Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2010

Ювенилен дерматомиозит: етиопатогенеза, клинични прояви, терапия и прогноза

виж като PDF
Текст A
Д-р Любомир Дурмишев, д.м.



Ювенилният дерматомиозит е придобита възпалителна миопатия на детската възраст, протичаща с множествено органно засягане и специфични кожни лезии. Дерматомиозитът при деца и юноши се диагностицира рядко, като честотата му варира между 2 до 4 случаи на милион популация[1]. Заболяването засяга основно кожата с типични и специфични клинични прояви и мускулите с картината на прогресивна симетрична възпалителна миопатия. При децата обаче, болестта показва някои различия от дерматомиозита при възрастни в клиничните си прояви, лабораторната находка, асоциацията с други заболявания и съответно методите на лечение.  
 
Етиологията и патогенезата на ювенилния дерматомиозит са недостатъчно проучени. Много автори акцентират върху възможността различни инфекции да отключват автоимунен отговор. Вирусни инфекции с коксакивирус В, инфлуенца, параинфлуенца и хепатитни вируси, бактерии – бета хемолитичен стрептокок, Borrelia burgdorferi и протозои (Toxoplasma gondii) са описвани като потенциални индуциращи агенти[2]. При повече от половината деца с ювенилен дерматомиозит заболяването е предхождано от инфекциозна болест[3].  
 
Генетичните прояви са важни за развитие на заболяването, доколкото при част от пациентите носителството на HLA-DRBl, HLA-DQBl генотип се явява рисков фактор за развитие на болестта[4,5]. В последните години се набляга върху асоцииране на заболяването с генетичен полиморфизъм на гените, кодиращи синтеза и регулацията на TNF alpha. Повишената честота на TNFa-308 полиморфизмите се приема за рисков фактор за развитие и тежест на заболяването при деца от Кавказката раса[6], защото се асоциира с експресията на тромбоспондин-1, ангиогенен фактор, стимулиращ пролиферацията на гладкомускулни клетки и промени в съдовата стена [7].  
 
Интересна е теорията за микрохимеризма като патогенетичен фактор за автоимунния процес при болните с ювенилен дерматомиозит. Описани са случаи на микрохимеризъм при деца с дерматомиозит, майките на които са носители на HLA-DQA 1 генотип [8].  
 
Най-често ювенилният дерматомиозит се изявява клинично преди 10-ата година, с два пика на заболеваемостта между 5-9 и 10-14 години[9] Началната клинична проява е различна по тежест персистираща еритема по фотоекспонираните части на тялото, наподобяваща соларна еритема в съчетание с астено-адинамичен синдром. Заболяването протича с отпадналост, умора, субфебрилитет, анорексия и загуба на тегло[10]. Децата са отпуснати, летаргични, наблюдава се промяна в настроението, водещо до нервни изблици, погрешно определяни от родителите като прояви на пубертета. Както при дерматомиозита у възрастни, началните кожни прояви могат да варират в широк спектър от напълно нетипични до специфични и патогномонични за заболяването[10]. Първите кожни прояви обикновено са неспецифични. Обривите засягат лицето с дифузен еритем, наподобяващ соларна еритема, ливиден еритем и оток на клепачите, а също и лактите, коленете и седалището[10]. Рядко се наблюдават фини десквамации, изискващи диференциална диагноза със себореен дерматит. Често еритемът обхваща цялото лице и се прехвърля по фотоекспонираните зони на шията, деколтето и раменете. Обикновено клепачите са оточни, придаващи плачлив вид на лицето[10].  
 
Класически кожни лезии при дерматомиозита на детската възраст са папулите на Gottron по китките и пръстите на ръцете. Нерядко лезиите конфлуират в линеарни ливидни плаки, а в някои случаи е възможна дискретна десквамация. Някои автори считат, че хиперкератозата при папулите на Gottron е типична най-вече за индивидите от четвърти до шести фототип[11]. Други нередки кожни прояви са еритемът и телангиектазиите по околонокътните гънки на пръстите на ръцете. Капиляроскопията открива разширени капиляри, тромбози и хеморагии, корелиращи с клиничното протичане на системното заболяване[12].  
 
