Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Сън и епилепсия

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Марков, д-р Н. Михнев, доц. д-р П. Колев



Повече от един век изследванията потвърждават важната връзка между съня и епилепсията. Пристъпите и използването на някои антиепилептични медикаменти (АЕМ) повлияват стабилността на съня. Нестабилността на съня, от своя страна може да предизвика епилептични пристъпи. Сънната депривация провокира пристъпи и появата на интериктални епилептиформени разряди при пациенти с епилепсия. ЕЕГq записана след сънна депривация или по времена сън е много полезен метод с голяма локализационна стойност, тъй като може да покаже нови епилептични фокуси, появяващи се само по време на сън, а РЕМ сънят да покаже най-точно мястото на първичното огнище. Полисомнографията с разширени ЕЕГ отвеждания помага за диференциалната диагноза на епилептичните пристъпи от парасомниите, както и за диагнозата на първични нарушения на съня, като обструктивната сънна апнея. Лечението на апнеята води до по-добър контрол на пристъпите. Всичко това показва голямото значение на съня при поставянето на диагнозата и лечението на пациенти с епилепсия.  
 
Връзката между съня и епилепсията е известна още от древността. В последните години използването на полисомнографията (ПСГ) и видео ЕЕГ мониторирането обогатяват ранните клинични наблюдения.  
 
Възникване на пристъпи според цикъла бодрост-сън  
Ранните изследвания върху съня и епилепсията, фокусирани върху връзката на пристъпите според часа на настъпване и съня, са базирани на наблюдения върху хоспитализирани пациенти с епилепсия. Едно от първите открития е, че почти две-трети от пристъпите настъпват между 20.00 ч. и 08.00 ч. и недостатъчният сън изглежда активира тези пристъпи[10]. Gowers et all показват, че 21% от 850 хоспитализирани пациенти имат пристъпи само през нощта, 42% само през деня и останалите 37% през нощта и през деня[14]. Нощните пристъпи възникват, най-често в края на съня (между 05.00 ч. и 06.00 ч.) и по-рядко 1 до 2 часа след заспиване, докато дневните пристъпи са групирани рано сутрин или през късния следобед. Тези резултати довели до извода, че съществува различен пик на пристъпите, според заспиването и будното състояние.  
 
Десетилетия по-късно Janz и съавт.[17] анализират времето, в което се появяват пристъпите при 2 825 пациенти и откриват, че генерализирани тонично-клонични пристъпи (ГТКП) възникват по време на сън при 44%, в будно състояние при 33%, а в двата случая при 23% от пациентите. Според тях това разпределение има етиологично значение, като при „дневните епилепсии” има по-малка вероятност за органична причина (10%), докато при „сънните епилепсии” органична лезия има при 23% и 54% при „смесените епилепсии”.  
 
Gibberd и Bateson[12] изследват анамнестичните данни при епилепсията, свързана със съня при 12% от 645 пациенти. Те установяват, че 30% от „сънните епилепсии” преминават в дифузни (пристъпи по време на сън и в будно състояние) или появяващи се само по време на будност. 61% от пациентите, които развиват дневни пристъпи, правят това до 2 години след началото на заболяването. В друго изследване, 7.5% от 1 200 пациенти са имали пристъпи само по време на сън и само 11% от тях са развили и дневни пристъпи, по-често до 2 години след настъпване на първия нощен пристъп[6]. Внезапно спиране на лечението или политерапията са били основни рискови фактори за настъпване на дневни пристъпи.  
 
Използването на видео ЕЕГ мониториране и успешните хирургични резекции разширяват данните от тези ранни изследвания. Пристъпи на пациенти с фронтална епилепсия често настъпват по време на съня, почти винаги от НРЕМ-сън[5,16]. От 600 парциални пристъпа, записани при едно изследване, 43% настъпват по време на сън, най-много от стадий 1 (23%) и стадий 2 (68%) и нито един от РЕМ сън[16]. Сънят активира пристъпите от фронталния дял в много по-голяма степен в сравнение с тези на темпоралния дял. Вторична генерализация на парциалните пристъпи настъпва по-често по време на сън (28%) в сравнение с будност (18%), като пристъпите от фронталния дял обикновено не генерализират по време на сън[5,16,22].  
 
