Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Диагностичен алгоритъм при туберкулозно заболяване в детска възраст в доболничната помощ

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р П. Минчев, д.м.н.



Туберкулозата е най-масово разпространеното инфекциозно заболяване в света. По данни на СЗО след 1995 год. инфектираните с туберкулоза в света наброяват 2 000 000 000 души. Това прави всеки трети човек на планетата инфектиран с Mycobacterium tuberculosis.  
 
Туберкулозата е сложно в имунологично отношение заболяване, поради което съществува разлика между инфектиране и болест от туберкулоза. От друга страна няма орган от човешкото тяло, който да не боледува от туберкулоза. Това прави туберкулозата многолико заболяване. Именно поради това всяка форма на туберкулозно заболяване (белодробна или извънбелодробна) е различна нозология с обща етиология. Успехът от борбата с туберкулозата може да бъде успешен при обединени усилия на лекарите от доболничната помощ, специализираната пневмофтизиатрична мрежа при наличие на национална програма с морална и финансова помощ от държавата.  
 
Ролята и знанията на общопрактикуващия лекар в този процес е значителна и от активното поведение на всеки ОПЛ зависи ранната диагноза на туберкулозното заболяване в детска възраст.  
 
Диагностичният алгоритъм включва следните дейности, които ОПЛ трябва да извърши задължително:  
1. Снемане на прецизна анамнеза.  
2. Извършване на физикален преглед.  
3. Изследване на туберкулинова чувствителност.  
4. Рентгенография на бели дробове.  
5. Хематологични изследвания на периферна кръв.  
 
След провеждане на изследванията, в зависимост от получените резултати, болното (съмнително болно) от туберкулоза дете се насочва към специалист по детска пневмология и фтизиатрия или към Университетска детска клиника по белодробни болести – СБАЛББ ДК „Света София” за провеждане на лечение.  
 
Азбучна истина във всички времена и епохи от развитието на медицината е, че който добре разпитва, добре диагностицира. За съжаление тази дейност в диагностичния процес през последните години е пренебрегната, което неминуемо се отразява в процеса на ранна диагноза на туберкулозата в детска възраст.  
 
І.Снемане на прецизна анамнеза  
Съществено важна информация, която ОПЛ трябва да събере от родителите на детето, суспектно за туберкулозно заболяване, се отнася до:  
-   Здравен статус на родителите и другите деца от семейството.  
-   Производствена среда на родителите.  
-   Рискови фактори при родителите и децата.  
-   Наличие на непълноценно хранене или гладуване.  
-   Активно/пасивно тютюнопушене в семейството.  
-   Наличие на наркомании у родителите и/или децата.  
-   Контакт с туберкулозно болен от семейството (фамилията).  
-   Форма на туберкулозно заболяване у източника.  
-   Бацилоотделяне при източника на заразяване.  
-   Лекува ли се болният от туберкулоза в семейството и къде се провежда лечението.  
-   Изследване за наличие на туберкулозни бактерии в храчките или други екскрети и инкрети у източника на инфекция.  
-   Наличие на чувствителност на доказани туберкулозни бактерии у източника на инфекция.  
-   Осъзната необходимост от лечение на източника на инфекцията и отговорност за провеждане на лечение при болните деца.  
-   Наличие на интоксикационен синдром при болното (съмнително болно) от туберкулоза дете.  
 
ІІ. Извършване на физикален преглед  
Физикалният преглед се извършва съобразно правилата на изкуството от пропедевтична гледна точка. Детето се изследва съблечено, като внимателно се изследват всички органи и системи. Трябва да се обърне внимание на отклоненията в дихателната система, горните дихателни пътища и белите дробове, състояние на органите в коремната кухина, ЦНС, периферни лимфни възли.  
 
ОПЛ трябва да знае, че при физикалното изследване на болно (съмнително болно) от туберкулоза дете се търсят дискретни отклонения от нормата, което е изключително важно за ранната диагноза. Проверява се и за наличие на белег от БЦЖ имунизация на лявото рамо на изследваното дете.  
 
