Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Бронхиална астма в детската възраст – основни положения в етиопатогенезата, диагностиката и лечението

виж като PDF
Текст A
Д-р Веселина Кендерова, д.м. н.с. I-ва ст.



Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, характеризиращо се с обратима (напълно или частично) бронхиална обструкция, която изчезва със или без приложение на специфична терапия.  
 
Възпалението на дихателните пътища е резултат от взаимодействието на много клетки и клетъчни елементи, цитокини. В крайна сметка се достига до повтарящ се или персистиращ бронхоспазъм, който води до т.нар. свирене на гърдите, задух, учестено дишане и кашлица, особено в нощните часове или след физическо усилие.  
 
Бронхиалната астма се причислява към социално-значимите заболявания, особено сред детската популация.  
 
Причините за това заключение са комплексни и включват някои съществени факти – бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване сред децата (около 10-12%). Ежегодно се хоспитализират голям брой пациенти поради обостряне на симптомите и изява на остри астматични пристъпи. Разходите в световен мащаб за лечение (на обострянията, както и за контролиращи медикаменти) са в огромни размери, а не на последно място трябва да се отбележи, че бронхиалната астма е една от най-честите причини за отсъствие от работното място или непосещение на училищните занимания, което от една страна влошава качеството на живот на пациентите и от друга провокира нови социални плащания за нетрудоспособност.  
 
Бронхиалната астма в детската възраст си има свои характерни особености, поради което трябва да се разглежда самостоятелно, а не в контекста на астмата при възрастниje. Патофизиологията на заболяването е сложна, дори ненапълно изяснена в някои аспекти. Като цяло в патогенезата на заболяването важно участие заема взаимодействието между факторите на околната среда и генетичните фактори, които в крайна сметка обуславят изявата на алергично възпаление в дихателните пътища. То е причина за появата на функционални и структурни промени в бронхиалната стена и последващи от това бронхоспазъм, оток на бронхиалната лигавица и формиране на слузни запушалки в лумена на бронхите. Най-същественият феномен при бронхиалната астма е бронхиалната хиперреактивност. Особеностите в патогенезата на детската астма включват някои имунологични промени, в съчетание с особеностите на растящия бял дроб. Те се изразяват в незрялост на функцията на антиген представящите клетки, Т-лимфоцитите и антитяло–продукцията, на фона на по-малките размери на дихателните пътища в растящия детски организъм, както и по-меките хрущялни пръстени по хода на бронхите, което обуславя по-лесното възникване на бронхоспазъм. Отдавна известна е хипотезата за наличие на дисбаланс между Тh1- и Тh2-субкласовете на Т-хелперните лимфоцити при бронхиалната астма. Тh1 произвеждат интерлевкин–2 (IL-2) и α-IFN (алфа-интерферон), които имат съществено значение за осъществяване на клетъчните защитни механизми при инфекции, докато Тh2 произвеждат IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13, които медиират алергичното възпаление. Напоследък все повече се обсъжда хигиенната хипотеза за възникване на бронхиалната астма при децата. Тя се основава на факта, че веднага след раждането контактът с агенти от околната среда (например инфекции) стимулират активациата на Тh1-имунния отговор и по този начин обуславят баланса между Тh1- и Тh2-субкласовете. В подкрепа на тази хипотеза са и някои доказателства за почти липсваща заболеваемост от бронхиална астма при преболедувани инфекции като туберкулоза, морбили или хепатит А, както и при живеещи в селски райони, при контакт с по-големи братя или сестри, при рядка употреба на антибиотици.  
 
Поддържането на алергично възпаление в бронхиалната стена води до ремоделиране и необратими промени в стената на бронха, изразяващи се в хипертрофия на гладката мускулатура, ангиогенеза и васкуларизация на бронхиалната стена, хронична инфилтрация на клетки на възпалението, изтъняване на базалната мембрана, депозиране на колаген и намаляване на еластичността и лумена на бронха.  
 
Понастоящем патогенезата на астматичния отговор се разделя на две фази:  
1.   Ранен астматичен отговор
– той се обуславя от ИгЕ – медиирана мастоцитна дегранулация в рамките на минути до 20-30 минути от контакта със съответния алерген.  
2.   Късен астматичен отговор – той се развива в рамките на 4-12 часа след експозиция на алергена.  
 