Циркадианното влияние влияе на настъпването на пристъпите при парциалните епилепсии, в зависимост от вида и локализацията на епилептичното огнище. Пристъпите от мезиалната част на темпоралния дял са особено податливи на това влияние. При изследване върху часа на настъпване на пристъпите при пациенти с мезиална темпорална епилепсия, екстратемпорална епилепсия и лезионна темпорална епилепсия, тези с мезиална темпорална епилепсия имат два пъти повече пристъпи в светлите часове (7.00–19.00 ч.) в сравнение с тъмните часове, с основен пик в 3.00 ч.[24]. При пациенти с екстратемпорална епилепсия и лезионна темпорална епилепсия пристъпите настъпват с най-голям пик рано сутрин след събуждане. Други изследователи намират, че 41% от екстратемпоралните пристъпи настъпват по време на сън срещу 19% от темпоралната епилепсия[22]. При това изследване почти половината от пристъпите при темпорална епилепсия настъпват между 15.00 и 19.00, докато половината от пристъпите при екстратемпоралната епилепсия настъпват между 19.00 и 23.00 ч.  
 
Влияние на съня върху интерикталните епилептиформени разряди  
Gibbs и Gibbs[13] са първите автори, изследвали диагностичното приложение и локализационната стойност на съня по време на ЕЕГ. Сред 500 пациенти с епилепсия интериктални епилептиформени разряди са наблюдавани при 36% от ЕЕГ в будно състояние, повишавайки се до 82% по време на сън. Сънят активирал и допълнителни епилептични огнища при пациенти, които имали само един пароксизмален фокус в будно състояние. При записването на сън, най-голяма регистрация на интериктални разряди имало при пациенти с психомоторни пристъпи и в най-малка степен при тези с абсанси. Пациентите с психомоторни пристъпи, често имали нормално ЕЕГ в будно състояние, но 95% имали промени по време на сън. Интересът в тази област нараства и води до десетки публикации за влиянието на съня върху ЕЕГ при епилепсия.  
 
Много изследвания показват, че НРЕМ-сънят активира интерикталните разряди при фокалните епилепсии[18,28]. Интерикталните спайкове се увеличават в началото на съня, в най-голяма степен в дълбоките стадий, като намаляват в РЕМ-стадиите. Полето на интерикталните разряди се разширява по време на НРЕМ-съня, което понякога е свързано и с появата на нови фокуси, впоследствие полето се намалява по време на РЕМ-съня. Степента на латерализация на разрядите по време на РЕМ-съня е много полезна за определянето на първичното огнище при резистентни на лечение темпорални епилепсии[18,28].  
 
Пациенти с идиопатична генерализирана епилепсия също показват различия при появата на интериктални разряди по време на сън и в будно състояние, въпреки че при повечето идиопатични генерализирани епилепсии сънят е по-слаб активатор, тъй като повечето интериктални разряди се появяват и на рутинно ЕЕГ[13]. Сънят е активатор на разрядите при абснаси и при ГТКП[13,29]. Спайковете най-често се увеличават след заспиване, прогресивно до достигане на дълбокия сън, след което намаляват по време на РЕМ съня. По време на НРЕМ-сън генерализираните комплекси остра-бавна вълна стават по-дезорганизирани, увеличават се по амплитуда и намаляват по честота, по-рядко се прибавят и полиспайкове, докато по време на РЕМ-съня морфологията им не се променя[29].  
 
Влияние на сънната депривация при епилепсия  
Влиянието на сънната депривация при епилепсия е обект на много изследвания[9,7]. Тоталната сънна депривация се определя като 24 часа без сън, по-малки периоди на липса на сън се определят като частична сънна депривация  
 
Влияние на сънната депривация върху пристъпите  
Известно е, че сънната депривация е провокиращ фактор за настъпване на пристъпи, при повече от 1/3 от пациентите с епилепсия, по-често при пациенти с дневни пристъпи[7,9,17]. При изследване на 71 пациенти с фокална епилепсия, вероятността за пристъп на следващия ден се намалява с всеки час сън предишната нощ[15]. В друго изследване сънната депривация увеличава риска за настъпване на пристъпи при 14 пациенти с темпорална епилепсия, които попълвали сънни дневници в продължение на 2 години[25]. Вероятността за пристъп е значително по-висока след нощ с депривация, в сравнение с нормалния сън.  
 
