Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

СПЕЦИАЛЕН ГОСТ

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Надя Полнарева



Доц. д-р Надя Полнарева, д.м. завършва медицина през 1975 г. Работи като ординатор в психиатричната болница в гр. Лом. През 1981 г. защитава докторска дисертация в областта на детската епилепсия като редовен докторант с научен ръководител проф. Хр. Христозов. От същата година работи като асистент по психиатрия към университетската клиника по детска психиатрия в София. През 1995 г. е хабилитирана по психиатрия и детска психиатрия към клиниката с ръководител проф. Меглена Ачкова, а от 1998 г. ръководи Консултативната клиника по детско-юношеска психиатрия „Св. Никола”. От 2005 г. е началник на новосъздадената Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, след обединение на двете съществуващи дотогава детски психиатрични клиники на Александровска болница. Специализирала е във Франция. Има над 70 научни труда, както и многобройни участия в български и международни форуми по психиатрия и детска психиатрия. Член е на Българската психиатрична асоциация, на Българската асоциация по детска психиатрия и свързаните професии. Експерт към СЗО - Женева и Съвета на Европа.  
 
Доц. Полнарева, с какви проблеми идват при вас в Клиника по детска психиатрия „Св. Никола” малките пациенти?  
Клиниката по детска психиатрия ”Св.Никола” на УМБАЛ Александровска e все още единствената университетска клиника по детска психиатрия в страната и като такава освен лечебно-диагностични тя има и многобройни университетски и експертни задачи. Голяма част от децата, които са наши пациенти, са от цяла България. Често те се срещат с детски психиатри за първи път именно при нас. След прецизно диагностично оценяване и изградена терапевтична стратегия в много случаи ние ги насочваме за наблюдение от детски психиатър, психиатър или общопрактикуващ лекар по район.  
 
Нашият капацитет за проследяване на всички случаи все пак е ограничен. Но това, което е важно в нашата специалност, е възможността максимално рано да се случи срещата ни с детето и неговото семейство. Симптомите при децата и юношите, които са признак на някакво психологично неблагополучие и бъдещо психично разстройство или дезадаптация, обикновено са неспецифични и трудно разграничими от нормалното развитие. По редица причини възрастните са склонни да ги подценяват и да отлагат срещата си с детски психиатър. Освен психиатричната стигма, съществува и универсален проблем - възрастните имат психологични бариери да се срещнат лице в лице с детското страдание. Поради това те често са склонни да предполагат, че проблемът ще отшуми, че повечето деца и юноши правят така и т.н.  
 
Ние сме най-полезни, когато се видим с детето и неговото семейство в ранна възраст, в началото на проблемите, преди да са настъпили усложнения. Тогава като професионалисти сме в състояние не само да разберем какво става в момента, но и да прогнозираме развитието на тези психични проблеми в по-късните възрастови етапи, да преценим благоприятните модифициращи фактори и евентуалните рискове и да бъдем по- ефикасни.  
 
Общопрактикуващите лекари и другите специалисти трябва да са наясно, че най-правилно е, при съмнение за психичен проблем, бързо да насочват децата към детски психиатър.  
 
Въпреки че сме малко на брой, работата ни е организирана така, че срещата с нас след подадена от родителите заявка може да се осъществи в рамките на около 2 седмици. В много други европейски страни, които смятаме за напреднали, срещата с квалифициран детски психиатър се осъществява далеч по-бавно.  
 
Какви са специализираните изследвания, които извършвате във вашата клиника?  
Както и в психиатрията за възрастни, няма специфични инструментални или лабораторни изследвания. Основните инструменти за оценка са самите професионалисти и техните умения и качества. Използват се и всички стандартизирани методи за оценка на психологичните характеристики, тестове и скали. Основните методи, обаче, остават интервюирането, наблюдението и комуникацията с детето и неговото семейство.  
 
Ние сме млада медицинска дисциплина. От 1997 г. бяхме профилна специалност на психиатрията, а като основна медицинска специалност се отделихме едва с влизането на България в Европейския съюз или преди около 3 години. Именно затова представата за детската психиатрия се основава до голяма степен на това, което лекарите познават от психиатрията за възрастни. Детската психиатрия е доста различна. Тя е ориентирана към усилието да се открият първите признаци на неблагополучие, което във времето може да нараства и да доведе до тежко психиатрично заболяване. В този смисъл тя е по-ориентирана към превенцията, доколкото е очевидно, че повечето тежки психиатрични разстройства имат своите ранни маркери много преди 18 годишна възраст. Детските психиатри се обучават на този подход, който може да интерпретира психопатологията в нейното развитие. От няколко години всички студенти по медицина и специализанти на Медицинския университет преминават част от обучанието си по психиатрия в Клиниката по детска психиатрия „Св. Никола”.  
 
