Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Контрол на коклюшната инфекцията в България: промени, произтичащи от съвременната епидемиология на коклюша

виж като PDF
Текст A
Д-р Надежда Владимирова, н.с. І-ва ст.



Успешният контрол на коклюша посредством имунизация с коклюшни ваксини е все още недостижима цел в началото на XXI-ви век. Дори в страни с дългогодишна масова ваксинопрофилактика през последното десетилетие се регистрира подем в заболяемостта от коклюш. Търси се обяснение на какво се дължи наблюдаваният подем и доколко той е отражение на подобряването на регистрацията, съобщаването и на подобряването на лабораторната диагностика и доколко трябва да се търсят други причини.  
 
Първоначално, след въвеждането на имунизацията срещу коклюш, в резултат от постепенното изчерпване на възприемчивите на инфекцията индивиди, се постига закономерно снижение в заболяемостта.  
 
Регистрираните заболявания сред имунизирани или сред преболедували от коклюш лица показват, че имунитетът (постинфекциозен и следваксинален) намалява понякога дори до загуба, а на 4-ата регионална среща на Глобалната пертусисна инициатива, проведена на 14 и 15 април 2010 г. в Париж, бе съобщено, че човек може да се зарази и да преболедува от коклюш около три пъти през живота си (Nicol Guiso, France).  
 
В настоящото съобщение се представят данни за епидемиологията на коклюшната инфекция в България и за имунизационната програма за контрол на коклюшната инфекция, както и описание на епидемиологичния надзор и лабораторната диагностика на коклюш в страната.  
 
Епидемиологичен надзор  
Данни за клиничните случаи на коклюш в България се събират от началото на 50-те години посредством пасивната система за надзор. След 1984 г. се въвежда и лабораторна диагностика, така че при повечето случаи клиничната диагноза се подкрепя с лабораторни резултати.  
 
Националната мрежа за епидемиологичен надзор осигурява агрегирани данни за брой съобщени и регистрирани случаи на коклюш, брой смъртни случаи, брой хоспитализации. Случаите са групирани по региони, възрастови групи, пол и тип на класификацията.  
 
Последната актуализация на надзора е от 2005 г., когато се въвежда и дефиницията за клиничен случай на коклюш, включваща клинични и лабораторни критерии, както и класификация на случаите, като: възможен, вероятен и потвърден.  
 
Националният надзор се основава предимно на клиничната диагноза за коклюш, според която за случай на коклюш се приема всяко лице с кашлица, продължаваща поне 2 седмици и присъствието поне на един от следните симптоми: пароксизмална кашлица, инспираторен стридор, повръщане след закашляне. Специфичната микробиологична диагноза за доказване на коклюш спомага за подобряване на надзора и за категоризиране на случаите.  
 
Лабораторна диагностика на коклюш  
От 1984 до 2007 г. лабораторната диагноза на коклюш се извършва посредством серологично доказване на коклюшни антитела (аглутинини) в динамика и чрез директна имунофлуоресцентна микроскопия. От 2007 г. насам лабораторната диагноза се поставя посредством PCR методика, която понастоящем е единственият лабораторен метод за доказване на генома на пертусисния токсин (Табл. 1). ДНК се изолира от носогърлен аспират или секрет.  
 
Изследванията с PCR се провеждат само в Националната референтна лаборатория по молекуларна биология (НЦЗПБ, София) и се заплащат от пациентите. Биологичните материали за тези изследвания изискват специални условия за съхранение, транспортиране и време от вземането на материала до изследването. Поради тези причини PCR изследване за доказване на коклюш не се извършва за повечето случаи от страната, а се прилага предимно при пациенти и контактни на заболели от София и околните региони.  
 
Табл. 1. Лабораторна диагностика на коклюш  

Период

Лабораторно-диагностични методи

1984-2007

  • Серология (бактериална аглутинация - изследване ва единични или двойни серумни проби за коклюшни аглутинини)
  • Директна имунофлуоресцентна микроскопия

2004-2006

  • Серология (бактериална аглутинация и ELISA IgG&IgM)
  • Директна имунофлуоресцентна микроскопия
  • PCR

От 2007

PCR

 
 
Епидемиология на коклюшната инфекция в България  
В периода до въвеждане на имунизациите срещу коклюш годишната заболяемост от коклюш е висока (150-300 на 100 000) с циклични подеми на всеки 5 години. След въвеждане на рутинната имунизация (1957 г.) се стигна до драматично снижение в заболяемостта и смъртността от коклюш, поддържано в продължение на около 20 години и достигащо в някои години до нулеви показатели за заболяемост и смъртност. В продължение на 50 години имунизациите се извършват с целоклетъчна коклюшна ваксина, включена в състава на трикомпонентната ваксина ДТцК (дифтерия, тетанус, коклюш - целоклетъчна), а основната задача е осигуряването на висок имунизационен обхват (Табл. 2).  
 
Табл. 2. Имунизационен обхват с коклюшна ваксина, по приеми и за периода 1993-2009 г.  

Година è
Имунизационен обхват (%) ê

1993-2000

2001-2007

2008-2009

ДТцК3

97.7–93.3

93.6–95.0

95.3-94.1

ДТцК4

97.2-87.9

89.7-94.0

93.7-93.2

ДТаК5

 

80.6-86.0

 
 
Въпреки високото имунизационно покритие, през последното десетилетие се наблюдава подем в заболяемостта от коклюш, а показателите за годишна заболяемост се доближават до стойностите, регистрирани през 80-те години на миналия век. Най-висока заболяемост се регистрира в кърмаческата възраст (0-1 год.) - между 90-160 на 100 000.  
 