Влияние на сънната депривация върху интерикталните разряди в ЕЕГ  
При едно от първите системни изследвания, ЕЕГ след сънна депривация е проведено след 26 до 28 часа бодърстване, при 89 пациенти с анамнеза за поне един пристъп и нормална рутинна ЕЕГ, 34 пациенти с конвулсивна епилепсия и инетриктални разряди на рутинна ЕЕГ и 20 пациенти с други неврологични заболявания без пристъпи.(20). Епилептиформени разряди са записани при съотв. 34%, 56% и 0% от пациентите. По-късно е направено сравнение между ефекта на тоталната сънна депривация при ЕЕГ при болни с различни видове епилепсия[7]. За повечето видове пристъпи, ЕЕГ след сънна депривация и ЕЕГ по време на сън имат сходна активационна степен. При пациенти с идиопатична генерализирана епилепсия пристъпите се активират по-лесно от сънна депривация в сравнение с пациентите с фокална епилепсия. Дали активацията на интерикталните разряди, която се получава след сънна депривация се дължи на съня (по-голямо количество записан сън) или самата сънна депривация има собствен активиращ ефект е предмет на множество публикации. Rowan и съавт.[27] намират значително по-голямо количество интерикатлни разряди след сънна депривация в сравнение с рутинната ЕЕГ и ЕЕГ след лекарствено индуциран сън: интериктални разряди са записани при 28% от пациентите само след сънна депривация, а нов епилептичен фокус е бил записан само след депривация при 7% от случаите. Ново изследване на 721 пациенти, при които е проведена повторна ЕЕГ (рутинна, при лекарствено-индуциран сън, след сънна депривация) след нормална първа ЕЕГ, намират значително по-голям процент интериктални разряди след сънна депривация в сравнение с рутинната ЕЕГ (22.6% срещу 9.5%)[26]. Сравнителните проучвания доказват, че тоталната сънна депривация активира интериктални разряди в 23% до 93% от пациентите със сигурни или суспектни пристъпи[11].  
 
Влияние на антиепилептичните медикаменти (АЕМ) върху съня  
АЕМ имат различно влияние върху нощния сън и будността, както е показано на Табл 1. Карбамазепин (CBZ) е най-изследваният АЕМ. Проучванията показват разлики между кратко- и дългосрочния ефект на медикамента. Например единична доза от 400 мг CBZ с контролно освобождаване при възрастни с новооткрита темпорална епилепсия и контролна група, води до значително намаление и фрагментация на РЕМ съня, които са обратими след 1 месец приложение[23]. Някои от новите АЕМ може би оказват по-добър ефект върху дълбочината и продължителността на съня, според някои нови полисомнографски анализи.  
 

 

