Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Бронхиолит

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р А. Анадолийска



Болестите на долните дихателни пътища (ДДП) водят до значителна заболяемост и смъртност в детската възраст. Най-честата инфекция на ДДП при деца под едногодишна възраст е вирусният бронхиолит. Той е най-честата причина за хоспитализация на деца под 6-месечна възраст. Най-честият патоген е респираторно-синцитиалният вирус (РСВ), следван от параинфлуенца вируса, аденовируси, грип, риновируси и в последно време от метапневмовируса.  
 
РСВ е плеоморфен, цитоплазмен вирус, съдържащ едноверижна, негативна РНК и се причислява към вида пневмовирус, който принадлежи към фамилията на paramyxoviridae. В това семейство се включват също два други вида: Paramyxovirus (параинфлуенца вируси тип 1, 2, 3 и вирусът на паротита) и вирусът на морбили. Повърхностните протеини на РСВ, които индуцират антитела са главните антигенни детерминанти, включително на бисулфидно-свързания гликопротеин F, който медиира вирусната пенетрация и образуването на синцитиум и големият гликопротеин G, белтъкът на свързването, който медиира вирусното прикрепване.  
 
Клинична картина  
Клиничната картина на РСВ варира според възрастта. Той е в състояние да причини инфекция във всички възрастови групи, въпреки че инфекцията при по-големите кърмачета и деца е обикновено по-лека. Примо инфекцията във възрастта между 6 седмици и 2 години е симптоматична и въвлича ДДП. Асимптоматичната първична РСВ инфекция в детската възраст е рядка. Повторните инфекции при по-големите деца обикновено са по-леки.  
 
Инфекциите на ДП се манифестират с експираторна диспнея, свиркане, пневмония и остър среден отит. РСВ инфекции при новороденото се различават от тези при по-големите деца. При новородените не се наблюдава свиркане, а апнеята може да бъде единственият симптом на инфекцията. Пневмонията се наблюдава по-често при възрастните. Изолирана РСВ инфекция на горните дихателни пътища може да се изяви при по-големите деца и възрастни с ринорея, назална конгестия, фарингит и кашлица.  
 
Диагностичните критерии са възраст под 12 месеца, които след кратък продром от симптоми от ГДП и развиват свиркане, диспнея, дихателна недостатъчност, безапетитие, тахипнея и рентгенови данни за хипераерация на белите дробове. Аускултаторно в белите дробове могат да се установят финни крепитации. Симптомите обикновено преминават за няколко дни до седмица от началото на заболяването. Кърмачетата под 6-месечна възраст и тези с подлежащи заболявания се нуждаят от по-продължителна хоспитализация.  
 
Епидемиология  
В Северното полукълбо РСВ инфекцията се наблюдава най-често от октомври до май, с пик януари и февруари. 50-60% от кърмачетата заболяват от РСВ, водещ до свиркане в 30% от инфектираните. Около 2% от кърмачетата се хоспитализират. РСВ инфекцията е водеща причина за хоспитализация на кърмачета под едногодишна възраст. От хоспитализираните деца 10% се нуждаят от механична вентилация. Леталитетът при първа инфекция с РСВ при иначе здрави деца е между 0.005 и 0.02%. При хоспитализирани деца, леталитетът е 1-3%. По-голяма е смъртността при деца със сърдечно-съдови аномалии и имунно-компрометирани болни.  
 
Патоанатомия  
РСВ води до загуба на епителните реснички и олющване на епителните клетки в дихателните пътища. Патологичните белези включват натрупване на десквамирани епителни клетки от дихателните пътища, полиморфонуклеари и лимфоцити във въздушните пътища, клетъчна инфилтрация и оток около бронхиолите с незначителна инфилтрация от възпалителни клетки на алвеолите. При острия бронхиолит олющените епителни клетки, неутрофилите и лимфоцитите обуславят бронхиалната обструкция. Пълното запушване на някои бронхиоли и частичното на други може да доведе до локализирани ателектази на едни участъци и емфизем на други. Тези промени се откриват и рентгенологично. Нарушението на отношението вентилация–перфузия обуславя хипоксемия, която може да изисква кислородолечение.  
 
При фатални случаи на бронхиолит, патологичните промени в белите дробове включват отлепване и некроза на епитела, оток на бронхиалната стена, инфилтрация на бронхиалната стена и интерстициума с левкоцити – предимно макрофаги и лимфоцити и запушване на въздухоносните пътища със слуз и клетъчен детрит. Не се установява хипертрофия на гладката мускулатура на бронхиолите.  
 
