Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Справяне с депресията и тревожността в общата практика Опитът на „Динамика” – център за психотерапия, психологично и психиатрично консултиране

виж като PDF
Текст A
В. Христова, Г. Петрова, К. Ганев



Статията отразява настоящата ситуация на работа с депресивните и тревожни разстройства в общата медицинска практика у нас през погледа на специализирана групова психиатрична практика с богат опит на преподаване и сътрудничество с общопрактикуващи лекари. Описва се феноменологията на депресията и тревожността, посочват са статистически данни за разпространението им у нас и в световен мащаб и специфичното им представяне в общата медицинска практика. Отразена е моментната снимка на работата на ОПЛ с депресивни и тревожни пациенти и трудностите пред тях, произтичащи от комплексни проблеми – обучение, организация, нормативна уредба, финансова обезпеченост. Данните за етиологията, смисъла на симптомите за пациента и възможните насоки за третиране служат като основа за представяне на конкретен модел за ефективно консултиране на депресивни и тревожни пациенти в общата практика, основаващ се на сътрудничество и споделени грижи между ОПЛ и психиатри. Моделът е илюстриран чрез описание на клинични случаи от общата практика.  
 
Ключови думи: Депресия, тревожност, обща практика, Балинтов подход, сътрудничество между общопрактикуващи лекари (ОПЛ) и психиатри.  
 
Депресия и тревожност – два феномена, съпътстващи открай време човешкия опит. Няма човек, който да не е бил тревожен или депресивен в някакъв етап от живота си. Сериозното присъствие на тревожни и депресивни състояния в съвременния свят най-често се отдава на разминаването между доста бързо променящите се изисквания на живота и сравнително по-бавно еволюиращите биологични и психологични механизми на адаптация (Derogatis, L., Wise, T., 2005). Дотолкова сме свикнали с тези две понятия, толкова често обясняваме с тях реакциите си на непрекъснато нарастващия стрес в модерното общество, че рядко при всекидневната им употреба се замисляме и търсим уточнение за какво всъщност става въпрос – за нормална реакция или за болестно състояние?  
 
Феноменологично депресията и тревожността се разполагат в континуум, чийто полюси са нормата и патологията и не винаги е лесно да бъдат ясно категоризирани. От една страна са сигнал за емоционална реакция на заплаха или загуба, а от друга - клинични прояви на обширна гама от психиатрични разстройства. Така депресията може да бъде нормална разновидност на тъжно и унило настроение, по-силна проява на разстроен афект, наречена депресивен симптом, група признаци или симптоми, обединени в депресивен синдром или явление с невробиологична етиология, патофизиология и прояви, окачествени като депресивна болест или разстройство. В зависимост от интензитета, продължителността и обстоятелствата, които я причиняват, тревожността също се разполага в подобен спектър от нормална афективна проява, през по-изразен тревожен симптом или синдром, до клиничната картина на тревожно разстройство с няколко болестни единици. Патологични или не, депресията и тревожността са неотменна част от живота ни. В еволюционен план тревожността е сигнал за опасност, а депресията – сигнал за загуба. Когато не са патологични, тези две състояния играят важна роля за адаптация към променящите се изисквания на външната и вътрешна среда.  
 
Депресивните и тревожните разстройства са особено отчетливи сред хората, посещаващи кабинета на общопрактикуващия лекар (ОПЛ). Статистическите данни от цял свят показват, че приблизително 1/4 до 1/3 от посещенията при ОПЛ са свързани с тревожно и/или депресиво състояние. То може да е симптом, синдром или клинична изява на психично разстройство; може да съпътства телесно заболяване (коморбидност); да представлява емоционална реакция към соматична болест и/или инвалидност; да е израз на бремето, което психичната болест оказва върху най-близките на страдащия (Картър, Р., Голант, С. 2002). Въпреки епидемиологичните данни за широкото разпространение на депресията и тревожността в общата медицинска практика, подходите към диагнозата и лечението на тези разстройства не са оптимални. От една страна това се дължи на различните нива на психиатрични познания и психологични предпочитания сред общопрактикуващите лекари, а от друга - на неспособността на психиатрите да се съобразяват със специфичните прояви на тези разстройства в общата практика и да предлагат адекватно сътрудничество на ОПЛ за третирането им, отивайки отвъд тесния теоретичен модел.  
 