Sleep Efficiency

Sleep Latency

Stage 1

Stage 2

Stage 3

REM

Phenobarbital

-

0

Phenytoin

0

0

Primidone

-

-

-

-

0

Carbamazepine

0

0

0

0

0

0

Valproate

-

0

0

0

Ethosuximide

-

-

-

-

Gabapentin

0

0

0

0

Lamotrigine

0

0

0

Topiramate

0

0

0

0

0

 
Табл. 1. Влияние на АЕМ върху организацията на съня  
 
Организация на съня при епилепсия  
Голямо разнообразие от абнормности в архитектониката на съня са открити при пациенти с епилепсия. Те включват нарушение и лабилност на РЕМ-съня с намален процент на РЕМ-сън, увеличаване ан времето на будно състояние след заспиване, удължаване на сънната латенция и на РЕМ-латенцията и по-голям брой събуждания[30]. Тези промени се запазват и при липсата на нощни пристъпи и са характерни за идиопатичната генерализрана епилепсия и за темпоралната епилепсия. Архитектониката на съня е по-нарушена при темпоралните епилепсии в сравнение с фронталните, показвайки повече събуждания, по-голямо количество повърхностен сън, намалена ефективност на съня и намален дълбок сън[5]. Нощните генерализирани двигателни пристъпи при пациенти с идиопатична генерализирана епилепсия или фокална епилепсия намаляват общото време на съня, РЕМ – съня, увеличават РЕМ- латенцията, количеството на повърхностния сън и броя на събужданията (30). В едно видео ЕЕГ мониториране на пациенти с темпорална епилепсия, се намират значително намаление на РЕМ-съня в нощта след дневен пристъп, още по-голямо намаление на РЕМ-съня в нощта на пристъпа и по-голямо, когато пристъпите настъпват ранно през нощта преди появата на първия РЕМ-стадий[3]. Дневните и нощните пристъпи удължават РЕМ-латенцията. Нощните пристъпи също така увеличават количеството на първи стадий и намаляват това на трети стадий на съня. Тези данни показват, че сънят при епилепсия е нестабилен, което може да провокира пристъпи, които допълнително нарушават съня и така затварят порочен кръг.  
 
Нарушения на съня при пациенти с епилепсия  
Повишената дневна сънливост е най-честото оплакване, свързано със съня при пациенти с епилепсия, най-често свързвано с влиянието на АЕМ и пристъпите. Няколко изследвания показват, че 1/3 до половината от пациентите с епилепсия имат повишена дневна сънливост[32]. По-голям резултат от 10 точки на Епуърт скалата за сънливост (ЕСС) се открива при около 1/4 от пациентите с епилепсия[2,18]. В едно ново изследване само 39% от пациентите с епилепсия оценяват съня си като нормален в сравнение със 79% от 100 здрави контроли[1]. Пациентите с епилепсия по-често съобщават за чести нощни и ранни утринни събуждания, макар че общото количество сън е сходно с тези на здравите контроли. Сред 486 пациенти с епилепсия се наблюдава два пъти по-висока степен нарушения на съня в сравнение с група на здрави контроли (39% срещу 18%), което оказва и значително нарушение върху качеството на живот[31]. Въпреки честите оплаквания от сънливост при пациентите с епилепсия, малко изследвания обективно показват тези оплаквания. Сред 30 пациенти с епилепсия, преминали през теста на латенция на съня МСЛТ, средната латенция на съня е била 8.4 минути, което е на горна граница на нормата[8]. Патологична хиперсомния (латенция под 5 мин.) е имало в 10% от случаите. Използвайки тестове за поддържане на будно състояние, пациентите с лекувана епилепсия имат повишена сънливост , показвайки резултат от 120 сек., по време на 360 секундния тест в сравнение със само 12 сек. при здрави контроли и пациенти с нелекувана епилепсия.  
 
Първични сънни нарушения при епилепсия  
Първичните сънни нарушения също оказват влияние върху вижиланса, качеството на съня и качеството на живот при пациенти с епилепсия. Нови изследвания показват, че честотата на обструктивната сънна апнея (ОСА), при пациенти с епилепсия е по-голяма от средната. При използването на полисомнография, 33% от 39 пациенти (50% мъже и 19% жени) с рефракторна парциална епилепсия и без оплаквания от нарушен сън са имали ОСА с апнея-хипопнея индекс (АХИ) по-голям от 10[19]. Пациентите с епилепсия и ОСА са по-често мъже, със завишен боди-мас индекс (БМИ), анамнеза за хъркане и дихателни паузи по време на сън и нощни пристъпи. При по-възрастните пациенти, наличието на ОСА води до по-лош контрол на пристъпите[4]. Няколко механизма водят до повишената честота на ОСА при епилепсия. Те включват странични ефекти от лечението с медикаменти, потискащи ЦНС, като барбитурати или бензодиазепини, повишено тегло, свързано с някои АЕМ, намалената физическа активност при пациенти с епилепсия, както и коморбидността с ендокринопатии, хипотиреоидизъм и поликистоза на яйчниците. Лечението на ОСА води до по-добър контрол на пристъпите в 40 до 86% от пациентите с ОСА и епилепсия[18,21]. Лечението със СРАР апарат при ОСА и парциална епилепсия, води и до изразено намаление на спайковете на ЕЕГ[21]. Тези наблюдения показват, че нарушенията на дишането по време на сън, увеличават възбудимостта на мозъка при пациенти с епилепсия.  
 