Наблюдава се инфилтрация на възпалителни клетки и медиатори в бронхиалната стена, които допринасят за изява на клиничните симптоми при бронхиалната астма.  
 
Астматичният пристъп може да се провокира от въздействието на редица агенти и рискови фактори от околната среда. За детската астма те могат да бъдат изброени по следния начин:  
1.   Вирусни инфекции.  
2.   Алергени от външната среда.  
3.   Иританти – тютюнев дим, химикали, влага.  
4.   Физическо усилие.  
5.   Силни емоции.  
6.   Фактори от домашната обстановика – килими, домашни любимци, мухъл.  
7.   Стрес.  
8.   Медикаменти (напр. аспирин, бета-блокери).  
9.   Хранителни алергени.  
10.   Промени във времето.  
11.   Други фактори (напр. щитовидни заболявания, менструация, гастроезофагеална рефлуксна болест, синуит, ринит).  
 
Съществено значение има фамилната анамнеза за алергични заболявания у близки родственици – астма, алергии, ринит, екзема, назални полипи.  
 
В ранното детство най–съществена роля играят алергените от домашната обстановка (домашен прах, микрокърлежи, мухъл, хлебарки). С нарастване на възрастта започват да преобладават инхалаторните алергени от външната среда – дървесни и тревни полени, дрожди. Хранителната алергия е рисков фактор за развитието на астматични симптоми обикновено след 4-годишна възраст. Респираторните вирусни инфекции са най–честият и самостоятелен провокиращ фактор в детската астма. Те могат да предизвикат симптоми като свирене на гърдите и кашлица както при неатопични деца, така и при пациенти с атопична астма. Човешките риновируси са отговорни за голямата част от астматичните екзацербации, а респираторно-синцитиалният вирус е отговорен за изявата на тежко протичащи респираторни симптоми в кърмаческа възраст. Респираторните инфекции увреждат дихателния епител, провокират възпаление и стимулират имунен отговор и последваща бронхиална хиперреактивност. Повтарящите се респираторни инфекции могат да влошат астматичните симптоми във времето. Тютюневият дим е изключително важен рисков фактор за детската астма – той увеличава оксидативния стрес и стимулира възпалението както на горните, така и на долните дихателни пътища. Тютюнопушенето при бременната жена оказва влияние върху развитието на дихателните пътища на плода и се асоциира с появата на свиркащи епизоди още в ранните етапи след раждането. Повишената консумация на готварска сол и на мазнини може да повлияе негативно на развитието на астмата при децата. Някои проучвания сочат, че приемът на омега–3–ненаситени мастни киселини намалява астматичните симптоми и в комбинация с други мерки за хипосенсибилизация редуцира сенсибилизацията към други алергени.  
 
Въз основа на възрастта и отключващите фактори понастоящем са оформени фенотипни групи. Те отразяват разнообразието и хетерогенността на детската астма. Формирането на отделни астматични фенотипове е в полза на определяне на по-добрата прогноза и терапевтична стратегия.  
Фенотипизацията по възраст включва определяне на четири групи:  
1.   Кърмачета (от 0 до 2 години).  
2.   Предучилищна възраст (от 3 до 5 години).  
3.   Училищна възраст (от 6 до 12 години).  
4.   Юношеска възраст (от 12 до 18 години).  
 
В кърмаческата група тежестта на заболяването се определя от персистирането на астматичните симптоми. Ако детето има кашлица и свирене в гърдите през повечето от дните на седмицата за последните 3 месеца, се класифицира като персистиращо свирене. Ако се касае за повтарящи се свиркащи епизоди с по-големи светли периоди между тях, се говори за интермитентно свирене. За определяне на тежестта се отчита и приложението на системни кортикостероиди и/или нужда от хоспитализация.  
 
Във втората фенотипна група (на предучилищната възраст) основните провокиращи фактори, които обуславят отделните подгрупи са три:  
  •    Вирус-провокирана астма – вирусните инфекции са най-честият провокиращ фактор в тази група.  
  •    Алерген–провокирана астма – при установяване на специфични ИгЕ антитела чрез ин витро тест. Тук трябва да се подчертае, че атопията е важен рисков фактор за развитие на бронхиална астма, независимо дали може да се установи конкретният алерген или не. Ако не се установи сенсибилизация към определен алерген, астмата се класифицира като неатопична.  
  •    В тази група се оформя и т.нар. астма от физическо усилие.  
     