Преди повече от половин век Майкъл Балинт (Балинт, М., 1997) посочи, че лекарят сам по себе си е най-важният диагностичен/терапевтичен инструмент (лекарството ”лекар”). Взаимоотношението между лекар и пациент определя обема на събираната информация, клиничните и лабораторни изследвания, назначената терапия, придържането към нея. Ако пациентът се представя с класическата картина на болестта, този процес върви гладко. Ако обаче идва с неясни, променящи се оплаквания, неотговарящи на конкретна болестна единица (а това са преобладавящият дял от оплакванията в общата практика) взаимоотношението и обменът между лекар и пациент трябва да продължат дотогава, докато признаците и симптомите на пациента бъдат нозологично организирани и изяснени, за да може да бъде предложена адекватна интервенция. В този процес на организация и изясняване е възможно да се допуснат грешки - преждевременно да бъде отхвърлена хипотеза, оценката на клиничното състояние да не бъде цялостна, да се постави погрешна диагноза. Балинт придава ново измерение на идеята за психосоматичната болест и подчертава, че именно в общата практика тя може да бъде третирана най-успешно, защото там лекарите са способни да лекуват тялото и ума едновременно. Това се постига със специфично обучение, което постига „ограничена, но съществена промяна в личността на лекаря” – усеща и осмисля какво става в душата на пациента, докато двамата са заедно. Балинтовият подход е особено подходящ за справяне с депресията и тревожността в общата медицинска практика и предлага както обучение за ОПЛ, така и системна подкрепа, взаимодействие и партниране между ОПЛ и психично-здравните специалисти.  
 
Разпространение  
Според данните от международното сравнително епидемиологично проучване EPIBUL (по инициатива на Световна здравна организация, септември 2006 г.), публикувани в доклада на Министерството на здравеопазването на Република България: “Доклад за състоянието на здравето на гражданите – първостепенна инвестиция в бъдещето на нацията”, болестността от чести психични разстройства за едногодишен период достига до 20% от общата болестност. Най-голяма част от тази едногодишна болестност заемат тревожните разстройства – 13.1%, следвани от депресията – 8.5%.  
 
В европейски контекст около 10% от хората, посещаващи общопрактикуващите си лекари страдат от депресия (Wright A, 1994). Болестността от тревожни разстройства също е висока – за генерализираната тревожност тя е 5-16% (Wittchen HU, 2002), а за паническо разстройство варира между 1.5% и 13% (Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, Donald-Sherbourne C, Bystritsky A, Katon W, Sullivan G., 2002). Тревожните разстройства са свързани с често използване на медицински услуги и високи разходи (Roy-Byrne P, Stein M, Russo J, et al. 1999), а пациентите с такива разстройства често страдат и от депресия (Bijl RV, Ravelli A, van Zessen G., 1998).  
 
Според публикуваното от Голдберг и Хъксли (Goldberg DP, Huxley P. 1992) повечето от хората с депресия или тревожност ще направят посещение при личния си лекар, независимо дали имат психологични оплаквания или не. Макар че тревожните разстройства са чести, те невинаги биват неразпознати. В сравнение със стандартизираната психиатрична оценка общопрактикуващите лекари идентифицират около 60% от всички пациенти, страдащи от тревожни разстройства, без значение каква е специфичната диагноза. Само около 35–65% от пациентите с тревожни разстройства биват точно диагностицирани със съответната специфична диагноза (Tiemens BG, Ormel J, Simon GE., 1998).  
 
Къде се нарежда България в общата картина на Европа, когато обсъждаме депресията и тревожността? С 13.1% едногодишна болестност от тревожни разстройства заемаме едно от първите места. След нас са Франция с 12%, Холандия с 8.8%, Белгия с 6.9%. С едногодишна болестност от депресия 8.5% сме втори след Украйна – 9% и наравно с Франция – 8,5%. Данните от EPIBUL за България са важни защото посочват и дела на хората, които търсят помощ, когато имат депресивно или тревожно разстройство. Оказва се, че под 30% от страдащите търсят помощ, което очертава доста голям процент на скрита болестност, обусловен от липса на нагласи и чувствителност към емоционалните проблеми както при пациентите, така и при лекарите.  
 
Етиология. Значение на симптомите  
Различни фактори допринасят за възникването и развитието на тревожните и депресивни състояния. Няма един модел, който да дава изчерпателно обяснение. Удобен за практиката начин да мислим за етиологията на депресията и тревожността е като разгледаме причините, водещи до тези състояния в две групи: предразполагащи и провокиращи.  
 
