Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Пневмококови менингоенцефалити

виж като PDF
Текст A
Ц. Дойчинова, П. Илиева



Пневмококовите инфекции на ЦНС се нареждат на второ място по честота след менингококовите, протичат тежко и са с висок леталитет.  
 
Цел  
Цел на настоящото проучване е клиничното протичане и терапевтично поведение при болни с пневмококов менингит и менингоенцефалит.  
 
Материал и методи  
Ретроспективен анализ на 17 болни с пневмококова инфекция на ЦНС, лекувани в Инфекциозна клиника на УМБАЛ Плевен за периода 2003-2009 г.  
 
Резултати  
Водещи синдроми в клиничното протичане са токсоинфекциозен (13 болни; 76.47%), горен диспептичен (12 болни; 85.71%), главоболие (13 болни; 76.47%), МРС (12 болни; 71.42%), промени в съзнанието (16 болни; 94.11%). Ликворният синдром е с изразена протеинорахия - х 3.71g/l, плеоцитоза – х 4419 х 10/l левкоцити с преобладаване на полиморфонуклеарите до 0.87, ниска л. захар х 0.43 mmol/l. Проведена е комплексна терапия - етиологична, патогенетична и симптоматична. Най-често използван антибиотик е цефалоспорин III генерация - Ceftazidim с отчетлив ефект.  
 
Изводи  
Преобладават възрастни болни с предшестващи и съпътстващи заболявания; изразени са промените в съзнанието; МРС се задържа дълго; сравнително висок леталитет - 23.53%.  
 
Бактериалните менингити заемат важно място сред инфекциозните заболявания и остават нерешен проблем в световен мащаб. Най-често срещани причинители са H. influenzae, N. meningitides и Str. pneumoniae и са над 80% от инфекциите на централната нервна система. В последните проучвания Str. pneumoniae заема първо място като етиологичен причинител на бактериалните мeнингити (БМ). N. meningitidis продължава да причинява епидемии в развиващите се страни с висок леталитет. Същото се касае и за H. influenzae тип В, който засяга предимно детската възраст, протича тежко също с висок леталитет и остатъчни прояви на заболяването.  
 
Род Streptococcus са голяма група грам (+) коки, широко разпространени, засягат различни органи и системи, причиняват различни заболявания[11,14]. Внимание заслужава Str. Pneumoniae с много серотипове, които показват висока антибиотична резистентност, причиняват тежки инвазивни инфекции с висок леталитет. В структурата си Str. pneumoniae съдържа интрацелуларен протеин – пневмолизин, който играе основна роля в патогенезата на стрептококовите инфекции. Интрацелуларният протеин е проучен предимно при експериментален модел[5,10]. Съвременните проучвания изтъкват ролята на пептидогликана и липотейхоевата киселина, които индуцират мононуклеарите за продукция на медиатори - TNFα и TNFß и интерлевкини – Il1, Il6, които предизвикват хиперпирексия, шок и тъканни увреждания[13].  
 
Str. Pneumoniae е най-честият етиологичен причинител на пневмонии, възпаление на средното ухо (отити), менингити, възпалителни промени в меките тъкани и др.  
 
Пневмококовите менингити са вторични и се установяват в хода на друго заболяване - пневмонии, отити, синуити, черепно-мозъчни травми (ЧМТ) с комуникации по-често с предните челни дялове[1]. Според проучвания на български автори вторичните пневмококови менингити са наблюдавани при spina bifida, бронхиектазии, тромбофлебит, холецистит[1,2]. В световен мащаб се наблюдава тенденция към увеличаване на пневмококовите менингити, както и полирезистентност към антибиотичните средства[9]. Установяват се нови серотипове и субсеротипове, които показват чувствителност само към един антибиотик (Vancomycin), което налага становището за включването му като алтернативен АБ при лечението на пневмококовите менингити. В България също се отчита зачестяване на пневмококовите менингити, като през последните шест години те заемат второ място след менингококовите от етиологично доказаните БМ.  
 
Цел  
Проучване на клиничното протичане, терапевтичното поведение и изход при болни с доказан пневмококов менингит (енцефалит), лекувани за 7-годишен период в Инфекциозна клиника на УМБАЛ ”Д-р Г. Странски„ – гр. Плевен.  
 
Материали и методи  
Проведено е ретроспективно проучване на болните с етиологично доказан пневмококов менингит, включващо анамнестични и клинични данни, рутинни параклинични, ликворологични, микробиологични и инструментални изследвания за периода 2003-2009 г.  
 
Резултати  
За период от 7 години в Инфекциозна клиника УМБАЛ „Д-р Г. Странски”, Плевен, са лекувани седемнадесет болни, етиологично уточнени като пневмококови менингити и менингоенцефалити.  
 