Какви специалисти работят тук?  
В Клиниката, която ръководя, работят водещите детски психиатри в страната, опитни преподаватели и много високо квалифицирани клиницисти. Диапазонът на нашата специалност е голям: от кърмачето до късното юношество. Това изисква диференцирани умения и опит. Медицинските сестри също имат до голяма степен задачи, които са от психологичен, педагогически и психотерапевтичен характер. Сестрите, които работят при нас, са много важен участник, а в някои случаи те се явяват и главните действащи лица. До голяма степен те самите са обучени от ежедневната си практика и от колаборацията с психолозите и детските психиатри в тази мултидисциплинарна работа. При нас мултидисциплинарният екип е реална необходимост. Изграждането на дългосрочна терапевтична стратегия е възможно само в колаборация на различни професионалисти. Ние работим и много с контекста, в който се случва едно или друго неблагоприятно явление при детето. Тук визирам семейството, училището, по-широкия контекст – общността или всички потенциални партньори. В този смисъл е важно да имаме специалисти, които са клинични психолози, логопеди, социални работници. От голямо значение е специалистите да могат да работят междуинституционално, тъй като това е ежедневна принуда. Работим със социалните служби, училището, местните власти, съда и полицията. Детската психиатрия е типична специалност, която може да се практикува най-добре именно в контекста на публичното здравеопазване. За съжаление, мрежата от служби и професионалисти в страната е недостатъчна.  
 
Кои са действащите към момента програми, по които работите?  
Тъй като сме звено с национално значение, сме насочени към това да се оценяват експертно случаите, които понякога са били на много места, получавайки разнопосочни диагнози и терапии.  
 
В клиниката по детска психиатрия има две отделения. Едното е класическо стационарно, където се лекуват деца с тежки, често спешни разстройства, изискващи 24-часови грижи, а другото отделение е дневно, където се изпълняват програми по отношение на деца, които не се нуждаят от непрекъснато наблюдение и могат да останат в семейството по време на оценката и лечението.  
 
В двете отделения има различни акценти на работата. В стационарното отделение се диагностицират и лекуват по-големи деца и юноши, често с ранни психотични разстройства, а дневното отделение е насочено към по-ранна възраст. Тук основните програми са за деца с разстройство на развитието и деца с емоционални и поведенчески разстройства. Една голяма част от децата са с генерализирано разстройство на развитието. Те са около 30% от нашите пациенти. Най-популярната субформа на тази класификационна категория е аутистичното разстройство. До голяма степен ние сме клиниката в България, която е насочена да диагностицира надеждно колкото се може по-рано тези разстройства. Това се прави с оглед на факта, че поведението, комуникацията и рехабилитацията на тези деца зависи много от ранното оценяване на индивидуалните особености на детето. Клиничната оценка продължава до 3 седмици и се осъществява с участието на мултидисциплинарен екип. Искам да подчертая, че тези деца са много различни. Това е един цял спектър на различно изразени нарушения в комуникацията, като само една част от тях са с типично аутистично разстройство. Те ще имат различен жизнен път и перспективи.  
 
Друга действаща програма е консултативната, в която участват всички лекари на клиниката и която дава възможност да бъдем достъпни, за да се прецени на място необходимостта от по-нататъшно изследване и интервенции.  
 
В това отношение СЗО дава една цифра, която на пръв поглед е плашеща. Смята се, че около 20% от децата от 0 до 18-годишна възраст в един или друг момент от живота си биха имали нужда от детско-психиатрична консултация.  
 
Очевидно е, че навсякъде по света една голяма част от тази потребност остава незадоволена. Обикновено се търси помощ за онези разстройства, които пречат на възрастните – т.нар. екстернализирани разстройства. Най-често това са поведенческите разстройства. Трябва да се има предвид, че малкото дете е склонно да реагира с агресивно-противопоставящо се поведение по най-различни причини. Тоест, задача на психиатъра е да установи защо едно дете в ранна възраст има лош контрол върху поведението си. По-трудно обаче до нас достигат тези деца, които са по-затворени, по-стеснителни, отдръпнати и незабележими, инхибирани. Това са т.нар. интернализирани разстройства.  
 