Кожният васкулит е честа и типична проява на ювенилния дерматомиозит и е с по-сериозна прогноза от съдовото засягане при възрастните[13]. Засяга кожата и лигавиците и протича с клиничната картина на ливедо васкулит, кожни инфаркти и есхари, преминаващи в улцерации с крусти по крайниците и трункуса[14]. Често около улцерациите се развиват кожни калцификати, а цикатризацията в гънките води до тежки синехии и контрактури. Тези прояви на заболяването са в основата на високия риск от инвалидизация на децата с ювенилен дерматомиозит и влошават прогнозата на заболяването. Друга клинична проява, засягаща подкожната тъкан при деца с дерматомиозит е липодистрофията, засягаща областта на горните и долни крайници и лицето, протичаща с подчертаване на релефа на атрофичните мускулни групи[15].  
 
Мускулните прояви протичат с болка и симетрична мускулна слабост, засягащи предимно проксималните мускулни групи на раменете и бедрата[16]. Пациентите изпитват затруднение при ставане от стол или изкачване на стъпала, не могат да вдигнат ръце над главата си, затруднява се обличането на дрехи и сресването на косата[10]. Често децата не събщават за болка, но са летаргични и отпуснати. Мускулите са ригидни, болезнени, понякога крайниците са оточни[10]. При прогресиране на заболяването пациентите изпитват затруднение при ставане от леглото, а при по-тежките случаи може да се засегне дихателната мускулатура, водещо до дихателна недостатъчност и опасност от асфиксия. В последствие мускулното засягане може да доведе до перифасциална атрофия и контрактури[17].  
 
За изследване на мускулната сила при деца се провежда шестстепенен мануален мускулен тест, клинично обективизиращ миозита[18]. За прецизност на резултатите тестът изисква първоначално обучение на пациента, като често мануалната терапия сама по себе си подобрява състоянието на децата. Мануалният мускулен тест е чувствителен, макар и донякъде субективен метод за определяне на мускулната сила.  
 
Според критериите на Европейската група за проучване на ювенилния дерматомиозит заболяването може да протече в няколко клинични варианти[16]. Класическият ювенилен дерматомиозит протича с типичните описани по-горе кожни лезии и симетрична проксимална мускулна слабост. Отговаря на терапия с кортикостероиди, нестетроидни противовъзпалителни средства и рядко налага комбинирана терапия с цитостатици. Васкулопатичният ювенилен дерматомиозит се асоциира с тежко протичащи, дисеминирани съдови промени на кожата, като ливедо васкулит, некрози и улцерации. Пациентите са с повишен риск от развитие на гастроинтестинални улцерации и тежка калциноза. Мускулното засягане е тежко изразено, пациентите имат склонност към резистентност на терапията. Прогнозата на този вариант е по-неблагоприятна. При оверлап ювенилен дерматомиозит типичните кожни прояви и мускулна слабост се съчетават с ранно изявяващ се полиартрит и синовиит. Често по лицето и крайниците се развива акросклероза, наподобяваща системна склеродермия. Част от децата развиват специфичните за заболяването кожни манифистации, без обаче да може да се отчете клинично или лабораторно мускулно засягане. Тази група пациенти съответства на амиопатичния дерматомиозит при възрастни и се определя като ювенилен амиопатичен дерматомиозит[10,16]. За разлика от дерматомиозита при възрастни, при деца и юноши са описани единични случаи на асоцииране с неопластични заболявания, като се приема, че подобна асоциация е напълно случайна и липсва каквато и да е патогенетична връзка.  
 
Лечението на ювенилния дерматомиозит цели редуциране на възпалителните промени в мускулите и кожата, превенция на компликациите като същевременно се запази и подобри увредената мускулна функция[18]. Системните кортикостероиди са средство на първи избор при лечението на деца с ювенилен дерматомиозит, още от момента на първото им приложение през петдесетте години на ХХ-ти век. Терапията с преднизолон и метилпреднизолон е ефективна при над 80% от пациентите, като значително подобрява прогнозата на заболяването, както по отношение на морбидността, така и с намаляване на смъртността, която от 40% преди, понастоящем е спаднала на 3%[19]. С ерата на кортикостероидите значително намалява рискът от развитие на калциноза и съответно инвалидизацията на децата с ювенилен дерматомиозит. Мускулната сила се подобрява паралелно с избледняване и завяхване на кожните лезии. При пациенти, проявяващи терапевтична резистентност на монотерапия с кортикостероиди, както и за намаляване на страничните ефекти от лечението се включват интравенозни имуноглобулини и цитостатици (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин или цикрофосфамид). Локалната терапия на кожните лезии включва локални стероиди и фотозащитни кремове с висок протективен фактор срещу UVА и UVB лъчи. Фотопротекцията е важен момент от лечението на децата с ювенилен дерматомиозит, доколкото ултравиолетовите лъчи могат да отключат или провокират тласък на заболяването[20]. Лечението на вече образуваните калцификати е трудно, успехът е несигурен и затова усилията са насочени към оптимален контрол на заболяването и превенция на усложненията.  
 