Възрастовото разпределение е, както следва: двама болни до 15 год. (11.76%); от 30 до 50 год. - трима (17.64%) и над 50 год. - дванадесет болни (70.58%).  
 
Постепенното начало на заболяването е отчетено при десет болни (58.82%), а остро начало с висока температура 38-39°С - при тринадесет болни (76.47), от които при шест (69.23%) фебрилитетът е след 1-ия ден от заболяването. От анамнестичните данни главоболие е отчетено при 76.47%, горен диспептичен синдром е установен в 70.58 %. При пет болни (29.40%) е установено втрисане, при шест (35.30%) болки в ухото, болки по мускулите при трима болни (17.64%). Хиперестезия е уточнена при двама болни (11.76%), а фотофобия само при един – 5.88%. Дребно-петнист бързопреходен обрив е наблюдаван при четири болни (23.52%), а при шестнадесет болни (94.12%) - промени в съзнанието, които се приемат като менингоенцефалити. От МРС най-често са отчитани вратна ригидност и симптома на Керниг – при петнадесет болни (88.23%), горен и долен Брудзински - при шест (35.30%). Усилени CHP - при шест болни (35.30%), при осем (47%) потиснати коремни рефлекси са установени само при един болен, патологични рефлекси от групата на Бабински са намерени при седем болни (41.17%), изследване на ЧМН е било възможно само при един пациент – 5.88%. Гърчова симптоматика е регистрирана при двама болни (11.76%).  
 
Придружаващи заболявания: предхождащи гърчове с неустановена етиология, хроничен бронхит, пансинуит, мозъчен абцес, Otitis med. supp., състояние след мозъчен инсулт, хроничен мастоидит, многократни бронхопневмонии, хроничен етилизъм, Diabetes mellitus, ИБС. При двама от болните е проведена краткотрайна АБ-терапия с Duracef и Macropen преди хоспитализацията. Трима от болните (17.64%) са хоспитализирани в деня на заболяването, а всички останали (82.35%) след 3-ия ден от появата на първите оплаквания, което е важно с оглед тежкото протичане на заболяването.  
 
Рутинни параклинични изследвания: От хемограмата - левкоцитоза х = 19.1 (колебания от 4.0 до 39.6) х 109/l с олевяване – St х = 0.17 и Sg х = 0.83. Ускорена СУЕ х = 49/65, фибриноген х = 6.7 (от 2.7 до > 10.0 g/l).  
 
Ликворен синдром: общ белтък х = 3.71 g/l с вариране от 1.2 до 9.6 g/l; плеоцитоза х = 4419 х 106/l Leuc с колебания в широки граници - от 152 до 31157 х 106/l Leuc с преобладаване на полиморфонуклеарите до 0.87, намалена ликворна захар - средна стоиност 0.43 mmоl/l с колебания от 0 до 4.2 mmоl/l.  
 
Микробиологично изследване на ликвора: Str. Pneumoniae е установен чрез директна бактериоскопия, културелно доказан с отчитане на антибиотична резистентност и чрез Latex аглутинация.  
 
КАТ е осъществена при осем болни, при които липсват КАТ данни за мозъчен абцес, установена е мултифокална дисциркулаторна енцефалопатия.  
 
При всички болни е проведена комплексна терапия, включваща етиологично, патогенетично и симптоматично лечение, съобразено със съвременните тенденции на лечение на невроинфекциите.  
 
Етиологичното лечение е провеждано предимно с цефалоспорини ІІІ генерация - най-често прилаган е Ceftazidim – при шестнадесет от болните (94.12%) и само при един болен е приложен Ceftriaxon.  
 
Патогенетичната терапия е провеждана с дехидратиращи средства - Sol. Mannitol 10% по 1 g/кg т. и Furanthril 2-4 mg/кg т. с продължителност х = 5.8 дни, ГКС (Urbason в дози 2-4 mg/кg т. и Dexamethason в дози 0.5-1 mg/кg т.) и биопродукти (нативна плазма, Humman–albumin по 1.0/кg т., Immunovenin 0.25 mg/кg т. при всички болни. Продължителността на антибиотичната терапия е е х 13.4 дни.  
 
ЕЕГ е направена при пет болни, като при трима е установено оформяне на възбудно огнище.  
 
При дванадесет от болните заболяването е протекло благоприятно и са изписани с подобрение, като остатъчна неврологична симптоматика е регистрирана само при един болен (пареза на N. faсialis и N. oculomotorius dex). Пет от болните са завършили летално на 10-ия ден от хоспитализацията (леталитет 23.5%), на асистирана белодробна вентилация са били 2 болни.  
 