ІІІ. Изследване на туберкулинова чувствителност  
 
Туберкулиновата чувствителност в България се изследва с 5 ТЕ български ППД туберкулин. Туберкулинът е производство на „Медбио” - НЦЗПБ. От съвременна гледна точка кожната туберкулинова чувствителност се определя като алергична реакция от ІV тип по класификацията на Coombs и Gell. Същата представлява класически пример на Delayed Type Hypersensitivity (DTH) повишена чувствителност от забавен тип, Фиг. 1.  
 
 
 
Вътрекожният тест на Mantoux създава възможност за установяване на сенсибилизирани Th1 лимфоцити към M. Tuberculosis. Експерименталните проучвания доказват, че времето за сенсибилизация на макроорганизма е в границите на 4-8 седмици. Сенсибилизацията на организма приключва с появата в периферното кръвообращение на имуноцити – сенсибилизирани към M. Tuberculosis лимфоцити хелперна популация, субклас 1 (Th1). При сенсибилизиран индивид след приложение на определена концентрация туберкулин на мястото на апликацията се образува инфилтрат, чиято морфологична обусловеност е от макрофаги и имуноцити.  
 
В България предреваксинално и за диагностични цели се прилага български PPD туберкулин в концентрация 5 ТЕ (туберкулинови единици) PPD. Туберкулинова единица е понятие въведено от СЗО за количествено дозиране на различни производства туберкулин.  
1 ТЕ (туберкулинова единица) е еквивалент на 0.00002 mg сух туберкулин, разтворен в 0.1 ml стандартен разтвор.  
По този начин канцентрацията на сух туберкулин в единица обем определя и величината на туберкулиновата единица.  
1 ТЕ съдържа 0.00002 mg/0.1 ml  
2 ТЕ съдържат 0.00004 mg/0.1 ml  
5 ТЕ съдържат 0.0001 mg/0.1 ml  
 
По този начин различните видове туберкулини могат да бъдат дозирани еквивалентно навсякъде по света. Качествените сравнения между отделните видове туберкулини е невъзможно. Това е обусловено от биологичната природа и имунологичните различия на различните щамове туберкулозни бактерии. Затова е прието да се говори за биологична активност на дадения туберкулин.  
 
Приложение на вътрекожния тест на Charles Mantoux  
Необходим инструментариум  
1.
   Спринцовка с вместимост 1 ml, градуирана на 0.1 ml.  
2.   Игла № 20.  
3.   Памук.  
4.   Spiritus aeterеus.  
5.   Ампули (флакони) с туберкулин в концентрация 5 ТЕ.  
 
Техника на приложение  
Предмишницата на изследвания се почиства с памучен тампон, напоен със spiritus aeterеus. С отделна спринцовка се изтегля 0.2 ml туберкулин. Проверява се проходимостта на иглата. На изсъхналата и почистена предмишница се инжектира строго вътрекожно 0.1 ml от количеството туберкулин в спринцовката. При правилна техника на мястото на приложение се образува папула с диаметър 5 mm.  
 
Липсата на папула след приложение на туберкулин е израз на лоша техника и показател за опорочаване на изследването.  
 
Отчитане на туберкулиновия тест на Mantoux  
При отчитане на туберкулиновия тест на Mantoux се прилагат количествени и качествени критерии.  
 
Количествени критерии при ваксинирани с BCG деца са:  
0-5 mm вкл. напречен размер на инфилтрата – пробата е отрицателна.  
6–14 mm вкл. - пробата е в граници на нормата.  
>15 mm – пробата е хиперергична, израз на екзогенен тип инфектиране.  
 
Качествени критерии на инфилтрата включват:  
1.   Дълбочина.  
2.   Плътност.  
3.   Повърхност.  
4.   Наличие на були.  
5.   Цвят.  
6.   Наличие на лимфангит.  
7.   Поява на регионален лимфаденит.  
8.   Продължителност на проявление.  
9.   Остатъчна пигментация.  
10.   Десквамация на мястото на инфилтрата.  
 