Имунология  
Пасивно придобитите майчини имуноглобулини протектират новородените срещу РСВ инфекция през първите два месеца след раждането. Постепенно майчините антитела постепенно намаляват към 6-ти месец и така кърмачетата между 2-ри и 4-ти месец остават непротектирани. Хуморалните отговори са по-силно изразени, ако примо инфекцията е настъпила след 6-месечна възраст.  
 
Епителните клетки и алвеоларните макрофаги играят ключова роля в активирането на клетъчния имунитет след РСВ инфекция. Тези клетки освобождават хемокини, провъзпалителни цитокини и медиатори. Те включват: интерлевкин (IL)-1, тумор некротичен фактор-, IL-6, IL-8, макрофаго-възпалителен протеин (MIP)-1 и RANTES (регулиращ чрез активиране на нормалната Т-клетъчна експресия и секреция). Освобождаването на тези цитокини и хемокини е отговорно за възпалението на въздухоносните пътища, бронхиалната секреция, както и за симптомите от ГДП. Освобождаването на тези субстанции може да персистира месеци след преминаване на клиничните симптоми.  
 
Отговорът на Т хелперите (Th) играе важна роля при РСВ инфекция. Т клетките произвеждат проинфламаторни медиатори, категоризирани като цитокини тип 1 (Th1) или тип 2 (Тh2) цитокини. Клетките от тип 1 секретират IL-2, interferon (IFN)- и лимфокин. Клетките на тип 2 произвеждат IL-4, IL-5, IL-6 и IL-13. IL-4 и L-5 стимулират продукцията на ІgE и еозинофилия. При дисбаланс в отговора на Тh1 и Th2, заболяването протича по-тежко.  
 
Кърмачетата след преболедуване от РСВ инфекция на ДДП имат повишен риск от рецидивиращо свиркане в ранно детство. Рецидивиращото свиркане се придружава от функционални аномалии на дихателните пътища, хиперреактивност. Инфекцията с РСВ е един, макар и не единствен фактор за развитие на астма. Като цяло, децата по-често развиват астма, ако са изложени на цигарен дим, ако имат атопия и ако РСВ инфекцията обуславя периферна еозинофилия. Само индиректно РСВ води до свиркане и астма в детската възраст.  
 
Лечение  
Въпреки опитите с ваксиниране, напредъкът в медикаментозното и антивирусно лечение, все още няма ефективен терапевтичен подход. Внимание трябва да се обръща на статуса на хидратация и редовното аспириране на слузта от назофарингса.  
 
Рехидратация  
Трябва да се осигури адекватна рехидратация интравенозно поради повишените водни нужди при бронхиолита: температура, тахипнея, намален прием поради дихателната недостатъчност. Трябва да се отбележи, че кърмачетата с бронхиолит имат транзиторен риск от дисфункция при гълтане и аспирация, които могат да променят естествения ход на болестта и да повишат заболяемостта. Още повече, аспирацията може да доведе до бързо влошаване при кърмачета с бронхиолит.  
 
Антибиотици  
Тъй като етиологията на бронхиолита е преди всичко вирусна, антибиотиците не променят естествения ход на заболяването. Рискът от тежка бактериална инфекция при кърмачета с бронхиолит е нисък (<2%). От бактериална инфекция са застрашени високорискови болни с хронични сърдечни или белодробни болести, с имуннодефицитни състояния и/или тези с персистираща температура, развитие на инфилтрати и продължителна дихателна недостатъчност.  
 
Антивирусни препарати: ribavirin  
Рибавиринът е синтетичен гуанизинов аналог с широк спектър на антивирусна активност срещу РСВ грип А и Б, парагрип, аденовирус, морбили, хепатит и редица други вируси. Той е вирусостатичен агент, който инхибира вирусната репликация по време на активната фаза на репликация. Аерозолният рибавирин е единственият антивирусен агент, одобрен за лечение на РСВ бронхиолита при хоспитализирани деца. Въпреки ефекта от приложението на препарата, има известна несигурност по отношение на дозата, високата цена, проблеми с приложението му и не винаги сигурния ефект. Американската академия по педиатрия през 1996 г. публикува следните препоръки за прилагането на рибавирина: кърмачета с вродени сърдечни малформации, бронхопулмонална дисплазия и други хронични белодробни болести или имуннокомпрометирани болни, здрави недоносени кърмачета под 6-седмична възраст и тези, които са тежко болни.  
 
Ако се вземе решение за прилагане на рибавирин, лечението трябва да започне рано, за да се постигне максимален ефект и да се прилага във „висока доза” кратко време (60 mg/ml за три двучасови интервали в обща доза 6 g/100 ml, всеки 24 ч.) в аерозолна форма.  
 
