Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2010

Вестибуларни нарушения в клиничната практика

виж като PDF
Текст A
Д-р Петър Дамянов



Вестибуларните нарушения са едни от най-често срещаните проблеми в клиничната практика. Почти всеки човек е получавал оплаквания от световъртеж или замаяност.  
 
Световъртежът се дефинира като илюзия за движение и винаги е свързан с дисбаланс във вестибуларната система, въпреки че понякога трудно може да бъде локализиран. Едно и също усещане за световъртеж може да има в резултат на увреждане на различни вестибуларни структури – вътрешното ухо, проприорецепторите на врата, центровете в мозъчния ствол и малкия мозък, сетивните вестибуларни пътища в главния мозък.  
 
Замаяността е неспецифичен термин, с който се описва нарушена ориентация в пространството.     
 
Класификация  
Популярна в практиката е класификацията на вестибуларните нарушения на периферни, комбинирани и централни отоневрологични синдроми.  
 
Още при анамнезата може да се отдиференцира в известна степен периферен от централен световъртеж. Гаденето и повръщането се свързват обичайно с периферна вестибуларна увреда, докато замаяността е по-скоро от централен произход. Нарушеното равновесие винаги е свързано с чувство на световъртеж, но е по-силно проявено при централните увреди. Асоциираните симптоми също имат голяма диагностична стойност за топиката на увредата.  
 
Лезиите на лабиринта или на слухово-вестибуларния нерв обичайно съчетават световъртеж със слухови симптоми - намаление на слуха, тинитус, усещане за налягане и пълнота в ухото или болка. Увредата във вътрешния слухов канал се придружава от същестранна парализа на лицевия нерв, докато в понто-церебеларния ъгъл има съчетание на вестибуларни и слухови симптоми, изтръпване и слабост на същестранната лицева половина. Остро настъпилият световъртеж, независимо от причината, е с тенденция към намаляване във времето, поради настъпващата централна компенсация. При отоневрологичното изследване на нистагъма периферният нистагъм е винаги в една посока, потиска се при зрителна фиксация, по форма е хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Централният нистагъм може да сменя посоката си, не се потиска или се усилва при зрителна фиксация, по форма е вертикален, чисто ротаторен, кос или смесен.  
 
За класифициране на световъртежа най-често се използва подразделянето му в зависимост от неговото времетраене.  
 
Световъртеж с продължителност секунди до една минута  
Най-честият световъртеж от тази група е пароксизмалният позиционен световъртеж (купулолитиаза), който се характеризира с епизоди от краткотраен световъртеж (20-30 секунди), предизвикан от промяна на позицията на главата – лягане, обръщане в леглото, поглеждане нагоре с извиване на главата, навеждане на тялото напред.  
 
Световъртеж с продължителност от минути до часове  
Известно заболяване, протичащо със световъртеж с продължителност няколко часа е Мениеровата болест – световъртеж, придружен от шум и чувство на напрежение в едното ухо. Пристъпите са рецидивиращи и водят до прогресивна загуба на слуха в засегнатото ухо. Когато световъртежът продължава от няколко минути до половин час и е асоцииран със симптоми от вертебро-базиларната система – изтръпване и слабост в крайниците, двойно виждане, нарушен говор и гълтане, се касае за транзиторни исхемични атаки в задната циркулация. В този случай са налице и рискови фактори за мозъчно-съдова болест. В тази група попада и световъртежът при мигренен пристъп – мигренно вертиго.  
 
Световъртеж с продължителност повече от 24 часа  
Класическо заболяване с продължителност на световъртежа няколко дни е острата периферна вестибулопатия (вестибуларен неврит, невронит), постепенно засилващ се в рамките на няколко часа силен световъртеж, който достига своя максимум в първия ден и постепенно отзвучава в рамките на една седмица. Не се асоциира със слухови симптоми и почти никога не рецидивира.  
 
