Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Рентабилност на ваксинацията против HPV Световна практика и приложение за България

виж като PDF
Текст A
Генка Петрова, Асена Стоименова, Александра Ценова



Обосновка на проблема  
Рентабилността на здравните услуги е предмет на здравната икономика, а фармакоикономиката като нейна под-дисциплина разглежда приложението на лекарствените продукти и по-точно отговаря на въпроса възвръщат ли се инвестициите, вложени в лекарства[ ]. Класическата икономическа оценка се прилага по отношение на здравните услуги и лекарствата, чрез сравнение на разходите, вложени в тях и постигнатите терапевтични резултати.  
 
Ваксинационните програми са част от цялостната здравна политика и всеобщото мнение е, че те като цяло са рентабилни за обществото. Тяхната рентабилност се разглежда от гледна точка на това какво спестява обществото, ваксинирайки гражданите, както и какви разходи и загуби би имало, ако не ги ваксинира. Резултатите от ваксинационните програми са икономически (намаление на цената на лечение на инфекциозните заболявания; спестявания от лечение на усложнения; избегнати разходи за лечение на бъдещи болни); социални (намаляване отсъствията по болест и трайна нетрудоспособност, повишаване общото качество на живот на обществото), медицински (удължаване продължителността на живота на цялото общество; липса на инфекции; предпазване от развитието на ресурсоемки и животозастрашаващи заболявания).  
 
Състояние на световната практика и фармакоикономическите проучвания по отношение на ваксинацията против HPV, като причинител на цервикален карцином  
В епидемиологично отношение съществуват повече от 100 известни HPV генотипа, от които 13 могат да причинят карцином на цервикса, както и на редица други локации (Табл. 1)[2]. Цервикалният карцином е най-често срещаният карцином, отговорен за над 260 000 смъртни случая през 2005 г. и загуба на 2.7 милиона години живот в света. По света HPV 16 и 18 причиняват близо 70% от цервикалния карцином и 50% от CIN2. Осемте най-чести високорискови генотипа са отговорни за 90% от случаите на цервикален карцином. Цервикалният карцином, причинен от HPV 16 варира от 52% в Азия и максимум 58% в Европа.  
 
Табл. 1. Честота на карциномите, причинени от HPV според локацията  

Локализация

Приписван на HPV

Общ брой на случаите

Цервикс

100%

492 800

Пенис

40%

26 300

Вулва, вагина

40%

40 000

Анус

90%

30 400

Уста

>3%

274 300

Орофаринкс

>12%

52 100

Общо

 

915 900

 
 
За момента са разрешени за употреба две ваксини против HPV в целия свят, едната от които е бивалентна, а другата квадривалентна, със следните характеристики (Табл. 2).  
 
Твърденията за безопасност на HPV ваксините се основават на техния състав, а именно, че не съдържат живи биологични продукти или ДНК, поради което не инфектират; понасят се добре; нежеланите лекарствени реакции (болка, еритема) са обратими и с ниска честота. Общо 102 от 21 464 жени съобщават за сериозни НЛР, от които един бронхоспазъм и два случая на астма. Най-често докладвани НЛР са главоболие (0.03%), гастроентерити (0.03%), апендисит (0.02%), възпалителни заболявания на малкия таз (0.02%)[1].  
 
Табл. 2. Разрешени за употреба ваксини против HPV  

 

Квадривалентна ваксина

Бивалентна ваксина

Търговско име

Gardasil

Cervarix

Производител

Merck

Glaxo Smith Kline

Генотипни части

6,11,16,18

16,18

Субстрат

Дрожди (Schharomyces cerevisiae)

Baculovirus система

Пълнители

Алуминиев ходрофосфат сулфат
225 мкг

Алуминиев хидроксид 500 мг
50 мг липиди

Схема на прилагане

2 месеца между 1 и 2 доза и
6 месеца между 1 и 3 доза

1 месец между доза 1 и 2; 6 месеца
между доза 1 и 3

 
 
Публикувани са няколко фармакоикономически оценки за рентабилността на ваксинацията против HPV, които се основават на математическия модел на Myers ER и кол. за развитието на инфекцията при HPV и цервикалния карцином[2]. Според този модел пикът на заразяване с HPV е на 21-ата година (24.7% честота), развитие на ниско ниво SIL на 28 години (8.3%), на високо ниво SIL 42 години (2.6%) и достигане на пик на цервикалния карцином на 48-годишна възраст (81/100 000). Повишаването на честотата на HPV инфекцията в ранна възраст, повишава общата честота, без да се променят останалите параметри и снижава възрастта на развитие на карцинома. При жени над 50-годишна възраст, които нямат данни за HPV инфекция, рискът от цервикален карцином е по-малко от 0.5% дори и без скрининг, а при скрининг на всеки 5 години, честотата на цервикалния карцином нараства значително при младите жени. Всяко намаляване на периодите на скрининг довежда до нарастване броя на случаите при младите жени, а при липса на скрининг 47.7% от случаите се появяват при жени под 50 години. При ежегоден скрининг 68,1% от случаите са под 50-годишни жени.  
 
