.4 на 100 000 души за UK. Представлява 4 до 10% от всички случаи с паркинсонизъм. Характеризира се с вертикална супрануклеарна парализа, водеща начална нестабилност, когнитивни нарушения и паркинсонизъм.  
 
В патоанатомично отношение характерните черти включват невронална загуба в резултат на астроцитна глиоза, грануловакуоларна дегенерация и неврофибрилерни филаменти, разположени в globus pallidus, nucleus subthalamicus, substantia nigra, zona compacta и някои зони, участващи в очния контрол (colliculus superior, pretectum etc). Понастоящем заболяването е класифицирано като таупатия с разнообразни невронални и глиални тау-позитивни промени, които имат като основен белег наличието на тау-съдържащ exon 10.  
 
Болестта започва обичайно между 55 и 70-годишна възраст, въпреки че са описани случаи с начало между 40 и 55 г. Клиничната картина се характеризира с четири основни синдромa: очедвигателeн синдром, паркинсонов синдром, псевдобулбарeн синдром и дементeн синдром.  
 
Най-характерен за заболяването е oчедвигателният синдром[6]. Той се наблюдава при почти всички болни в рамките на първите три години. Синдромът се определя като прогресивна cупрануклеарна офталмоплегия, поради тежкото нарушение на волевата и автоматична подвижност при сравмнително съхранена рефлекторна подвижност. Най-изразени са промените във вертикалната подвижност на погледа, в началото предимно надолу и в съчетание със забавеност на вертикалните сакади.  
 
За разлика от болестта на Паркинсон, екстрапирамидният синдром при ПСП се отличава с предимно аксиална ригидност в съчетаниe с дистонични прояви в горната част на торса и шията. Toвa довежда, в най-типичните случаи на ПСП, до хиперекстензия на главата и шията, a не до характерното за болестта на Паркинсон навеждане напред. Тези дистонични прояви, в съчетание с нарушение на постуралните pефлекси, са причина за много по-честите и рано появяващи се падания при ПСП в сравнение с болестта на Паркинсон.  
 
Псевдобулбарният синдром се характеризира с диcартрия, дисфагия, дисфония и емоционална инконтинентност. Белодробните усложнения в резултат на гълтателните нарушения са една от честите причини за летален изход.  
 
Когнитивният дефицит се характеризира с ранно и тежко нарушение на екзекутивните функции в съчетание с паметови нарушения. Гнозисът и праксисът са обикновено съхранени.  
 
Мулти системна атрофия (МСА)  
Терминът Мулти cистемна aтрофия (МСА) e въведен, за да обедини нозологично три заболявания, известни в миналото като синдром на Shy Drager, нигро-стриарна дегенерация (НСД) и оливо-понто-церебeларна атрофия (ОПЦА). Тези заболявания имат общи патоанатомични и клинични характеристики.  
 
В патоанатомично отношение заболяването се характеризира с наличие на характерните аргирофилни олигодендроглиални включвания и невронална загуба в най-малко две от следните мозъчни структори: striatum, substantia nigra, locus coeruleus, средните малкомозъчни крачета, клетките на Purkinje, интермедиолатералната колона на медулата.  
 
МСА e спорадично дегенеративно заболяване, проявяващо се най-често между 45 и 65 години и съчетаващо в различна степен паркинсонов синдром, малкомозъчни и пирамидни белези и автономни нарушения[5]. Възможно е да бъдат обособени две големи клинични форми със свои собствени критерии. МСА с преобладаващ паркинсонов синдром (тип НСД) и МСА с преобладаващ малкомозъчен синдром (тип ОПЦА). Честотата на останалите симптоми е вариабилна, с изключение на автономните нарушения, които са почти винаги налице. Най-честата им проява са постурални прилошавания и синкопи, инконтинентност или импотентност.  
 
В диференциално диагностично отношение МСА е заболяване, което най-често се бърка клинично с болест на Паркинсон. Съотношението между двете заболявания е 1 болен с МСА спрямо 10-15 с болесттa на Паркинсон. Xарактерни симптоми при МСА са ранните автономни нарушения, наличие на церебеларни и пирамидни белези, ранни аксиални симптоми (нестабилност и падания, дисартрия и диcфагия), миоклонии, инспираторен нощен стридор. Диференциалната диагноза има и прогностична стойност, тъй като средната продължителност на живот на болен с МСА e 6-9 години срещу 15-20 години при болесттa на Паркинсон, a двигателният дефицит се развива значително по-бързо. Предвид диференциалната диагноза с ПСП, cпециално внимание заслужава изследването на очедвигателните нарушения.  
 
В терапевтично отношение болните c МСА отговарят сравнително слабо и за кратко време на допаминергичната терапия. Въпреки това, някои болни се повлияват добре от приложението на L-Dopa или допаминергични агонисти, които се препоръчват при този вид болни, още повече, че тяхното спиране ускорява развитието на симптомите.  
 