Обсъждане  
От направеното проучване се установява, че преобладават възрастни болни, за разлика от установеното от други автори[1,2], които уточняват пневмококови менингити и менингоенцефалити в кърмаческа възраст. При нас децата са две - едното на 13 г. с чести пневмонии и другото на 15 г. с предшестващи гърчове с неизяснена етиология. При болните най-често се усановяват тежки придружаващи заболявания, като само двама от проучваните са без такива. Най-често менингитът се е развивал след отит (пет болни), чести бронхопневмонии и хроничен бронхит (четири), синуит (двама), мастоидит (един), мозъчен инсулт, гърчове и Diabetes mellitus (по един). При четири (23.52%) болни е налице комбинация от горепосочените заболявания. Пневмококовият менингит е вторичен и се явява в хода на друго заболяване, а установеното от нас кореспондира с литературните данни.  
Постепенно начало на заболяването е отчетено в 58.72%, което се различава от други проучвания[1,2], рядко е установявана хиперестезия (11.76%), по-често са наблюдавани бързопреходни обриви (23.52%), само при 11.76% (двама болни) е наблюдаван епилептиформен гърч, а засягане на ЧМН е отчетено при 5.88% (един) болен. По-често се среща втрисането (29.40%) и болките по мускулите (17.64%).  
 
Фебрилитет, главоболие, повръщане, МРС, промени в съзнанието са изразени при голям процент от болните, което съответства на литературните данни. Заслужава да се отбележи продължителността на МРС - средно осем дни.  
 
Пневмококовите инфекции на ЦНС протичат тежко, което е отчетено при направеното проучване и кореспондира с литературните данни. За тежестта на протичане значение имат възрастта на болните, наличието на съпътстващи заболявания и късната хоспитализация – само трима болни са хоспитализирани в деня на заболяването. С оглед честотата и тежкото протичане на пневмококовите инфекции в развитите страни по-често се прилага пневмококова конюгирана ваксина[8]. В България тази ваксина не е влязла като задължителна и се прилага само при определен контингент в детската възраст.  
 
Заключение  
Пневмококовите менингити не показват тенденция към намаляване, протичат тежко със сравнително висок леталитет. По-често протичат като менингоенцефалити с промени в съзнанието, чувствителни отклонения в ликвора и другите параклинични показатели. Ранната хоспитализация и адекватната комплексна терапия биха подобрили изхода и остатъчните прояви при заболяването.  
           
КНИГОПИС:
 
1.   Йочев С. Г., Г. Генев, Х. Бояджиян. Научни трудове на III Национална конференция по бактериални инфекции и имунология.(с), 1974, 777-782.  
2.   Кънева Ж. Гнойни менингити. МФ, София, 1986, 69-77.  
3.   Baltimore Robert S. Antibiotic Resistance and Pneumococcal Meningitis in Children. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21:903-9.  
4.   Barclay Laurie. Pneumococcal Meningitis Rates Have Decreased in US. N Engl J Med. 2009; 360:244-256.  
5.   Braun Y.S., J.E.Sublet et al. Pneumococcal pneumolysin. Journal of Clinical Investigation. 2002, 109, 1, 19-27.  
6.   Davis Larry E and J.E.Greenlee. Pneumococcal meningitis: antibiotics essential but insufficient. Brain, vol.126, 5, 2003, 1013-1014.  
7.   Diederik van de Beek, Jan de Gans. Dexamethasone and pneumococcal meninditis. Ann Intern Med. 2004. 141/4/:327.  
8.   Dubos F, I Marechal, MOHussonetal. Decline in pneumococcal meningitis after the introduction of the heptavalent-pneumococcal conjugate vaccine in northern France. Archives of disease in childhood, 2007; 92:1009-1012.  
9.   Henrichs Allison M. Pneumococcal meningitis making comeback. Pittsburgh Tribune-Review, January 15, 2009.  
10.   Hirst R.A.,A.Kadioglu, C.O Callaghan et al. The role of pneumolysin in pneumococcal pneumonia and meningitis. Clinical &Experimental Immunology, vol.138, 2, 2004, 195-201.  
11.   Koedal Uwe, WM Scheld et al. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. The Lancet Infectious Diseases, vol.2, 12, 2002, 721-736.  
12.   Marc Auburtin et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 165, 5, 2002, 713-717.  
13.   Principles and Practice of Infectious Diseases, Figth edition, 2, 2000, 961-963.  
14.   Scheld WM, Koedal U et al. Pathophysiology of bacterial meningitis:mechanism(s) of neuronal injury. J Infect Dis, 186, 2002, 2:5225-33.