Диференциална диагноза на нощните пристъпи от парасомниите и други пароксизмални състояния  
Пристъпите на фронталния дял често се диагностицират погрешно като кошмари, нощен страх или сомнамбулизъм. За разлика от парасомниите, пристъпите на фронталния дял имат внезапно, експлозивно начало и събуждат пациента от стадий 2 на НРЕМ-съня, придружават се от асиметрични, дистонични пози на тялото и хипермоторно поведение, включващо ритане, хвърляне и въртене, протичат по сходен начин при един болен, кратки са (продължават 20-30 сек.), съзнанието на пациента е запазено, няма постиктална амнезия или объркване и по време на пристъп най-често не се регистрира иктална находка на ЕЕГ с повърхностни електроди[33]. Провеждането на ПСГ при пациенти с епилептични пристъпи или парасомния изисква специално планиране. За подобряване на диагностиката се използват ПСГ монтажи с по-голям брой ЕЕГ – канали, даващи възможност за по-прецизна диагностика.  
 
Заключение  
Повече от един век изследванията показват значима връзка между съня и епилепсията. Сънят е важен модулатор на интерикталните разряди и епилептичните пристъпи. Пациентите с епилепсия имат по-голям риск от нарушения на съня. Сънната депривация и нелекуваните нарушения на съня увеличават риска от дневна сънливост и от настъпването на пристъпи. Тези данни показват важното значение при оценката на оплакванията, свързани със съня и бодърстването при пациенти с епилепсия.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Abad-Alegría F, López-Mallén ME, de Francisco-Maqueda P. Insomnia and somnolence in epilepsy. Rev Neurol 1997; 25(144): 1171-1172.  
2.   Armaganijan AF, Ehrhardt MV, Teixeira V. Epworth Sleepiness Scale (ESS) in partial seizure patients. Sleep 2000; 23: 349 (Abstract).  
3.   Bazil CW, Castro LHM, Walczak TS. Reduction of rapid eye movement sleep by diurnal and nocturnal seizures in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 2000; 57(3): 363-368.  
4.   Chihorek AM, Abou-Khalil B, Malow BA. Obstructive sleep apnea is associated with seizure occurrence in older adults with epilepsy. Neurology 2007; 69(19): 1823-1827.  
5.   Crespel A, Coubes P, Baldy-Moulinier M. Sleep influence on seizures and epilepsy effects on sleep in partial frontal and temporal lobe epilepsies. Clin Neurophysiol 2000; 111(Suppl 2): S54-S59.  
6.   D'Alessandro R, Guarino M, Greco G, Bassein L. Emilia-Romagna Study Group on Clinical and Epidemiological Problems in Neurology. Risk of seizures while awake in pure sleep epilepsies: a prospective study. Neurology 2004; 62(2): 254-257.  
7.   Degen R, Degen HE. Sleep and sleep deprivation in epileptology. Epilepsy Res Suppl 1991; (2): 235-260.  
8.   Drake ME, Jr, Weate SJ, Newell SA, Padamadan H, Pakalnis A. Multiple sleep latency tests in epilepsy. Clin Electroencephalogr 1994; 25(2): 59-62.  
9.   Ellingson RJ, Wilken K, Bennett DR. Efficacy of sleep deprivation as an activation procedure in epilepsy patients. J Clin Neurophysiol 1984; 1(1): 83-101.  
10.   Féré L. Les épilepsies and les épileptiques. Vol. I. Alcan Paris: 1880.  
11.   Foldvary-Schaefer N, Grigg-Damberger M. Sleep and epilepsy: what we know, don't know, and need to know. J Clin Neurophysiol 2006; 23(1): 4-20.  
12.   Gibberd FB, Bateson MC. Sleep epilepsy: its pattern and prognosis. Br Med J 1974; 25: 403-405.  
13.   Gibbs EL, Gibbs FA. Diagnostic and localizing value of electroencephalographic studies in sleep. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1947; 26: 366-376.  