Предразполагащите фактори са тези, които правят индивида уязвим към даденото състояние (болест). Част от предразположеността към тревожност и депресия е генетично определена, като генетичните фактори играят статистически значима, макар относително слаба роля (изключение прави психотичната депресия). Друга част от биологичната уязвимост се свързва със специфични особености на някои невронни мрежи в централната нервна система. Повечето хипотези са насочени към търсенето на дисфункцията на предаването на стимулите по неврони, чиито медиатори са норадреналин и серотонин. За да усложним нещата, можем да подчертаем, че тези особености на определени невронни мрежи могат да са резултат както на унаследени особености, така и на събития и въздействия в хода на индивидуалното развитие, които са формирали този тип реагиране на централната нервна система.  
 
Определени психосоциални обстоятелства в ранното развитие на индивида могат да го направят особено чувствителен към дадени ситуации. Така преживяването на ранни загуби (напр. отсъствия или смърт на родител, алкохолизъм или други тежки болести в семейството) обуславят предразположеността на човек да реагира с емоционални симптоми в по-късните години от живота му. Тежки стресогенни събития и травми водят до свръхмерна готовност да се реагира със състояния на тревожност при следващи подобни събития.  
 
Други фактори могат да окажат влияние върху предразположеността на човек към тревожност и депресия чрез ограничаване на неговите адаптационни възможности. Такава роля могат да играят например: липсата на достатъчно социална подкрепа от близки, приятели, колеги; наличие на хронични стресогенни обстоятелства като хронична болест в семейството или бедност; ниска самооценка и неспособност да се справи с житейските преходи и изисквания.  
 
Провокиращите (отключващи) фактори са тези сътресения, които водят до появата на депресивното или тревожно състояние. От аналитична гледна точка тези обстоятелства или събития предизвикват пропуквания на уязвимите (конфликтни) зони на нашата психика. Конкретните поводи са различни при различните индивиди – загуба или заплаха от загуба, телесно заболяване, увеличаване на отговорността в работата, раждането на дете, излизането на децата от семейството и много, много други. Във всички случаи тези поводи докосват базисни преживявания на индивида – страх от загуба на любовта на другия, вина за успеха, невъзможност да изрази агресивните си импулси. Това са ключови несъзнавани конфликти, които са се формирали в хода на индивидуалното развитие.  
 
Друг начин да се мисли за провокиращите фактори е, че те отключват погрешни (изкривени) схеми на себе-оценка и на оценка на ситуацията, както и модели на поведение, които са дисфункционални и блокират адаптирането на индивида към ситуацията. Така например, хората с тревожни разстройства често имат катастрофални представи, които възникват в отговор на стресогенни стимули от средата и в резултат на това са склонни все повече да ограничават активността си. Депресивните пациенти са склонни да имат негативни представи за себе си и да правят негативни свръхобобщения от минимални поводи. Този начин на възприемане на ситуациите задълбочава депресивната безпомощност и подтиснатото настроение.  
 
Нормални или патологични – наличието на депресия или тревожност означава, че в някаква степен е нарушена способността ни да се адаптираме към изискванията на живота и средата – вътрешна и външна. По-лесно е да отчетем външните фактори (напр. болест, раждане на дете, смяна на квартира, заплаха за уволнение, загуба на близък и др.) отколкото вътрешните (неприемливи или мъчителни преживявания и конфликти), които в по-голямата си част са несъзнавани.  
 
В опита да се справим с разстройващите симптоми имаме избор да тръгнем по няколко пътеки: 1. Да се опитаме да ги облекчим или премахнем като приемем подходящи медикаменти; 2. Да разберем откъде идват симптомите, защо сме се научили да реагираме по неадаптивен начин и да се „отучим” от него; тук когнитивно-поведенческата терапия ще е от полза за постигане на контрол и коригиране на неадаптивния поведенчески модел; 3. Да опитаме да се вгледаме по-дълбоко какво стои под повърхностния симптом – какъв е смисълът му, какви вътрешни конфликти прикрива (страхове, изтласкани чувства, неприемливи представи за нас самите). Тук от полза би била динамичната или аналитично ориентирана терапия. Изборът на пациента по коя от тези пътеки да тръгне е неотменно негово право. Пътеките не се изключват, а се допълват взаимно. Добрата практика повелява както на ОПЛ, така и на психиатъра да партнират на пациента за постигането на оптимално здраве.  
 