Първият фармакоикономически модел за оценка на потенциалните ползи от НPV ваксинация е на Sanders J и Al Taira . Целта на анализа е да се оцени рентабилността на бъдещата ваксина по прогнозни цени. Изградени са три варианта на модел на вземане на решение: Модел А описва алтернативите – ваксинирани и неваксинирани жени; модел Б – диагностицирането на цервикален карцином и неговото естествено развитие, а модел С – диагностичните варианти. Сравнени са разходите за ваксинации, за лечение на карцином, преживяемост, качество на живот. Резултатите показват, че профилактичната ваксинация за силно вирулентен HPV вирус е по-скъпа от настоящата терапевтична практика, но предоставя допълнителни години живот с по-добро качество. Ваксинацията на 12-годишни момичета удължава продължителността на живота им и повишава качеството му. Ваксинирането на 2 млн. момичета ще предотврати 224 255 случаи на HPV инфекция, 3317 случаи на карцином и 1 340 случаи на смърт. Предотвратяването на 1 карцином изисква ваксиниране на 600 момичета.  
 
Goldie SJ и кол. прогнозират клиничните ползи на HPV ваксинацията и оценяват рентабилността й. В прогнозата са включени данни за честотата на карцинома и смъртността, очакваната продължителност на живота (съобразена с качеството на живот), загубите от нетрудоспособност поради заболяване и смърт, съотношението разход-резултат (допълнителните разходи, отнесени към допълнителните клинични ползи). Резултатите показват, че стойностно ефективен е подходът, при който се ваксинират 12-годишни момичета и се провежда цитологичен скрининг от 25-годишна възраст на всеки 3 години. Тази стратегия намалява честотата на цервикален карцином с 94%. Следващата най-добра стратегия е ваксиниране на 21 години и цитологичен скрининг на всеки 5 години.  
 
Същите автори оценяват стойностната ефективност на скрининговите програми за цервикален карцином . Установяват, че скрининг на жени на 35 години, с една или две визити, включващи визуална инспекция на цервикса и тестване с оцетна киселина или ДНК за HPV, намалява риска от карцином с 25% до 36% и струва по-малко от 500$ за спасена година живот. Относителният риск намалява с още 40% при два скрининга (на 35 и 40-годишна възраст) и е изключително рентабилен.  
 
Анализ на дългосрочното икономическо въздействие при профилактика на HPV 16/18 върху разпространението на цервикалния карцином във Великобритания извършват Kohli М. и кол. Те установяват че в рамките на живота на 12 годишните момичета в UK ще се развият 2636 случаи на цервикален карцином, 1403 случаи на смърт, при постоянен скрининг. Ваксинацията редуцира с 95% честотата на лезиите във всички възрасти и намалява честотата на онкогенния HPV с 45%.  
 
Schneider A. и кол. разработват анализ за оценка на въздействието на HPV 16/18 ваксина върху инвазивен цервикален карцином в Германия . Изграждат модел за проследяване на 409 800 момичета на възраст 10 години през целия им живот. Разработват четири варианта на ваксиниране – на възраст 10, 15, 20 и 25 години, като покритието е 75% и 100%, а ваксината покрива генотип 16 и 18 с ефикасност 95% и доживотна имуногенност. Съотношението между цервикалните карциноми е 56% HPV 16 и 17.5% HPV 18. Авторите изчисляват, че в зависимост от възрастта на ваксиниране ще могат да бъдат спасени между 23 221 човешки живота при 10 годишна възраст и до 10 023 живота при 25 годишна (Табл. 3).  
 
Табл. 3. Резултати от ваксинацията в Германия  

Възраст на ваксиниране

Придобити години живот

Брой, необходим
за ваксиниране

 

 

За придобиване на 1 година

За избягване на 1 смъртен случай

10 години

23 221

18

358

15 години

21 881

19

368

20 години

15 778

26

428

25 години

10 023

41

522

 
 
Броят, необходим за ваксиниране за предпазване от 1 смъртен случай е много по-нисък отколкото при останалите инфекциозни заболявания, като грип (5 000 души), пневмококова ваксина (15 000 души), варицела (37 000души) – Табл. 3. Авторите отбелязват, че независимо от съществуващата скринингова програма честотата на цервикалния карцином (1.1) и свързаната смъртност (35.4%) остават високи, а ваксинацията с HPV 16/18 при подрастващи може значително да намали болестността със 70%. Въпреки че често заразяването става в началото на половия живот, ползите са високи и при ваксиниране на жени над 20-годишна възраст.  
 