14.   Gowers WR. Epilepsy and Other Chronic Convulsive Diseases: Their Causes, Symptoms and Treatment. Churchill London: 1985.  
15.   Haut SR, Hall CB, Masur J, Lipton RB. Seizure occurrence: precipitants and prediction. Neurology 2007; 69(20): 1905-1910.  
16.   Herman ST, Walczak TS, Bazil CW. Distribution of partial seizures during the sleep—wake cycle: differences by seizure onset site. Neurology 2001; 56(11): 1453-1459.  
17.   Janz D. Epilepsy and the sleeping-waking cycle In: Vinken PJ, Bruyn GW, Eds.; The Epilepsies: Handbook of Clinical Neurology. North-Holland Publishing Company Amsterdam: 1974, p. 457-490.  
18.   Malow BA, Bowes RJ, Lin X. Predictors of sleepiness in epilepsy patients. Sleep 1997; 20(12): 1105-1110.  
19.   Malow BA, Levy K, Maturen K, Bowes R. Obstructive sleep apnea is common in medically refractory epilepsy patients. Neurology 2000; 55(7): 1002-1007.  
20.   Mattson RH, Pratt KL, Calverley JR. Electroencephalograms of epileptics following sleep deprivation. Arch Neurol 1965; 13(3): 310-315.  
21.   Oliveira AJ, Zamagni M, Dolso P, Bassetti MA, Gigli GL. Respiratory disorders during sleep in patients with epilepsy: effect of ventilatory therapy on EEG interictal epileptiform discharges. Clin Neurophysiol 2000; 111(Suppl 2): S141-S145.  
22.   Pavlova MK, Shea SA, Bromfield EB. Day/night patterns of focal seizures. Epilepsy Behav 2004; 5(1): 44-49.  
23.   Placidi F, Diomedi M, Scalise A, Marcianni MG, Romigi A, Gigli GL. Effect of anticonvulsants on nocturnal sleep in epilepsy. Neurology 2000; 54(5 Suppl 1): S25-32.  
24.   Quigg M, Staume M, Menaker M, Bertram EH, III. Temporal distribution of partial seizures: comparison of an animal model with human partial epilepsy. Ann Neurol 1998; 43: 748-755.  
25.   Rajna P, Veres J. Correlations between night sleep duration and seizure frequency in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1993; 34(3): 574-579.  
26.   Roupakiotis SC, Gatzonis SD, Triantafyllou N. The usefulness of sleep and sleep deprivation as activating methods in electroencephalographic recording: contribution to a long-standing discussion. Seizure 2000; 9(8): 580-584.  
27.   Rowan AJ, Veldhuisen RJ, Nagelkerke NJD. Comparative evaluation of sleep deprivation and sedated sleep EEGs as diagnostic aids in epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982; 54(4): 357-364.  
28.   Sammaritano M, Gigli GL, Gotman J. Interictal spiking during wakefulness and sleep and the localization of foci in temporal lobe epilepsy. Neurology 1991; 41(2 (Pt 1)): 290-297.  
29.   Sato S, Dreifuss F, Penry JK. The effect of sleep on spike-wave discharges in absence seizures. Neurology 1973; 23: 1335-1345.  
30.   Touchon J, Baldy-Moulinier M, Billiard M, Besset A, Cadilhac J. Sleep organization and epilepsy In: Degen R, Rodin EA, Eds.; Epilepsy, Sleep and Sleep Deprivation. 2nd ed. Elsevier Amsterdam: 1991, p. 73-81.  
31.   de Weerd A, de Haas S, Otte A. Subjective sleep disturbance in patients with partial epilepsy: a questionnaire-based study on prevalence and impact on quality of life. Epilepsia 2004; 45(11): 1397-1404.  
32.   Weintraub DB, Resor SR, Bazil CW, Hirsch LJ. Head to head comparison of the sedating effect of antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Neurology 2005; 64: A22-A23.  
33.   Zucconi M, Oldani A, Ferini-Strambi L, Bizzozero D, Smirne S. Nocturnal paroxysmal arousals with motor behaviors during sleep: frontal lobe epilepsy or parasomnia? J Clin Neurophysiol 1997; 14(6): 513-522.