Депресия и тревожност в общата практика – картината в България  
Десет години след началото на здравната реформа интегрирането на психичните грижи в цялостната система от здравни грижи (основна задача на реформата в психично-здравната сфера) още не постига набелязаните цели. Недостатъци има както по отношение на тежката психична болестност, така и по отношение на честите психични разстройства, които са предмет на това изложение.  
 
Общопрактикуващите лекари са първите, към които се обръщат пациентите с тревожни и депресивни състояния, като изключим малкото от тях, които търсят директно психиатрична или психотерапевтична помощ срещу заплащане. НЗОК сключва договори с ОПЛ за обслужване на определени разстройства като поставя акцент върху ранното разпознаване, навременните интервенции и проследяването на хроничните случаи след консултация със специалист. Първичната помощ обаче играе малка роля в психиатричните услуги – ОПЛ са “пазители на входа” към специализираната извънболнична и болнична помощ и истински не биват насърчавани да сътрудничат със специалистите поради редица административни ограничения - брой направления за консултации, контрол върху изписваните лекарства. ОПЛ изписват лекарства, съобразявайки се с протокол, издаден от специалист, но са отговорни за проследяване състоянието на пациентите, без да са подкрепени в тази дейност от адекватно консултиране и супервизия.  
 
Общопрактикуващите лекари в страната са доста хетерогенна група и притежават различни умения и знания по психично здраве. Макар да съществуват диагностични указания и насоки за третиране на психичните разстройства в общата практика (Глава V. Версия за общата практика на МКБ-10), преобладаващата част от ОПЛ предпочитат да не работят с психично болните, защото не са въоръжени с адекватните знания и умения да обслужват психичните разстройства, включително депресия и тревожност. До голяма степен това се дължи и на инерцията от миналото със съществуващото ясно разделение между соматичното и психичното здраве и стилът на обслужване на психиатричната проблематика в диспансерите и специализираните болници. Университетските програмите за преподаване на психиатрия за общопрактикуващите лекари не са стандартизирани, превес има теоретичната подготовка, а непосредствената клинична работа с различни психиатрични случаи още не е приоритет. В сегашната практика формалната размяна на направления и копия от амбулаторните листове служи за регулиране на потока и обема на психиатричните услуги в ущърб на обмена на клинична информация между лекарите и страда реалната грижа за посрещане на специфичните потребности на пациентите.  
 
Към момента нито лекарите, нито пациентите приемат, че честите психични заболявания, подобно на честите соматични заболявания, могат успешно да бъдат обслужвани от ОПЛ. Истински липсва координация и конструктивно взаимодействие между първичната и специализираната психиатрична помощ. Не са предвидени регламентирани форми (супервизия, клинични и тематични срещи) за обсъждане на критериите за издаване на направления, за изискуемия минимален обмен на клинична информация между специалистите и ОПЛ, за протоколите за съвместни грижи, за работата с комплексни случаи, за формите/моделите на сътрудничество. Не съществува организационна подкрепа и финансова обезпеченост за такива дейности.  
 
Уменията на ОПЛ да се справят с проблемите на честите психични разстройства едва ли биха имали шанс да се подобрят значително, ако не бъдат предприети стъпки за обучение и реално сътрудничество с психично-здравните специалисти. Това означава в договорите на лекарите (ОПЛ и психиатри) с НЗОК да бъде предвидено време за съвместни диагностични сесии и клинични обсъждания, групова и/или индивидуална супервизия, специфично и насочено обучение като част от поддържане и повишаване на квалификацията, които да бъдат финансово и организационно обезпечени.  
 
Клинично представяне на депресията и тревожността в общата медицинска практика. Модел за интервенции  
Проблемите на психиатричната реформа в рамките на цялостната реформа в здравеопазването са предмет на не един правителствен документ и обсъждане. В този процес на ОПЛ се възлага нелеката задача да се справят с голямата част от т.нар. честа психиатрична болестност, включваща депресивните и тревожни разстройства. Очаква се в тази дейност ОПЛ да бъдат адекватно подкрепени и консултирани от колегите им психиатри.  
 