В заключение прогнозата при пациентите с ювенилен дерматомиозит е по-благоприятна от тази при възрастни. При постигане на клинична ремисия децата възстановяват почти напълно мускулната сила, а ремисиите са по-продължителни. Същевременно смъртността е по-значително по-ниска в сравнение с класическия дерматомиозит при възрастни и особено с паранеопластичния дерматомиозит. Въпреки това обаче, ювенилният дерматомиозит остава сериозно заболяване на детската възраст, изискващо добро познаване на клиничната картина и екзактна диагностика за постигане на бърза и трайна клинична ремисия при децата и юношите с тази болест. В близко бъдеще се възлагат сериозни надежди на терапията с биологични агенти, като болкерите на TNFα и interleukin-1 рецептор антагонистите, за постигане на още по-висока ефективност при по-добър профил на безопасност .  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Méndez EP, Lipton R, Ramsey-Goldman R et al. US incidence of juvenile dermatomyositis, 1995-1998: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Registry. Arthritis Rheum 2003; 49 (3): 300-5.  
2.   Zampieri S, Ghirardello A, Iaccarino L, et al. Polymyositis-dermatomyositis and infections. Autoimmunity 2006; 39(3):191-6.  
3.   Pachman L, Hayford J, Hochberg M, et al. New-onset juvenile dermatomyositis: comparisons with a healthy cohort and children the juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1997; 40 (8): 1526-33.  
4.   Wedderburn L, McHugh N, Chinoy H, et al. HLA class II haplotype and autoantibody associations in children with juvenile dermatomyositis and juvenile dermatomyositis-scleroderma overlap. Rheumatology 2007; 46:1786-9.  
5.   Mamyrova G, O'Hanlon T, Monroe J, et al. Immunogenetic risk and protective factors for juvenile dermatomyositis in Caucasians. Arthritis Rheum 2006; 54 (12): 3979-87.  
6.   Pachman L, Fedczyna T, Lutz J, et al. Juvenile dermatomyositis: the association of the TNFa-308 alíele and disease chronicity. Curr Opin Rheumatol 2001; 5: 379-86.  
7.   Lutz J, Huwiler K, Fedczyna T, et al. Increased plasma thrombospondin-1 (TSP-1) levels are associated with the TNF alpha-308A alíele in children with juvenile dermatomyositis. Clin Immunol 2002; 103: 260-3.  
8.   Reed A, McNallan K, Wettstein P, et al. Does HLA-dependant chimerism underlie the pathogenesis of juvenile dermatomyositis? J Immunol 2004; 172: 5041-6.  
9.   Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 899-920.  
10.   Dourmishev L, Dourmishev A. Dermatomyositis: Advances in Recognition, Understanding and Management. Springer 2009, XVII, 354.  
11.   Lister R, Cooper E, Paige D. Papules and pustules of the elbows and knees: An uncommon clinical sign of the dermatomyositis in Oriental children. Pediatric Dermatol 2000; 17: 37-40.  
12.   Silver R, Maricq H. Childhood dermatomyositis: serial microvacular studies. Pediatrics 1989; 83: 278-83.  
13.   Fisler R, Liang M, Fuhlbrigge R, et al. Aggressive management of juvenile dermatomyositis results in improved outcome and decreased incidence of calcinosis. J Am Acad Dermatol 2002; 47(4): 505-11.  
14.   Sallum A, Kiss M, Sachetti S, et al. Juvenile dermatomyositis: Clinical, laboratorial, histological, therapeutical and evolutive parameters of 35 patients. Arq Neuro-Psiquiatr São Paulo 2002; 60(4): 1-14.  
15.   Santmyire-Rosenberger B, Dugan E. Skin Involvement in Dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2003; 15(6): 714-22.  
16.   Murray K. Juvenile dermatomyositis: Advances in understanding and management. APLAR J Rheumatology 2003; 6: 50–63.  
17.   Norins A. Juvenile dermatomyositis. Med Clin North Am 1989; 73: 1193-209.  
18.   Huber A. Juvenile dermatomyositis: Advances in Pathogenesis, Evaluation, and Treatment. Pediatr Drugs 2009; 11 (6):361-37.  
19.   Reed A., Lopez M. Juvenile Dermatomyositis: Recognition and Treatment. Pediatr Drugs 2002; 4:315-21.  
20.   Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneous photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photoderm, Photoimmun Photomed. 2004; (20) 5: 230-234.