    В третата фенотипна група (на училищната възраст) разделението на подгрупи е същото, както и при втората група, с тази разлика, че тук превес започва да има алерген-провокираната астма и обособяването на сезонност в симптомите.  
     
    По време на юношеството (четвъртата фенотипна група) обикновено започва неатопичната астма. Тази група обикновено се характеризира и с незадоволителен контрол на заболяването поради непровеждане на медикаментозното лечение и липса на адекватно проследяване. Цигареният дим също взима важно участие в оформянето на фенотипа в тази група.  
     
    Основните клинични симптоми на бронхиалната астма са: свирене на гърдите, кашлица, предимно през нощта или при физическо усилие, учестено дишане, задух. За поставянето на диагнозата бронхиална астма няма определени точни критерии. В повечето случаи се говори за повтарящи се епизоди на кашлица и свирене в гърдите, които обикновено преминават след приложение на бронходилататор и/или кортикостероид. В голяма част от случаите, особено в кърмаческа и ранна детска възраст, само продължителното клинично наблюдение може да потвърди или отхвърли диагнозата. Анамнезата, както и физикалните данни за атопия са от съществено значение – атопична екзема или дерматит, суха кожа, тъмен пръстен около очите, алергичен конюнктивит, клинични белези на алергичен ринит. Освен клиничните прийоми, се използват и лабораторни тестове, най-вече за установявяне на специфични ИгЕ. Това се извършва чрез провеждането на ин виво тест – кожно-алергични проби или ин витро тест – за количествено определяне на специфични ИгЕ в серум. Друг съществен диагностичен тест е определяне на белодробната функция и обеми посредством спирометрия и плетизмография. Спирометрията е метод, който може да се използва обикновено при деца над 7 години, поради необходимостта от съдействие при извършване на изследването.  
  •    Основните показатели, имащи отношение към диагнозата бронхиална астма, са: нормален форсиран витален капацитет, намален форсиран експираторен обем за 1 секунда и намален максимален среден експираторен обем 25-75.  
  •    Бронходилататорен тест - чрез спирометрия се измерва ФЕО1 преди и след приложение на бързодействащ бронходилататор (салбутамол). Повишаването на ФЕО1 с ≥12% е доказателствено за бронхиална астма.  
  •    Бронхопровокационен тест - друг диагностичен тест, при който се извършва определяне на ФЕО1 преди и след приложение на метахолин, хистамин – субстанции, които провокират бронхоспазъм. При бронхиална астма се отчита намаление на ФЕО с минимум с 20% от първоначалната стойност. Този тест рядко се използва при деца.  
  •    Тест с физическо натоварване – извършва се чрез използване на велоергометър или бягаща пътека. Физическото натоварване е за 6 минути, като се мониторира ЕКГ и се следи пулсовата честота да се увеличи с около 60% от изходната стойност. Определят се белодробните капацитети по време на изследването, както и на 5, 10, 15 и 20-ата минута.  
     
    Образни изследвания – рентгенография на гръден кош се провежда с цел да се изключи друго подлежащо заболяване, което може да имитира симптоми на бронхиална астма.  
     
    Други изследвания: определяне на еозинофилен брой в храчка и/или периферна кръв, тест за базофилна дегранулация, измерване на издишан въздушен кондензат, в който се определят изопростан, левкотриени, някои цитокини, рН, измерване на издишан азотен окис (еNO) - корелира добре с еозинофилното възпаление в бронхите и може да се използва като индикатор за ефективността от лечението с инхалаторни кортикостероиди, както и за коригиране на дозата им.  
     
    Диференциалната диагноза на астмата в детска възраст включва следните основни заболявания - чуждо тяло в дихателните пътища, аспергилоза, аспирационни синдроми, бронхиектазии, бронхиолит, бронхопулмонална дисплазия, муковисцидоза, гастроезофагеален рефлус, ларингомалация, първична цилиарна дискинезия, субглотисна стеноза, съдов пръстен, пръстеновидна аортна дъга, дисфункция на гласните връзки и др.  
     