Център Динамика - специализирана групова практика за психотерапия, психиатрично и психологично консултиране, си сътрудничи с широка мрежа от служби и помагащи професионалисти - общопрактикуващи лекари, психиатри, социални работници, педагози, психолози. С ОПЛ имаме дългогодишна история на сътрудничество – консултации, реализирани съвместни приложни и обучителни проекти, супервизия, Балитови групи за ОПЛ, тематични семинари.  
 
По-надолу ще илюстрираме с клинични случаи от опита ни разнообразните прояви на депресия и тревожност в общата медицинска практика. Ще представим също модел за интервенции, който е прагматичен, поведенчески ориентиран като същевременно отчита смисъла, който симптомите на депресия и тревожност носят за пациента и е съобразен с контекста на общата медицинска практика. В него се съдържат елементи на обучение за ОПЛ и на ефективно сътрудничество между специалисти ОПЛ и психиатри в доболничната помощ за предоставяне на адекватни, своевременни и качествени грижи и услуги за хората с депресивни и тревожни разстройства.  
 
Опитът ни показва, че съвместните диагностични (клинични) сесии между ОПЛ и психиатри е много по-ефективен, отколкото сегашната практика на консултиране с направление. Една сесия за съвместна работа на ОПЛ с психиатър позволява много по-добро вникване и разбиране на емоционалната и психосоциална проблематика на пациента, с която ОПЛ постоянно се сблъсква. Това е предпоставка за по-успешни следващи интервенции от страна на ОПЛ. Насочването на проблемните пациенти за единична консултация с психиатър не е особено полезно, защото липсва прекият контакт между специалистите и възможността да се обсъдят и аргументират предложенията на консултанта. Друга успешна форма на сътрудничество с ОПЛ, която практикуваме е съвместната работа между ОПЛ и психиатър за проследяване на конкретни случаи. Тази форма на взаимодействие отговаря практически на консултативната супервизия, характерна за помагащите професии. Целта отново е подкрепа и консултиране за ОПЛ, но този път акцентът е върху супервизията на ОПЛ да продължи да работи с пациентите и да се справя по-успешно с психосоциалната им проблематика.  
 
Модел за интервенции  
Моделът е продукт на Проект BUL/012/06: “Обучение на общопрактикуващи лекари по психично здраве - справяне с депресията и тревожността в медицинската практика”, осъществен в рамките на двустранна спогодба за сътрудничество между правителствата на Република България и регион Фландрия, Кралство Белгия (2005-2007).  
 
Съвместен екип от български и фламандски специалисти (лекари - асистенти по обща медицина и психиатри) изработи Ръководство за “Ефективно консултиране на депресивни и тревожни пациенти в общата практика”.  
Ръководството съдържа пет основни модула, които могат да се провеждат гъвкаво за времето от 2,5 до 5 учебни дни. Работи се със случаи от практиките на специализантите по обща медицина, които те описват по определена схема за докладване по време на обучението. Форматът за описание включва: 1. Основни анамнестични данни; 2. Дефиниране на проблема, с който се представя пациентът; 3. Дефиниране на проблема, който пациентът поставя пред ОПЛ и 4. аргументиране на причината, поради която ОПЛ (или съответно докладващият психиатър при споделени грижи) преценява случая за илюстративен, пораждащ въпроси и даващ възможност за професионално научаване и развитие по време на интерактивния семинар.  
 
Ключови теми застъпени в модулите са: умения за общуване; смисъл на депресията и тревожността за пациента; ангажиране на лекаря и пациента в терапевтичния процес; споделени грижи между ОПЛ и психиатър в третиране на депресивни и тревожни пациенти. Моделът вече е апробиран при обучението на общопрактикуващи лекари както в рамките на продължаващото обучение, така и в рамките на специализацията по обща медицина от асистенти от катедрите по обща медицина в медицинските университети във Варна, Пловдив и София и асистенти от катедрата по медико-социални науки в ЮЗУ, Благоевград.  
 
Целият проект е изграден от няколко компонента. Акцент е поставен върху апробирането на модела за партниране и обучение на ОПЛ, изграден върху интерактивни техники (серия от лекции, интерактивни семинари, дискусии и работа в малки и големи групи от лекари и пациенти с обратна връзка). Този модел на преподаване и сътрудничество улеснява способностите на ОПЛ за по-добро разпознаване на психо-социалната проблематика на пациентите, за по-успешни интервенции и за създаване на по-устойчив контакт лекар/пациент. Всичко това са предпоставки за по-качествени грижи за пациентите, за по-добър достъп до специализирани грижи и за овладяване на нови технологии за ефективни психосоциални интервенции.  
 