През 2007 г. Световната здравна организация публикува технически указания за управляващи и политици, във връзка с ваксините против HPV . След като изчисляват разходите за ваксини, приложение, доставка, консумативи, както и разходи за скрининг и лечение на заболяванията и ги съпоставят със загубите от преждевременна смърт експертите на СЗО установяват, че ваксинацията е по-ефективна и рентабилна спрямо скрининг два до три пъти в живота. Рентабилността зависи от цената на ваксината, но при 75$ разходи на ваксиниран, стойностната ефективност е 2000$ за спасена година живот.  
 
Здравноикономическата оценка на ваксинацията в Ирландия достига до извода, че ползите за обществото от въвеждане на ваксинационна програма са 6 984 496 евро (Табл. 4), а общият брой на спечелените години живот според ваксинираната възрастова група е 401,8 години, така цената на всяка спасена година човешки живот е 17 383 евро.  
 
Табл. 4. Здравно икономически резултати от ваксинацията в Ирландия  

Годишни разходи за ваксиниране

Годишни спестявания от избегнати болни

Разлика

9 725 820

2 741 324

6 984 496

Брой очаквани смъртни случаи от цервикален рак на година

Брой избегнати смъртни случаи при ваксинираните на година

Разлика

93

52

41

Разлика в разходите

Спечелени години живот

Инкрементално съотношение

6 984 496

401.8 години

17 383

 
 
Всяко забавяне на ваксинацията с пет години ще доведе до смъртта на 1.5–2 млн. жени по света . Ключови предизвикателства са покриване на повече подрастващи, а ключови детерминанти са разпространението на инфекцията, здравната инфраструктура, капацитетът за стартиране и поддържане на ваксинационна програма, договаряне на достъпни цени. Цената е основният лимитиращ фактор, която е определена от политиката на компаниите производители и ценовата политика на държавите, а осигуряване на финансирането – зависи от наличието и финансовия капацитет на обществените фондове.  
Епидемиологичната оценка на цервикалния карцином и примерни изчисления на стойността на лечение в България по данни на Златков и кол. е близо 1000 случаи на година, на стойност 16 000 000 евро по цени на ЕС (Табл. 5)  
     
Табл. 5. Брой случаи на цервикален карцином и цени по данни на ЕС  

Стадий

Брой случаи в България – 2001 г.

Цена по

данни за ЕС

 

 

Единична €

Обща €

РШМ (ІІІ-ІV ст.)

347

30 000

10 410 000

РШМ (І-ІІ ст.)

670

9 000

6 030 000

CIS

275

300

82 500

Общо

1292

 

16 522 500

 
 
Критични въпроси за Българското здравеопазване  
   Редица критични въпроси за българското здравеопазване бяха дискутирани на 14-та Национална конференция по онкогинекология, състояла се в Несебър през 2008 г. , на която бе разработен консенсус за лечение на рака на шийката на матката.  
   Алтернативите пред българското здравеопазване са първична профилактика чрез ваксинация и вторична профилактика чрез скрининг или пасивно поведение, чрез лечение на откритите случаи.  
   Изборът на първичната профилактика поставя въпросите за възрастта, на която тя трябва да започне, каква част от момичетата да обхване и броя на ваксините. Изборът на вторичната профилактика също поставя въпроса за възрастта, на която да започне, честотата на прегледите и точността на методите за скрининг.  
 
Икономическа оценка на разходите за алтернативите за Българското здравеопазване  
За трите вида алтернативи част от разходите по тяхното прилагане са следните (Табл. 6).  
 
Табл. 6. Стойност на някои от директните разходите за алтернативите за българското здравеопазване  

Вид на разхода

Измерител

Стойност (лв.)

Алтернатива ваксинация

 

 

Разходи за ваксини

200

600

Разходи по прилагане

3 х 15

525 00

Брой момичета на възраст 13 години

35 000

 

Минимални разходи за ваксинация на една кохорта

35 000 х 600

21 000 000

Общо

 

21 525 000

Алтернатива скрининг

 

 

Цитологично изследване

2 намазки

3, 50

Преглед при специалист

1

25

Жени на възраст 25-60 години

1 800 000

 

Разходи за намазки

 

6 300 000

Разходи за прегледи

 

45 000 000

Разходи за организиране на скрининга - еднократно на 3 години 2

 

18 000 000

Общо

 

69 300 000

Алтернатива пасивно поведение

 

 

Лъчетерапия

1017 случаи х 650 лв.