Кортикобазална дегенерация  
Кортикобазалнатa дегенерация e рядко спорадично заболяване, проявяващо се обичайно след 65 годишна възраст. Клиничната картина се характеризира с прогресивен и подчертано асиметричен паркинсонов и фронто-париетален синдром.  
 
В патоанатомично отношение се установяват балонирани ахроматични неврони, разположени корово в базалните ганглии и в мозъчния ствол[8]. Както и при ПСП, се установяват разнообразни невронални и глиални тау-позитивни промени с основен белег наличие на „астроцитни плаки”. Дегенеративните промени са разположени предимно в globus pallidus, substantia nigra и корово фронто-париетално.  
 
В диагностично отношение заболяването се приближава по-скоро до ПСП, отколкотo до болестта на Паркинсон. Главните симптоми, върху които се опира диагнозата, са: унилатерална aкинезия и ригидност, често в съчетание с диcтония, акционен/постурален тремор с миоклонии, cиндром на чуждия крайник, корoв сетивeн дефицит, постурални нарушения с падания и лош или липсващ отговор на паркинсоновите симптоми от L-dopa. С по-малка диагностична стойност са хореоатетозата, деменцията, малкомозъчните симптоми, супрануклеарните очедвигателни нарушения, челните поведенчески симптоми.  
 
За разлика от ПCП и МСА, много по-чести при кортикобазалнатa дегенерация са cимптомитe, показващи засягане на кортикоспиналния тракт (живи сухожилни и надкостни рефлекси и положителен рефлекс на Бабински),както и хореичните хиперкинези.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4th edition ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.  
2.   Boller F., Traykov L. Classification and diagnosis of dementias. In: Govoni S., Bolis CL., Trabucchi M. (Eds.), Dementias: Biological basis and clinical approach to treatment. Expert in Neuroscience Series, Milan: Springer-Verlag, 1999, 51-76.  
3.   Boller F, Dalla Barba GF, Suarez S, Traykov L. LA neuropsychologie de la maladie d'Alzheimer et autres démences. In: Botez-Marquard T, Boller F. (Eds.), Neuropsychologie clinique et neurologie du comportement. 3th edition. Paris, Montreal: Masson/Les Presses de l’Université de Montréal. 2005, 677-722.  
4.   Geula, G., Mesulam, M.M. Cholinergic systems and related neuropathological predilection patterns in Alzheimer disease. In: Alzheimer Disease (RD. Terry, RB. Katzman, eds), New York, Raven Press, 1994, 263–291.  
5.   Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben-Shlomo Y, Fowler CJ, Kaufmann H, Klockgether T, Lang AE, Lantos PL, Litvan I, Mathias CJ, Oliver E, Robertson D, Schatz I, Wenning GK. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci. 1999, 163, 94-98.  
6.   Litvan, I., Agid, Y., Calne, D., Campbell, G., Dubois, B., Duvoisin, R.C., Goetz, C.G., Golbe, L.I., Grafman, J., Growdon, J.H., Hallett, M., Jankovic, J., Quinn, N.P., Tolosa, E., Zee, D.S. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele–Richardson–Olszewski syndrome): report of the NINDS–SPSP international workshop. Neurology, 1996, 47, 1–9.  
7.   McKeith, I. G., Dickson, D.W., Lowe, J., Emre, M., O'Brien, J.T., Feldman, H., Cummings, J., Duda, J.E., Lippa, C., Perry, E.K., Aarsland, D., Arai, H., Ballard, C.G., Boeve, B., Burn, D.J., Costa, D., Del Ser, T., Dubois, B., Galasko, D., Gauthier, S., Goetz, C.G., Gomez–Tortosa, E., Halliday, G., Hansen, L.A., Hardy, J., Iwatsubo, T., Kalaria, R.N., Kaufer, D., Kenny, R.A., Korczyn, A., Kosaka, K., Lee, V.M., Lees, A., Litvan, I., Londos, E., Lopez, O.L., Minoshima, S., Mizuno, Y., Molina, J.A., Mukaetova–Ladinska, E.B., Pasquier, F., Perry, R.H., Schulz, J.B., Trojanowski, J.Q., Yamada, M.; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology, 2005, 65, 1863–1872.  
8.   McKhann, G. M., Albert, M. S., Grossman, M., Miller, B., Dickson, D., Trojanowski, J. Q.; Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick's Disease. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick's Disease. Arch Neurol, 2001, 58, 1803–1809.  
9.   Traykov L.‚ Boller F. Patterns of cognitive dysfunction in dementia. In: Mangone‚ C.‚ Allegri‚ R.‚ Arizaga‚ R., Ollari‚ J. (Eds.), Dementia: A multidisciplinary approach, 2nd edition. Buenos Aires: Ediciones Sagitario, 2001, 321-338.