Клинични случаи от общата практика  
Трите случая, представени по-долу са описани по схемата за докладване, представена в Ръководството за “Ефективно консултиране на депресивни и тревожни пациенти в общата практика”. Те отразяват етап от работата на ОПЛ с пациенти с тревожност и депресия, при които вече е потърсена консултация от психиатър. Какъв ще е развоят на сътрудничеството между ОПЛ и психиатъра по-нататък зависи от конкретния случай. При някои от случаите ще става въпрос за единична консултация и опит да бъде подкрепен ОПЛ в работата с пациента; другаде ще е възможен формат на споделени грижи с конкретни договорености между ОПЛ и психиатъра относно ангажиментите им.  
 
Случай 1  
А. Р., 32-годишен, женен, с 2.5-годишна дъщеря. Съпругата му скоро се е върнала на работа след майчинство. И двамата работят на смени. Дъщеря им посещава детска градина.  
 
Проблем на пациента: А. Р. е насочен за консултация от психиатър преди 4 месеца, защото при пътуване с автобус по време на командировка внезапно изпитал остра тревожност, получил сърцебиене и замайване, стягане в стомаха, недостиг на въздух, изпотяване и имал чувството, че „с него е свършено”. Прегледан по спешност от лекар от бърза медицинска помощ и медициран с ампула Диазепам, което го успокоило и успял да се справи сравнително успешно с трудовите си ангажименти. Една седмица по-късно обаче, когато отново трябвало да замине в командировка, отново станал много напрегнат, преживявал се”като в капан”, страхувал се да пътува, започнал да уринира често, треперел, казвал, че ще загуби контрол, бил отчаян, раздразнителен и „изтощен до смърт”.  
 
Оказва се, че в миналото е имал няколко подобни епизода на реагиране, обикновено провокирани от събития, преживени като остър стрес. За първи път това се случило преди осем години, когато се преместил да живее в големия град. Тогава реагирал добре на лечение с Транксен в продължение на един месец.  
 
А. Р. има добър контакт със своя ОПЛ – жена на средна възраст, много грижовна, подкрепяща и разбираща, понякога доста „майчински” настроена към него. А. Р. посещава често кабинета й с разнообразни оплаквания, в които преобладават вегетативните симптоми. В последните 2-3 години е лекуван за леко повишено артериално налягане, гастродуоденит, колит, цистит, нефролитиаза. От около една година приема почти редовно Деанксит.  
 
Очакванията на ОПЛ от консултирането са, че успоредно с лекарствата пациентът й ще се съгласи да бъде консултиран психологично. По време на интервюто с психиатъра А. Р. е напрегнат, формално сътрудничи, но несподеля много информация, соматизира, настоява само за медикаментозно лечение, отклонява предложението за психологично консултиране, макар да признава, че това може и да помогне. При проследяването – повлиява се добре от лечение с комбинация от антидепресант и анксиолитик, връща се на работа и продължава да посещава често своя ОПЛ.  
 
Преди седмица ОПЛ се обажда, за да запише отново консултация с психиатър. Ден преди това А. Р. е бил при нея с молба да му бъде издаден болничен лист за домашно лечение, т.к. същия ден е изписан от университетска болница по психиатрия. Бил заведен там малко насила от свои близки, но се съгласил да остане и в продължение на една седмица му е провеждана детоксификация. Оказва се, че преди около месец е взел редовен отпуск, за да се грижи за дъщеря си. Оставайки вкъщи увеличил постепенно консумацията на бира, стигайки до 7 l/ден. ОПЛ била доста очудена и дори раздразнена от научаването на тази новина. В обсъждането с психиатъра споделя съмнения, че би могла да се справя успешно с проблемите му в бъдеще, настоява пациентът й да започне регулярно психологично консултиране или психотерапия. След изписването му от болницата го намира за странен, променен и много взискателен.  
 
Проблем на лекаря (психиатър): Пропуснато диагностициране на алкохолна злоупотреба както от страна на ОПЛ, така и от страна на консултанта психиатър.  
 
Защо случаят е илюстративен? Коморбидност – комбинация от остри (абстиненция) и хронични (личностни черти; повтарящи се епизоди на тревожност) аспекти на проблема, заедно с контекстуална съобусловеност (проблеми в работата; жилище под наем; изострени отношения с брачен партньор). Всички те трябва да бъдат отчетени и посрещнати в опита да се овладее симптоматиката в режим на споделени грижи между ОПЛ и психиатър.  
 