    Лечението на бронхиалната астма при децата е комплексно и включва три основни елемента:  
  •    Избягване на провокиращите и рискови фактори.  
  •    Провеждане на адекватна фармакотерапия.  
  •    Провеждане на качествено обучение на пациентите, техните родители, както и на обгрижващия ги персонал.  
     
    Първичната профилактика или избягване на провокиращите и рискови фактори е от съществено значение, защото се счита, че експозицията към даден алерген поддържа имуноалергичното възпаление и предразполага към сенсибилизация и към други алергени.  
     
    Медикаментозното лечение на астмата включва два вида медикаменти:  
    -   Т.нар. спасяващи медикаменти (за лечение на острия астматичен пристъп) бързодейстащи бронходилататори и ипратропиум бромид.  
    -   Контролиращи медикаменти – целта им е да се постигне добър контрол на заболяването. Тук се включват: инхалаторните кортикостероиди, левкотриенови антагонисти, дългодействащи бронходилататори, депо-форми на теофилин, анти ИгЕ-антитяло, кромолин, перорални кортикостероиди.  
     
    Лечебната стратегия с цел контрол на заболяването се определя от възрастта. Така например във възрастовата група от 0 до 2 години диагнозата астма се поставя, ако има поне три свиркащи епизода за последните 6 месеца. При интермитентни симптоми се прилага бързодействащ бронходилататор. При вирус-провокирани симптоми, като дълготрайно лечение се използват левкотриенови антагонисти. При персистиращи симптоми, изразени по тежест и съчетани с атопични прояви, средство на първи избор са инхалаторните кортикостероиди. Понякога се налага приложението на перорални кортикостероиди за 3-5-дневни курсове.  
     
    Във възрастта от 3 до 5 години инхалаторните кортикостероиди са средство на избор. Ако се касае за интермитентна или лека персистираща астма, могат да се използват антилевкотриенови антагонисти като монотерапия. При липса на достатъчен ефект от инхалаторните кортикостероиди се добавят антилевкотриенови антагонисти. Ако и от тази комбинирана терапия няма ефект, се пристъпва към увеличаване дозата на инхалаторния кортикостероид, включване на теофилин. Приложението на дългодействащи бронходилататори в тази възрастова група не е добре проучено.  
     
    Във възрастовите групи от 5 до 11 години и над 12 години контролиращото лечение обикновено започва с инхалаторен кортикостероид. При липса на ефект се добавя левкотриенов антагонист или дългодействащ бронходилататор, или теофилин. При тежките случаи в съчетание с високи титри ИгЕ и при възраст над 12 години се прилага анти ИгЕ–антитяло, комбинирано с високи дози инхалаторен кортикостероид или курсове с перорални кортикостероиди.  
     
    Важно е да се знае, че удачната контролираща терапия за всеки пациент не се променя минимум за срок от 3 месеца, след което може да се предприеме стъпаловидно редуциране на лечението, като проследяването става на всеки 2 до 4 седмици. От изключително значение е и фактът, че приложението на инхалаторните кортикостероиди при децата трябва да се извършва посредством специални спомагателни камери, съобразно възрастта – бейбихалери, волуматици.  
     
    През последните години се натрупаха данни за приложението на имунотерапия при пациентите с бронхиална астма. Тя може да се прилага при установяване на сенсибилизация към определени алергени. Съществува под две форми – инжекционна подкожна имунотерапия и сублингвална имунотерапия. Това лечение обикновено се провежда с един алерген и с голяма продължителност (обикновено с години). Понякога крие риск от възникване на остра алергична реакция и анафилактичен шок, поради което е редно да се провежда в присъствие на специалист.  
     
    Съществен принос за ефекта от лечението има и доброто обучение на пациентите и техните родители, което включва запознаване с естеството на заболяването, видовете медикаменти и начините за тяхното приложение, обучение за поведение при настъпил астматичен пристъп.  
     
    КНИГОПИС:
     
    1.   Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, Allergy 2008: 63: 5–34.  
    2.   Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006. The Global Initiative for Asthma 2006. http://www.ginasthma.com/Guidelines Resources asp; accessed 7 Novmber 2007.  
    3.   Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia, ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:315–322.  
    4.   Expert Panel Report 3 (EPR 3):Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart Lung and Blood Institute 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm; accessed 7 November 2007.