Имунотерапия  
РСВ имуноглобулин не повлиява клиничния ход на преди това здрави деца, но намалява необходимостта от механична вентилация и скъсява интензивните грижи при по-тежко заболяване.  
 
Моноклонални антитела: palivizumab  
Паливизумаб е генетично човешко моноклонално антитяло, насочено срещу F гликопротеина на РСВ. Той се използва за РСВ профилактика при високорискови кърмачета. Няма достатъчно доказателства за ползата от паливизумаба при остър РСВ бронхиолит.  
 
Антивъзпалителни агенти: кортикостероидни препарати  
Инхалираните или системно приложени кортикостероидни препарати нямат кратко- или дългосрочен ефект при кърмачета с първи епизод на вирусен бронхиолит. Необходими са по-нататъшни проучвания при голям брой болни, за да се определят ефектите на кортикостероидите при тежко засегнати и/или високорискови болни, преди да се препоръчат кортикостероидите в стандартната практика.  
 
Антилевкотриени: монтелукаст  
Цистеинил-левкотриените са мощни противовъзпалителни медиатори, които увеличават кръвотока в лигавицата и предизвикват оток на мукозата, като засилват съдовия пермеабилитет и интерстициалния транспорт на макромолекули. Цистеинил-левкотриените се освобождават при РСВ инфекция и са мощен таргет за лечение на РСВ бронхиолит.  
Монтелукаст облекчава белодробната симптоматика, преди всичко кашлицата.  
 
Бронходилататори  
Прилагането на бронходилататори при бронхиолит, а се дължи на близостта на симптомите му с астмата, но не бива да се забравя, че при бронхиолита първичната патология не е спазъм на гладката мускулатура на бронхиолита. Въпреки широката им употреба при бронхиолита, бронходилататорите не бива да се прилагат универсално.  
-   β2 – агонисти  
Метаанализът от изследването на ефективността на бронходилататорите при болни с бронхиолит установява само краткотрайно подобрение на клиничните симптоми без повлияване на О2 сатурация, честотата на хоспитализацията и продължителността на болничния престой. Няма оправдание за безконтролното приложение на инхалаторните β-агонисти при остър бронхиолит. Те са ефикасни при рецидивиращи обструкции и/или при астматици. При липса на ефект до 60 мин., инхалаторната терапия се прекратява.  
-   Адренергици: адреналин  
Адреналинът има бронходилататорен ефект и може да е ефикасен при бронхиолита заради α-адренергичния им ефект, който обуславя белодробна артериална вазоконстрикция, намаляване на лигавичния оток и бронходилатация. Адреналинът подобрява клиничните симптоми и оксигенацията, подобрява дихателната функция и намалява честотата на хоспитализациите.  
-   Антихолинергици: ипратропиум бромид  
Не е ефикасен при лечение на бронхиолита.  
-   Азотен окис  
Инхалираният азотен окис има белодробен вазо- и бронходилататорен ефект и може да се прилага при болни с тежка вазоконстрикция и/или белодробна хипертензия. Тъй като бронходилататорният ефект на азотния окис е слаб, а белодробната хипертензия е рядка, той не се използва рутинно при бронхиолит.  
-   Сърфактант  
Кърмачетата с бронхиолит имат дефицит и/или функционална аномалия на ендогенен сърфактант. Той играе роля в превенцията на колабирането на бронхиолите и затова е уместно прилагането му при кърмачета с бронхиолит на механична вентилация. Така се подобрява газообменът и механиката на дишането, скъсява се времето на механичната вентилация и се съкращава престоят в интензивно отделение.  
-   Механична вентилация  
Индикациите за хоспитализация на кърмачета с бронхиолит в интензивно отделение са високорискови деца с хронични белодробни заболявания, вродени сърдечни малформации и недоносени. Индикации за интензивно лечение са: рецидивираща апнея, забавено неправилно дишане, нарушения в съзнанието, шок, умора, хипоксия (въпреки О2 лечението) и респираторна ацидоза – рН под 7.2.  
 
Контрол на инфекцията  
При деца с РСВ бронхиолит, той е насочен към профилактика на нозокомиалните инфекции. Измиване на ръцете при влизане и излизане от интензивния бокс, носенето на ръкавици и маска, която покрива носа, са ефикасни мерки за контрол на инфекцията.  
 
Генетична предиспозиция  
По-тежките форми на РСВ бронхиолит се асоциират с варианти на три Тh2 цитокинови гени IL-4, IL-13 и IL-5. Те допринасят за активиране и миграция на неутрофилите и полиморфизъм на гена на IL-8, който е значително повишен при кърмачета с бронхиолит.