Случай 2  
М., 73 г., разведена, бивша учителка, пенсионерка. Живее с 32-годишна дъщеря, която страда от параноидна шизофрения с 6-годишна давност и е пенсионирана по болест. По-големият син на М. живее в чужбина със семейството си. Майката и дъщерята се издържат от пенсиите си и финансовите им възможности са много лоши. Семейството има много ограничени социални контакти поради болестта на дъщерята. Дъщерята на М. се среща нерегулярно с различни психиатри, не спазва предписаната терапия, което често води до принудителни хоспитализации.  
 
Проблем на пациента: М. идва за психиатрична консултация, за да разбере как би могла да се справи със състоянието на дъщеря си, което постепенно се влошава. Това е първото посещение на М. при психиатър въобще. По време на интервюто споделя, че се чувства изтощена да бъде основният и единствен човек, полагащ грижи за дъщеря си. Има чувството, че вече не й стигат силите да понася ситуацията. В последните два месеца М. има проблеми със съня и апетита. Енергията й е намаляла и се чувства безпомощна. Страхува се какво би се случило с дъщеря й, ако тя се разболее сериозно или ако почине.  
 
Проблем на лекаря (психиатър): М. се е самонасочила за консултация с психитър. Споделя, че нейният ОПЛ е отказал да й даде направление, защото това би било консултация за дъщеря й, а не за нея. Всичките признаци и симптоми на депресията и „изпепеляването” (burnout) при пациентката са пропуснати при тази първа визита. Поради липса на направление М. трябва да заплати консултацията при специалист, макар че има валидна здравна осигуровка. Взето е решение психиатърът да разговаря с ОПЛ, за да уточнят медицинските показания за психиатричната консултация на М. Всичко това е осъществено на добра воля и проблемът е обсъден между лекарите.  
 
Защо случаят е илюстративен? Случаят илюстрира проблема с долавяне на емоционалните разстройства при възрастни хора, липсата на чувствителност към бремето на тежката психична болест върху близките, полагащи грижи за засегнатия, както и липсата на ефективни формални механизми за обмен на информация между лекарите – в случая психиатът и ОПЛ.  
 
Случай 3  
В. Б., 74 г., жена. От 3 г. живее сама след смъртта на съпруга й от бъбречна недостатъчност. Има един син, който е женен и има 15-годишно дете.  
 
Проблем на пациента: В последните месеци В. Б. търси неколкократно помощ по повод остра болка в гърдите. Физикалното изследване и лабораторните тестове не са обезпокояващи. В. Б. има анамнеза за сърдечни оплаквания, предимно хипертония, повече от 15 г. Редовно се консултира и приема изписаните лекарства. След поредица от пристъпи от болки в гръдния кош нейният ОПЛ я насочва за консултация с психиатър, който “е помогнал на много негови пациенти”.  
 
По време на интервюто на В. Б. с психиатъра д-р П. е събрана следната информация: В.Б. не се е възстановила след смъртта на съпруга си. Имали са хубав живот и тя винаги е била много близо до него. Споделя, че е склонна да се тревожи малко повече от обичайното и често се е чувствала доста притеснена, когато съпругът й бил на работа (пилот на самолет). За нейно учудване, продължила да изпитва напрежение и тревога дори след неговото пенсиониране. Последните години от живота му били доста тежки и болезнени – страдал от сериозна болест и имал нужда от много грижи, особено в последния месец преди да почине. В. Б. била неотлъчно до него и го подкрепяла. След смъртта му се почувствала много самотна и отчаяна. И още повече, връхлетял я нов сериозен проблем - снаха й заболяла от рак. Преди половин година снаха й се преместила да живее при нея за два месеца, защото апартаментът на В. Б. се намирал в съседство до болницата, където ходела на лъчетерапия. За В. Б. било изключително натоварващо да придружава снаха си в нейната болка и страдание. По това време В. Б. изгубила интерес към обичайните си занимания, станала по-тревожна от всякога и сънят й се разстроил. Нямало с кого да сподели притесненията си, а не искала да се обърне за помощ към сина си, защото той трябвало да се грижи за препитанието на семейството си и за болната си съпруга.  
 