Инфарктите във вертебро-базиларната система са свързани със световъртеж или силна замаяност, нарушено равновесие и придружаващи симптоми от мозъчния ствол и малкия мозък, в зависимост от локализацията на исхемията или кръвоизлива. При малкомозъчен инсулт клиничната картина може да наподобява понякога симптомите на вестибуларен неврит и само с КТ или МРТ изследване може да се изясни точната причина.  
 
Множествената склероза е заболяване, което е свързано със засягане на множество системи и може да протича със световъртеж, който се придружава от пирамидни, сетивни, очни и други симптоми.  
 
Замаяността е по-често срещано оплакване от остро настъпващия световъртеж. Тя е труден за диагностициране симптом. Информацията за позицията на главата и тялото в пространството се доставя от зрителната, проприоцептивната и вестибуларната сетивност. Увреждане на всяка една от тези аферентни системи може да доведе до оплакване от замаяност.  
 
В Табл. 1 са описани най-често срещаните причини за замаяност.  
 
Табл. 1.  

Вид замаяност

Причина

Пресинкопална замаяност

Хипервентилация, ортостатична хипотония,
вазо-вагален синкоп, сърдечна аритмия

Замаяност при хипогликемия

Захарен диабет, инсулином, хроничен етилизъм

Психогенна замаяност

Тревожност, панически атаки, фобия

Лекарствена интоксикация

Алкохол, антиконвулсанти, транквиланти

Замаяност при нарушено равновесие
(Disequilibrium)

Ототоксичност, полиневропатии, инсулт,
малкомозъчна атрофия

Окуларна замаяност

Нови очила, очедвигателни парези

Мултисензорна замаяност

Възраст, захарен диабет

Физиологична замаяност

Кинетози, височинно вертиго

 
 
Ще се спрем накратко на някои от по-честите състояния.  
 
Ортостатичната хипотония – причерняване пред очите, чувство на „изпразване на главата”, побледняване на кожата с изпотяване – обикновено непосредствено след рязко изправяне. Причините са автономна дисфункция, хиповолемия, предозиране на антихипертензивни медикаменти.  
 
Психофизиологична (психогенна, невротична) замаяност – пациентите с психиатрични заболявания често съобщават за замаяност. Обичайно те описват оплакванията си като „все едно, че плувам”, „нещо ме носи”, изпитват усещане за дисбаланс. Психофизиологичната замяност може да бъде постоянна или да протича на пристъпи и обичайно е свързана със симптоми на тревожност. Асоциирани соматични оплаквания са: тензионно главоболие, сърцебиене, често уриниране, болки в гърба, синдром на умора. Пристъпите на замаяност могат да бъдат провокирани при определени ситуации, като шофиране по магистрала или ходене по равна и блестяща повърхност, както и в определени социални ситуации – хранене в ресторант, пазаруване в магазин. Симптомите често започват след стресова ситуация и могат да продължат месеци и години.  
 
Най-често ототоксичност се причинява от аминогликозидни антибиотици, противотуморни медикаменти (цисплатина), други антибиотици, като ванкомицин, еритромицин, някои сулфонамиди, антималарийни препарати.  
 
Клинично се проявява с развитието на двустранна периферна вестибулопатия – чувство на замаяност, атаксия и осцилопсия (трептене на зрителното поле при движения на главата).  
 
Мултисензорната замаяност се среща при заболявания, засягащи няколко сензорни системи, обикновено при възрастни хора и при болни с диабет. Типична е комбинацията на полиневропатия с намалена дълбока чувствителност, намалено зрение (катаракта, глаукома) и намален слух (пресбиакузис). Нарушеното равновесие при възрастните хора е обусловено от естествено развиващата се дегенерация в сензорните системи. Характерно е чувството на замаяност в изправено положение и при ходене, което изчезва при сядане. Често при мултисензорната замаяност възрастният човек се нуждае от придружител при ходене. Рискът от падания нараства след 60-годишна възраст и е по-голям при жените. Най-често паданията са вследствие от инциденти – спъване в неравност или по стълби (40-50%), при съпътстващи неврологични заболявания (20-30%), при вестибуларно заболяване (10%) и др.  
 