Всяко дете с количествен размер на инфилтрата над 15 mm се приема за инфектирано с туберкулоза. Друг тип алергизация (І, І, ІІІ тип реакции) не може да повлияе на адекватността на туберкулиновия тест при наличие на сенсибилизация към M. Tuberculosis и съхранена имунологична реактивност, Фиг. 2 и 3.  
 
 
Фиг. 2. Добре сфрмиран белег от БЦЖ имунизация при 14-годишно дете с норергична туберкулинова чевствителност  
 
 
Фиг. 3. Хиперергична туберкулинова проба на Манту с качествени белези на вирулентност у инфектирано с туберкулоза дете  
 
 
ІV Рентгеново изследване на белите дробове  
Рентгенографията трябва да е в лицева проекция (обзорна) и в право положение на детето. Центърът на рентгеновия лъч да е в средата на гръдния кош.  
 
Оглеждат се паренхимните полета, медиастинума, мембраната и съдовата мрежа на белите дробове, състоянието на двата диафрагмални купола и плевралните обвивки, Фиг. 4.  
 
 
Фиг. 4. Обзорна ренгенография на бели дробове с наличие на първичен туберкулозен комплекс на белите дробове  
     
V Хематологично изследване  
Изследва се периферна кръв за пълна кръвна картина, диференциално броене на левкоцити, СУЕ.  
 
Съобразно възрастта на детето се интерпретира наличието или не на неутрофилия, лимфоцитоза, проследява се хемоглобиновото наличие и при еритроцити. Релативната лимфоцитоза с или без наличие на анемия и ускорено СУЕ при други налични критерии е в голяма полза на доказаната туберкулоза.  
 
Латентна туберкулозна инфекция  
При всички индивиди с хиперергична туберкулинова чувствителност с размер над 15 mm, при които с основни съвременни методи на изследване не се установяват морфологични изменения, се поставя диагнозата латентна туберкулозна инфекция.  
 
Наличието на хиперергична туберкулинова чувствителност при деца в ранна възраст (0-3години) е еквивалент на болест и децата се лекуват в определено заведение по правилата на изкуството.  
 
Маршрут на болното (инфектирано) от туберкулоза дете  
Всяко дете с хиперергична туберкулинова чувствителност с или без рентгеноморфологични промени в бронхобелодробната система се насочва към детския кабинет на областния ДББ (Диспансер по белодробни болести) по местоживеене, а където няма такъв към ПФО (пневмофтизиатрични отбеления) към СБАЛ или структура на белодробна болница за консултация. След провеждане на консултацията и необходимост от допълнителни изследвания и лечение на детето се насочва към Университетска детска клиника по белодробни болести – СБАЛББ ”Св. София”. Същата се намира в гр. София на бул. ”Академик Иван Гешов” № 17. Телефони за връзка с клиниката са: 02/ 805 42 99 – лекари, 02/ 805 42 75 мед. сестри.  
 
Съществуващата епидемична обстановка по отношение на туберкулозното заболяване у нас изисква прецизен синхрон в действията на колегите от различните нива. Спазване на диагностичния алгоритъм от ОПЛ и своевременното диагностициране и насочване за лечение на всички болни (съмнително болни) от туберкулоза деца.  
Това е залог за ограничаване на ендемията и заболяемостта от туберкулоза сред децата в нашата страна.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Минчев П. – Туберкулини и туберкулинова чувствителност „АКТ” 1996 г.  
2.   Crofton Y, Norman Horne, Fred Miller - Clinical tuberculosis “McMillon” 1996, 28-83.  
3.   Cattey John Pediatric x-ray diagnosis V editim 1967, 334-336.  
4.   F.Y.Miller – Tuberculosis in children, Churchill Livinstone, 1982, 22-25, 88-91.  
5.   Рентгенова картина при белодробна туберкулоза п/р на Ст. Тодоров, „Медицина и физкултура” 1952г. 83-166.