Когато д-р П. пита В. Б. кое я е накарало да дойде за консултация, тя отвръща, че така е посъветвана от д-р А. (общопрактикуващия лекар) и че д-р А. я познава много добре, така че тя напълно се доверява на нейната преценка.  
 
Проблем на лекаря (психиатър): възможностите на д-р П. да остане в траен контакт с пациентката са ограничени, тъй като може да се срещне максимум два пъти с нея с покритието от осигуровката й (направлението). Макар пациентката да се е съгласила за психиатрична консултация, тя не прави връзка между соматичните си оплаквания и емоционалното си състояние. Това е проблем, по който би могло да се работи, но ще е потребен по-траен контакт с пациентката. Едно възможно решение е да бъде подкрепен ОПЛ в помощта, която предлага на В. Б. по отношение на емоционалното й състояние. Но д-р А. не е склонна да бъде въвлечена по-нататък в работа с депресивните и тревожните симптоми на В. Б. ОПЛ би предпочела да се ограничи до препращане на пациента към специализирана помощ.  
 
Защо случаят е илюстративен? Става въпрос за типично “авторитарно” препращане на пациент за специализирана помощ с малко обяснение на връзките между соматичните оплаквания и емоционалното състояние. Случаят показва и ограниченията на психиатъра да предостави грижи в тази ситуация: ограничена бройка на възможните посещения на пациента при специалист, слаба ангажираност на ОПЛ в посрещане на емоционалните проблеми на пациента.  
 
Заключение  
Справянето с депресията и тревожността в общата практика ще бъде успешно, ако общопрактикуващите лекари бъдат подкрепени в работата си чрез подходящо обучение, адекватно партниране със специалистите, супервизия, организационна и финансова обезпеченост.  
 
Терапията на депресивните и тревожните състояния трябва да се съобразява с природата на разстройството, със смисъла, който тези състояния имат за страдащия човек и с капацитета му да съблюдава терапевтичния план. Фактът, че е налице тревожен или депресивен симптом у пациента е сигнал, че има нещо неадаптивно в справянето му с външните предизвикателства или нещо във вътрешния му свят пречи на тази адаптация. Както вече посочихме, пациентът разполага най-обобщено с три варианта за промяна – да облекчи или премахне симптома, да постигне контрол над него, изработвайки по-адаптивен поведенчески модел или да изследва по-дълбокото значение на симптома в процес на личностно израстване и развитие. Изборът накъде да тръгне е негов а специалистите (ОПЛ и психиатри) партнират в пътя му и са успешни, когато могат да си сътрудничат в този процес.  
 
Въвеждането на супервизията за ОПЛ, съвместните диагностични/клинични сесии, споделените грижи, обучението в управленски и клинични умения и осигуряването им в практиката чрез клаузи в НРД много ще улеснят създаването на добра връзка и сътрудничество между специалистите ОПЛ и психиатрите в доболничната помощ за предоставяне на адекватни, своевременни и качествени грижи и услуги за пациентите с депресивни и тревожни разстройства.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Балинт, М. Лекарят, неговият пациент и болестта. Фондация “Невронауки и поведение”. Национален център за комплексно изследване на човека. София, (1997).  
2.   Картър, Р., Голант, С. С любов към психично болния. Пътеводител за семейства, приятели и полагащи грижи. Българска психиатрична асоциация. София, (2002).  
3.   МКБ-10. Глава V. Версия за общата практика: Диагностични указания и насоки за третиране на психичните разстройства в общата практика. Национален център по обществено здраве/ Център за сътрудничество със СЗО за изследвания и обучение в областта на психичното здраве. Национална здравнооситурителна каса. София (1999).  
4.   Bijl RV, Ravelli A, van Zessen G. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: Results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998; 33(12):587–595.  
5.   Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, Donald-Sherbourne C, Bystritsky A, Katon W, Sullivan G. Treating panic disorder in primary care: a collaborative care intervention. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 148–55.  
6.   Derogatis, L, Wise, T. Anxiety and depressive disorders in the medical patient. American Psychiatric Press, Inc. Clinical Practice Series 4 (2005).  
7.   Goldberg DP, Huxley P. Common Mental Disorders: A Bio-Social Model. Tavistock/Routledge, 1992.  
8.   Roy-Byrne P, Stein M, Russo J, et al. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization, and treatment. J Clin Psychiatry. 1999; 60(7):492–499.  
9.   Tiemens BG, Orm