661 050

Радикално отстраняване на женски полови органи

2435 случаи х 1350 лв.

3 287 250

Отстраняване на болестни изменения на женски полови органи

4819 случаи х 500 лв.

2 409 500

Загуби от преждевременна смърт

344 жени на 42 години
х 18 години оставащ трудов живот х 16 000 БНП за година

86 800 000

Общо

 

93 157 800

 
 
Като обща стойност разходите за ваксинация на една кохорта на възраст 12 години са с най-ниска стойност, като това са само едногодишните разходи.  
 
Разходите за скрининг са приблизително три пъти по-високи и също са изчислени за еднократно организиране, но според литературните данни в зависимост от възрастта на жената трябва да се провежда скрининг на всеки 3 до 5 години. Към тези разходи също така трябва да се включат и разходите за лечение на новооткритите случаи, които са по-ниски от тези при пасивното поведение, тъй като ранната диагностика ще намали броя на тежките случаи и следователно и разходите за лечение.  
 
Най-висока е стойността на разходите при пасивно поведение защото той е свързано с изключително високи индиректни разходи, поради преждевременна смърт на жените с късно установен цервикален карцином. За България това са 344 жени ежегодно по данни на раковия регистър при смъртност 8.6 на 100 000 жени.  
   Индиректни разходи имаме и при алтернативата скрининг, при която също съществува риск, жените които не са обхванати да бъдат открити в по-късни стадии, когато не е възможно ефективно лечение.  
    Въз основа на данните от Табл. 6 можем да изчислим, че цената на един спасен живот на ваксинирана жена в България е 62 573 лв. (21 525 000 : 344). От преждевременната смърт на същата жена на 42-годишна възраст България би загубила най-малко 288 000 лв. (18 години оставащ живот по 16 000 БНП на година).  
Следователно ползите за обществото за всеки спасен живот са равни на 225 427 лв. (288 000 – 62 573 лв.).  
 
Заключение  
Предварителните данни са показали, че HPV ваксинацията е стойностно-ефективна в държави с висока честота на цервикалния карцином, към които спада и нашата страна.  
 
Смъртността от цервикален карцином е намалена в държави с въведен скрининг. Ползите от ваксинирането за тях са в намалението на заболеваемостта, разходите за проследяване на съмнителни тестове, лечение на карциномите, както и по-късното стартиране на скрининговата програма и намаление на визитите при ОПЛ.  
 
За системата на здравеопазване в България ваксинацията е с най-ниска стойност на разходите, следвана от скрининга и пасивното поведение. Разходите за спасен живот са в рамките на приетите за рентабилни в държавите членки на ЕС.  
 
Ползите от ваксинацията по отношение на намаляване на смъртността са трикратно по-високи в сравнение с разходите за всеки спасен живот.  
 
Това проучване потвърждава рентабилността на ваксинационните програми и в частност ваксинацията против HPV в български условия.  
 
КНИГОПИС:
 
Петрова Г., Фармакоикономика, Инфофарма 2002, София  
Sanders J, Al Taira. Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus, Emerging Infectious diseases, 2003, 9:37-48  
Goldie SJ, M. Kohli, D.Grima, MC Weinstein, TC Wright, F. Xavier Bosch, E. Franco. J Nac Cancer Institute 2004, Vol 96 (8) 21:604-615  
Goldie SJ, M. Gaffkin L., Goldhaber JD et al. N Eng J Medicine 2005; 353: 2158 – 68  
Kohli М., N. Ferko, A. Martin, E. Franco et al.British Journal of cancer 2007: 96 : 143 – 150  
Schneider A., Bernard L., Schwarz TF, Hammerschmidt T., Siebert U. EUROGIN 2006, April 23-26, Paris France  
WHO. Human papilloma virus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals, Geneva 2007.  
Health Information and quality authority. The role of human papillomavirus vaccines in reducing the risk of cervical cancer in Ireland, 25th Feb 2008, http://www.hiqa.ie/media/pdfs/HIQA_HTA_HPV_Full_report.pdf  
Agosti JM, Goldie SJ. N Engl J Med 2007; May10: 1908-1910  
Златков В., Костова-Златкова П., Профилактика, скрининг и ваксини при прерака и рака на маточната шийка. Бълг. Изд. Къща, София 2006  
Четиринадесета НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ с международно участие, Несебър, 18-21 септември 2008  
НСИ. Демографска статистика за населението на България, НСИ 2008  
Национален рамков договор 2008 година, Брой на пациентите по съответните клинични пътеки и единична цена на пътеките. НЗОК; www.nhif.bg  
Български раков регистър – честота на цервикалния карцином и смъртността от него през 2004; НОЦ 2007; ХV: 79