Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Ролята на инхалаторните кортикостероиди в контрола на детската астма

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Астмата при децата е проблем за пациента и цялото семейство. Състоянието на астма има огромно влияние върху начина на живот на детето и на възрастния. 57% от болните чувстват, че астмата ограничава спортната им активност, 46%, че астмата ограничава съня им. Етапният подход в лечението придава особено значение на факта, че астмата във всяка възраст, дори в ранното детство, е болест, при която в основата на повтарящата се симптоматика лежи хронично алергично възпаление на дихателните пътища. Ранното и подходящо противовъзпалително лечение е от съществено значение за подобряване на дълготрайния изход от астмата. Противовъзпалително лечение се налага при всички случаи на астма с изключение на интермитентната. При терапевтичната стратегия трябва да се държи сметка, че астмата е възпалително заболяване и трябва да се лекува с лекарства с антивъзпалителна активност (инхалаторни кортикостероиди, антилевкотриени).  
 
Ефикасността на терапията обикновено се оценява според ефектите върху клиничните симптоми, белодробната функция и хиперреактивността на дихателните пътища.  
 
В последната редакция на GINA се акцентира върху контрола на астмата. Има достатъчно доказателства, че клиничните изяви на астмата – симптоми, нощни оплаквания, ограничаване на ежедневната активност, влошаване на белодробната функция, употребата на „спасителни” медикаменти, могат да бъдат контролирани с подходящо лечение.  
 
Под “Контрол” се разбира: липса на симптоми (или минимални прояви), липса на екзацербации, нормална ежедневна активност, социална адаптация и посещаемост на училище, свеждане до минимум ползването на бронходилататори при нужда, вариабилност на ВЕД <20% и ВЕД >80% от достижимия при минимално подобрение след бронходилататор.  
 
Медикаменти за контрол  
Използват се системно за достигане и поддържане на контрол при персистираща астма - включват инхалаторни глюкокортикостероиди, системни глюкокортикостероиди, антилевкотриени, натриев кромогликат (кромолин натрий), недокромил натрий, инхалаторни β2-агонисти с удължено действие в съчетание с инхалаторни КС, рядко метилксантини.  
 
С въвеждането на беклометазон дипропионат в началото на 70-те години на ХХ-ти век, започва нов период в лечението на астмата. Кортикостероидите (КС) имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове, повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите и могат да намалят ремоделирането на дихателните пътища. Нежеланите ефекти от парентералното им и перорално приложение са в значителна степен редуцирани при инхалаторните кортикостероиди (ИКС) (Табл. 1), разработени, за да се избегне токсичността, асоциирана със системните или пероралните кортикостероиди.  
 
ИКС осигуряват намалена системна експозиция, редуциране на възпалението и подобряване на клиничната симптоматика в резултат на насочено, ефективно депониране в белия дроб. Според GINA понастоящем те са най-ефективното лекарство за контролиране на симптомите на астмата - хронично възпаление на дихателните пътища, асоциирано с повтарящи се екзацербации .  
 
Какъв е резултатът от приложението на на инхалаторните кортикостероиди при лечението на астмата в детската възраст?  
Включването на ИКС в личния терапевтичен план на пациента с бронхиална астма води до подобряване на качеството на живот и на белодробната функция, намаляване на денонощната й вариабилност, предпазване от антиген-провокирана бронхоконстрикция, намаляване на необходимостта от орални КС, редукция на употребата на бронходилататори при нужда, на хоспитализациите и на смъртността. Ранното включване на инхалаторните КС може да модифицира хода на детската астма. За да се оптимизира терапията, ИКС трябва да е с висока наличност в белите дробове и същевременно ниска в устната кухина, при бързо системно очистване и високо ниво на свързване с плазмените протеини. Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата.  
 
Важни са някои особености при децата: ИКС се депозират повече в орофаринкса, имат 40% по-бърз метаболизъм отколкото при възрастните. Ако CFC MDI се смени с HFA, дозата трябва да се коригира. И да не забравяме, че цигареният дим намалява ефекта от ИКС.  
 
Съвременните основни насоки в лечението на детската астма препоръчват инхалаторните стероиди като най–ефективната противовъзпалителна терапия. Въпреки това, много лекари и родители са загрижени относно потенциалните странични ефекти на дълготрайното кортикостероидно лечение, особено влиянието му върху растежа.  
 
Действително някои изследователи установяват изоставане в растежа в началото на лечението. Несъответствието между краткотрайните и дълготрайните изследвания би могло да бъде това, че децата в пубертетна възраст са по-малко чувствителни към забавящите растежа ефекти на екзогенните стероиди, отколкото децата в предпубертетна възраст.  
 
При децата, хронично боледуващи от тежка астма, често е установено забавено костно съзряване, изоставане в растежната скорост в предпубертетната възраст и по-късно. Всички инхалаторни КС се абсорбират в известна степен и като дълготрайни странични явления на продължително прилагане на високите дози може да се очаква в някои случаи появата на оро-фарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гърлото и по-рядко - остеопороза, катаракта, глаукома, смутен костен растеж. Това ограничава възможностите на клинициста да повишава дозата на ИКС за достигане на значим терапевтичен ефект.  
 
Напредъкът в терапията на детската астма води до разработване на нови, локално по-мощни ИКС с увеличен терапевтичен индекс. Оптимизирането на фармакокинетичните и фармакодинамични характеристики на новите кортикостероидни молекули и създаването на нови лекарствени средства с прицел към точно определени тъкани, ще доведе до подобряване на действието и намаляване на страничните ефекти на тази група медикаменти.  
 