Каква е ролята на родителите в диагностичния и терапевтичен процес?  
Родителите участват много активно. Още в началните фази на оценяване те са ключови фигури в процеса. Една голяма част от усилията ни са насочени към това да могат тези хора, които в началото са уплашени и шокирани, постепенно да бъдат въведени и обучени като партньори. Екипът трябва да подпомогне този процес. Твърде важно е родителят на дете с психично разстройство да се мобилизира и приеме перспективата, която не винаги е добра. Родителят трябва да застане в позиция на човек, който помага адекватно на детето си. Нека си дадем сметка, че голяма част от хроничните проблеми изискват изключително усилие от родителите. На практика, тежестта в тези случаи все още пада главно върху семейството. За да може родителите наистина да бъдат ефикасни, да насочват усилията си към реалистични цели и да бъдат максимално полезни със своите човешки, психични и материални ресурси, е необходимо тези родители да бъдат обучени. Това е една от големите и важни задачи на нашите специалисти.  
 
Има ли статистика за броя на диагностицираните и лекувани деца и юноши при вас през последните години?  
Бих искала да споделя, че Александровска болница успя чрез европейско финансиране да разкрие допълнително ново крило на нашата клиника. Създадоха се отлични условия за прием и лечение на пациенти в различна възраст и с различни проблеми. Именно това сега дава възможност да се лекуват повече деца. Годишно техният брой е около 500 хоспитализирани деца и юноши. Консултират се над 1000 деца годишно.  
 
Можем ли да кажем, че децата с психични проблеми се увеличават напоследък?  
Това е голям дебат – дали се подобрява диагностиката, достъпността и сензитивността на пациентите или наистина броят на случаите на детски психични разстройства са се увеличили. Не бива да забравяме, че психичните разстройства при децата в голямата си част включват разстройства, които са временни. Това са емоционалните и поведенческите разстройства, които при добро менажиране отшумяват напълно. Има изследвания, обаче, които показват известно увеличаване на психичните разстройства при децата. Това се обяснява с увеличаването на т.нар. психо-социални разстройства – депресивните, тревожните състояния, разстройствата, свързани със стрес и неблагоприятни събития, насилието и др.  
 
По отношение увеличаването на разстройствата от т. нар. аутистичен спектър също не съществува единно мнение. На този въпрос няма ясен отговор. В някои райони на света, където има много добра диагностика, повишен научен интерес и сензитивност при родителите, има изразено увеличаване на диагностицираните случаи. Такъв, например, е районът на гр. Бостън, където е Харвард. Мога да кажа също, че подобна тенденция, в известен смисъл, се отнася и за България. Доколкото компетентността за диагностициране нараства, има тенденция за увеличаване на заявките към нас за деца в по-малка възраст. Ако преди диагностицирахме това разстройство при 5-6-годишните деца, сега, благодарение на методите, които използваме, това става във възрастта 2-3 години. Релативно, броят на децата, които са диагностицирани, е нараснал, но това може би е свързано в голяма степен със способността на хората да разпознават проблема, както и с разширяването на диагностичната категория в съвременните класификационни схеми.  
 
Що се отнася до депресивните и тревожните разстройства, мога да кажа, че има тенденция във всички напреднали страни те да нарастват. Това е свързано, не на последно място, и с големия натиск върху децата за социален успех. Същевременно, нека не забравяме, че твърде ранната диагноза поставя някои етични проблеми, които в областта на детската психиатрия са многобройни.  
 
Често срещана ли е тревожността при децата и на какво според вас се дължи това?  
Тревожните разстройства са едни от най-често срещаните разстройства при децата. Съществува риск повишената тревожност да бъде отнесена към обичайните детски страхове. Важно е родителите, учителите и общопрактикуващите лекари да могат да направят тази разлика. Зад тревожността, която е един универсален психопатологичен симптом, могат да стоят най-различни причини – скрито малтретиране, преживян травматизъм, депресия, генетична предразположеност и др. Напр., един от важните признаци на патологичната детска тревожност е неспособността на детето да се раздели с обичаните възрастни във възраст, когато това е очаквано. Детето е склонно да използва тялото си като начин на комуникиране на своето психично неблагополучие. Соматичните оплаквания при тревожни деца са много чести. Това е изключително важен факт за педиатрите. Тук съществува риск тези деца да бъдат обект на многобройни и ненужни медицински изследвания, докато се разбере, че става въпрос за соматизирано тревожно разстройство.  
 
Нещо, което бихте желала да споделите пред читателите на сп. МЕДИНФО?  
Неразпознатите психични разстройства при деца и юноши имат висок обществен резонанс и дългосрочни последствия. Тяхната ранна диагноза и лечение, предотвратяването на по-късните усложнения са задачи, които изискват съгласувани усилия и сътрудничество между детските психиатри, общопрактикуващите лекари, учителите и семейството. Ние ще продължим усилията си за развитие на нашата професия и ще отстояваме претенциите си за адекватно финансиране и разумна здравна политика в областта на детското психично здраве.