Анамнеза  
Най-съществената част при диагностиката на вестибуларните синдроми е правилно събраната анамнеза, с която да се уточни:  
Световъртеж ли е това, което пациентът изпитва?  
1.   Ако е световъртеж:  
-    Колко пристъпа на световъртеж е имал?  
-    Колко дълго е продължил всеки един от тези пристъпи?  
-    Спонтанни ли са или са провокирани?  
2.   Дали симптомите на пациента от замаяност или световъртеж са свързани с увреждане на самата вестибуларна система или са резултат на друга причина: страничен ефект от прием на лекарства, анемия, мозъчна хипоперфузия, вследствие на постурална хипотония или сърдечни аритмии, ендокринни заболявания (особено хипотиреоидизъм), хипогликемия?  
3.   Има ли придружаващи симптоми?  
-   Слухови.  
-   Неврологични.  
-   Вегетативни.  
-   Главоболие.  
-   Други.  
5.   Дали проблемът не е вследствие от психични оплаквания като тревожност, паника, депресия или фобия?  
 
Изследвания  
За точната нозологична диагноза на вестибуларните нарушения се провеждат при необходимост следните изследвания:  
-   Пълна кръвна картина с диференциално броене, изследване на тиреоидни хормони, серология за автоимунни заболявания.  
-   Консултация с невролог, УНГ специалист, психиатър.  
-   Аудиологично изследване.  
-   Неврофизиологични и невроизобразяващи изследвания – доплерова сонография, ЕЕГ, КТ или МРТ на глава  
-    Отоневрологично изследване – проведено от тесен специалист отоневролог, който извършва изследване за спонтанен, погледен, позиционен нистагъм, провежда ротационни и калорични тестове, изследване на равновесието със стабилограф (постурограф). Съвременните отоневрологични кабинети са оборудвани с електронистагмографи - апарати за регистриране и записване на спонтанния и предизвикания при различните тестове нистагъм, с което се прецизира много точно топиката на увредата – периферни (лабиринт, вестибуларен нерв) или на централни структури (вестибуларни ядра, малък мозък, вестибуларен кортекс).  
 
Лечение  
Световъртежът е неприятно усещане, често съпровождано от гадене и повръщане. Тези симптоми могат да възникнат при много заболявания, засягащи вестибуларната система. Най-добрата терапия е да се приложи специфично лечение на подлежащото заболяване. За симптоматична терапия на световъртежа и придружаващите го вегетативни прояви се използват няколко групи медикаменти: антихистамини (Dimenhydrinat), антихолинергични (Scopolamin), невролептици (Chlorazin, Droperidol), бензодиазепини (Diazepam, Clonazepam). При хронични вестибуларни оплакванията се използват вазоактивни и ноотропни медикаменти. За лечението на позиционния световъртеж се прилагат репозициониращи маньоври – на Epley, Semont, Brand–Daroff.  
 
В заключение може да се каже, че вестибуларните нарушения са многообразни в клиничната си проява. В някои случаи диагнозата може да бъде поставена още при разговора с болния, а в други се налага прилагането на редица изследвания. Болшинството от заболяванията на вестибуларната система са доброкачествени по протичане, но в някои случаи неточната интерпретация на симптомите може да доведе до пропускане на остър съдов инцидент или неоплазма. Познаването на вестибуларните синдроми ще донесе по-голяма сигурност и ефективност в работата на лекаря при ежедневните му срещи с болни с вестибуларни оплаквания.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Ангов, Г. „Невроотология”, изд. „Сиби” 2007 г.  
2.   Baloh, R. Halmagyi, G. Disorders of the Vestibular System, Oxford 1996.