Повечето от страничните явления на инхалаторните КС са резултат от погълнатата част от медикамента (до 80%) и се срещат при по-малко от 5% от болните. Ниските и умерени дози не оказват влияние върху окончателния ръст и костната плътност. Редица проучвания показват, че при доза на ИКС до 400 mkg/дн. страничните явления са минимални. Използването на подходящи инхалаторни устройства допълнително намалява системната резорбция. Необходимо е редовното индивидуално определяне на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС.  
     
6  
 
Табл. 1   Инхалаторни глюкостероиди  

Критерии за:

НГТ

Диабет

Повишена кръвна захар на гладно

5.6-6.1 mmol/l

>6.1 mmol/l

Кръвна глюкоза на 120 min от ОГТТ

7.8-11.0 mmol/l

>11.0 mmol/l

 
 
Особеност при терапията на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията, за да бъдат приложени лекарствените средства по инхалаторен път (Табл. 2). Лесното за употреба и надеждно устройство допринася за повишаване на шанса на пациента да достигне добър контрол върху заболяването. Лошият контрол може да е свързан с трудностите, с които се сблъскват децата и родителите при употребата на инхалаторните устройства.  
 
Небулизирането на разтвори с ултразвукови апарати не винаги е с оптимален ефект. Разпрашителите и инхалаторите, активиращи се от инспириума не могат да бъдат използвани при деца под 5 години. Хлорофлоркарбон (CFC) съдържащите под налягане дозирани аерозоли (pMDIs) бяха използвани клинично над 30 години в лечението на астмата. Те доказаха своята ефикасност и безопасност. И все пак доста пациенти използват своите инхалатори неуспешно, тъй като им липсва координация и добра инхалаторна техника. През последните 10 години в клиничната практика бяха въведени многодозови прахови инхалатори като Турбохалер и Изихалер. Налични са и устройства, в които дозите са фабрично отделно пакетирани в дискове (Rotadisk c Diskhaler/Discus). Спейсърите се изписват за употреба с CFC-BDP инхалатори и позволяват на детето да вдиша лекарството с няколко дихателни движения. Използването им намалява депозирането на медикамента в орофаринкса като филтрира големите частици.  
 
Включването на спейсър с клапна система като Nebuhaler, Babyhaler, Volumatic, FISONair, Inspir-ese или Aerochamber позволява на децата да ги използват след обучение с всички медикаменти за лечение на астмата. Някои по-малки деца може да използват спейсър с лицева маска.  
 
     
Табл. 2.  
 
Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма като допълнение към ИКС. При пациенти, при които не се постига контрол на астмата с монотерапия с ИКС, се пристъпва към приложение или на високи дози КС или на по-ниски дози инхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти (комбинирани препарати). Това прави терапията с един инхалер по-удобна за пациента.  
 
Лошият комплайънс, често срещан проблем при хроничните заболявания, е свързан с недооценяване на нуждата от лечение, с преувеличаване на терапията, тревога за страничните ефекти от лечението, разминаване между целите на пациента и педиатъра.  
 
Лошото сътрудничество би могло да бъде следствие на прекалено сложна схема на лечение, социални обстоятелства, недобро обяснение, че инхалаторните КС са поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение. Съзнателната липса на доверие би могла да се дължи на убеждението, че лечението е ненужно, несигурно или води до пристрастяване. Тийнейджърите могат да изпитват чувство за неудобство от астмата и лечението й.  
 
Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента. Има достатъчно доказателства, показващи, че сътрудничеството се подобрява, когато честотата на приема намалява. Необходимо е белодробната функция да се изследва поне два пъти годишно при епизодичната астма и 3-4 пъти при персистираща астма. Важно да се следи ритъмът на растеж, особено при деца, които получават високи дози инхалаторни кортикостероиди или системни кортикостероиди, както и при тези пациенти, които прилагат едновременно и назални или дермални КС.  
Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре обучени и информирани. Не трябва да се ограничава физическата активност на децата.  
 
Терапията с ИКС трябва да започне в един ранен етап от развитието на детската персистираща астма и да е достатъчно продължително, за да се предотврати възпалителната каскада, която на свой ред индуцира структурните промени. Добрият контрол и нормалната физическа активност да се осигуряват с възможно най-малко медикаменти и най-ниски дози.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Диагноза,профилактика и лечение на бронхиалната астма.Национален консенсус,София, 2000.  
2. Battistini A.,Terapia medica delle urgenze respiratoria,Pediatr. Med.Chir.,2000,Aug. 21/4/ 171-9. 4.  
3. Blaiss M. Paediatric asthma disease management programs- do they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283.  
4. Сanonica G. W.ICS Monotherapy in Clinical Practice, Defining the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005.  
5. Fischer G., Camargos P. Paediatric asthma management in developing countries.Pediatr. Resp. Rev. 2002, 3,285-291.  
6. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004, 59: 94-99.  
7. Global Initiative for Asthma-2006.  
8. Haughney J, Barnes G, Partridge M, Cleland J. The living and breathing study: a study of patients views of asthma and its treatment. Primary Care Respiratory Journal 2004, 13:1.  
9. Wever-Hess J., Konwewnbery J. M., Pediatr. Pulmonol. 2000, Apr.29/4/250-6.