Заболяемостта намалява в по-големите възрастови групи (4 на 100 000 във възрастта 10-14 години; под 1 на 100 000 във всички възрастови групи над 15-годишна възраст).  
 
Данните относно имунизационния статус на случаите на коклюш показват, че около 50% от всички съобщени случаи през последните 2 години са при имунизирани с 3 и повече дози ДТК.  
 
Имунизационният статус на съобщените между 2006 и 2009 г. случаи показва, че 30% от заболелите под 1-годишна възраст и 72% от всички случаи над 1 година са ваксинирани и са със завършена имунизационна схема, т.е. получили са 3 дози ДТК ваксина.  
 
Разпределението на случаите на коклюш по възрастови групи демонстрира съвременната тенденция за ангажиране на детската възраст (0-14 години) и съобщаването на единични случаи при възрастните над 20-годишна възраст (което може би се дължи на пропуски в диагностициране и съобщаване на случаите). Данните индиректно подкрепят допускането, че ваксиналната защита или имунитетът след преболедуване от коклюш намаляват или изчезват и заразените подрастващи, юноши и възрастни служат като източник на инфекция за новородените и малките деца.  
 
Имунизационна програма за контрол на коклюшната инфекция  
Универсалната имунизация срещу коклюш е въведена в страната през 1957 г. с целоклетъчна коклюшна ваксина по схема от три приема. Между 1960 и 1981 г. се въвеждат две бустерни дози с целоклетъчна коклюшна ваксина, съответно на 18-месечна и на 4-годишна възраст и тази петдозова схема на имунизация с ДТК ваксина се прилага в следващите 20 години.  
 
Последните промени в имунизационната схема са въведени от 2008 г., когато се въвежда бустерна доза с ацелуларна коклюшна ваксина на 6-годишна възраст. А от 2010 г. ацелуларната коклюшна ваксина е включена в имунизационния календар за изпълнение на първичната имунизация срещу коклюш и заменя изцяло прилагането на целоклетъчната коклюшна ваксина, използвана в продължение на 50 години в България. На Табл. 3 е представена актуалната за 2010 г. схема на имунизация срещу коклюш.  
 
Табл. 3. Имунизация срещу коклюш, Имунизационен календар на РБългария за 2010 г.  
*5 компонентна ДТаКиПХ инфл.б (дифтерия-тетанус-ацелуларна коклюш-инактивирана полиомиелитна-хемофилус инфл.б/PENTAXIM)  
4 компонентна ДТаКиП (дифтерия-тетанус-ацелуларна коклюш-инактивирана полиомиелитна/TETRAXIM)  
 
Резултатите от проведеното през 1996 г. национално серологично проучване (Н. Гачева и колектив) показват известно снижаване на коклюшния имунитет предимно във възрастовата група 10-14 г. Въз основа на експертно обсъждане на данните от епидемиологичния надзор, имунизационния обхват и от това проучване, през 2007 г. бе въведена реимунизация срещу коклюш за децата на 6-годишна възраст с ацелуларна коклюшна ваксина (ДТаКиП ваксина). Обсъждано е и поетапно внедряване и следваща реимунизация (на 12 години) след отчитане на ефекта и заболяемостта след въвеждане на реимунизация на 6-годишна възраст.  
 
Промяната е стъпка към хармонизиране с имунизациите срещу коклюш в повечето европейски страни, а от друга страна осъществява на практика една от имунизационните стратегии, препоръчани от Глобалната пертусисна инициатива.  
 
В заключение можем да обобщим, че от 2000 г. насам са въведени поредица от промени в епидемиологичния и лабораторния надзор на коклюша, както и промени в имунизационната стратегия, адекватни на съвременната епидемиология на коклюша.  
 
В голяма степен качеството на епидемиологичния надзор за коклюш зависи от специфичната лабораторна диагностика за доказване на коклюш, поради което е необходимо да се обърне сериозно внимание върху поддържането и развитието на лабораторната диагностика, така че тя да обслужва цялата страна, а не само няколко региона. От полза ще бъде и включването на изследването за коклюш в списъка с услуги, заплащани от ЗОК.  
 
Последните изменения в имунизациите срещу коклюш се очаква да ограничат заболяемостта от коклюш в училищната възраст и индиректно да помогнат за снижаване на заболяемостта при семейни контактни и особено при контактните кърмачета.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Гачева,Н. и колектив Етиологични проучвания в огнища на коклюшоподобни заболявания, Служебен бюлетин, НЦЗПБ,1990, VІ, бр.6, 26-33.  
2.   Гачева, Н., М. Кожухарова, Н. Владимирова и кол. Остри инфекциозни болести в България през 2002 година, Информационен журнал на НЦЗПБ, 2003, бр. 6.  
3.   Владимирова Н., Е. Кацарова, Ролята на комплексното прилагане на серологични изследвания и имунофлуоресцентния метод в диагностиката на коклюшната инфекция и за целите на епидемиологичния надзор, Сборник материали V Конгрес на БАМ, Пловдив, 2007.  
4.   Кожухарова, М. кол. Остри инфекциозни болести в България през 2008 година, Информационен журнал на НЦЗПБ, 2010, бр.7-8.  
5.   Наредба № 21/ 18.07.2005 г. за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести, обн. в ДВ, , бр. 62 от 29.07.2005 г.  
6.   Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Р българия ( обн., ДВ, бр.45 от 2005 г.; изм., ДВ, бр.82 от 2005 г.; изм., ДВ,бр. 5 и 106 от 2007 г.; изм., ДВ бр. 57 от 24 юли 2009 г.).  
7.   Gatcheva, N., N. Vladimirova, V. Voynova, P. Berbatova, Pertussis in Bulgaria, 1952-2001: 50 years of surveillance, Weekly epidemiological record,2003, 78, N 24, 203 – 207.