Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Доболнично лечение на острия коронарен синдром

виж като PDF
Текст A
Доц. Гочева, д-р Байчева, д-р Аврамов



Около 40% от всички смъртни случаи до 75-годишна възраст се дължат на остра форма на сърдечно-съдови заболявания. Варирането на смъртността от ИБС в годините е функция на честотата на острите сърдечни пристъпи (вероятен инфаркт на миокарда) и честотата на фаталните случаи (брой фатални случаи на 100 случая).  
 
По-детайлно проследяване, например на последователността на събитията през първите няколко часа след остър инфаркт на миокарда, се получава от регистъра MONICA. Не по-малко от 28% от общия брой умират в рамките на 1-ия час след началото на симптомите, 40% - в рамките на 4 ч. и 51% - в рамките на 24 ч. При 60% от всички фатално завършили случаи, смъртта настъпва извън болничните заведения, в 30% - през първия ден на болничния престой и в 28% - между 2-ия и 28-ия ден. Само 10% от хората, чиято смърт е настъпила преди да постъпят в болницата, са били прегледани от лекар и почти 60% умират без свидетели.  
 
Пациентите с остър инфаркт на миокарда, които преживяват достатъчно дълго, за да постъпят в болница, без съмнение имат полза от новите медикаменти, въведени в рутинната практика през последните десетина години. Приложението на нови схеми за терапевтично лечение доведе до спад в болничната смъртност и повишаване на дългосрочната преживяемост. Използването на ръководства за клинично поведение от службите на БМП може да предотврати голяма част (12%) от смъртните случаи, настъпващи между 1-ия и 4-ия час от началото на симптомите и допълнителните 11%, които умират между 4-ия и 24-ия час. Механизмът на смъртта до 4-ия час от началото на симптомите често е камерно мъждене и/или по-късно с развитие на кардиогенен шок. И двете състояния могат да бъдат повлияни от енергично прилагане на своевременна дефибрилация и реперфузионна терапия.  
 
Значението на времето до лекарския преглед и хоспитализацията  
Рискове за миокарда и миокардна некроза при острите коронарни синдроми
 
Внезапната обструкция на коронарен съд води до трансмурална исхемия в рисковата област, която се кръвоснабдява от дадения съд. В нея се развиват необратими промени, които започват от субендокарда и прогресират към субепикардните региони. Ако тромболитичното лечение с фибринолитик започне до 1-ия час след началото на инфаркта, 70% от миокарда може да бъде спасен, но процентът е практически нула, ако тромболизата започне след 5-ия час. Гръдната болка е субективна и варираща и началото й може да не съвпадне с времето на коронарна оклузия. Ограничената полза от реперфузията на миокарда при остър инфаркт може да е резултат от подценяването на времето на настъпваща оклузия. От друга страна коронарната обструкция може да е интермитентна, независимо от наличието на продължителна болка. Интермитентната спонтанна реперфузия може да предотврати или ограничи увредата на миокарда. В този случай би могло да има полза от относително късни терапевтични интервенции. До 6-ия час след постоянна коронарна оклузия само 10-15% от исхемичния миокард е все още витален. Малко вероятно е реперфузията след 3-4-ия час да доведе до спасяване на каквато и да е част от миокарда. Ползата от реперфузията след този времеви интервал вероятно се дължи на други патогенетични механизми.  
 
Няколко фактора, включително размерите на тромба и структурата му, могат в значителна степен да повлияят времевия интервал за ефективна реперфузия при даден пациент. Времевият интервал е най-кратък при здрави до момента пациенти, при които обструкцията е внезапна. Наличието на стенокардия при физическо усилие чрез индукция на растежа на колатерали или въвличането на вече съществуващи колатерали, може да ограничи големината на поразената от инфаркта зона (да се ограничи зоната на некроза). В някои случаи протективна роля играе т.нар. антиисхемична предподготовка.  
 
Злокачествени аритмии при остри коронарни синдроми  
Повече от половината пациенти, за които се знае, че имат исхемична болест на сърцето умират внезапно. Честотата на първичното камерно мъждене (напр. в отсъствието на тежко нарушение на хемодинамиката) е най-голяма по време на най-ранните стадии на острата исхемия. След първите 4 часа, дори и при разгърнат инфаркт, камерното мъждене е рядко. Камерната тахикардия обикновено започва след 4-ия час от началото на симптомите. Дегенерацията на камерната тахикардия е честа причина за камерно мъждене. Асистолията може да е първична или да е краен резултат от камерното мъждене.  
 
Първична внезапна смърт  
До 20% от пациентите, които получават внезапна клинична смърт, нямат изявено сърдечно заболяване. Механизмът в крайна сметка често остава неизяснен. Честотата на повторяемост след прекъсната клинична смърт, която не е свързана с инфаркта на миокарда, е висока. Така дългосрочната прогноза при пациенти, преживели първична внезапна смърт, е по-лоша, отколкото за преживелите сърдечен арест, вследствие исхемична болест на сърцето.  
 
Получаване на първа помощ  
От практическа гледна точка двата най-важни начина, по които може да се изяви сърдечният пристъп, са гръдната болка и сърдечен арест, в резултат на камерна фибрилация. Подходящите интервенции са съответно коронарна реперфузия и ранна дефибрилация, за да се реагира. Адекватно реагиране при остър инфаркт на миокарда се очаква само при масова образователна дейност между населението за разбиране значението на сърдечната болка, заедно с бърз достъп до медицински компетентен екип, когато е необходимо поставяне на точна диагноза и провеждане на реперфузионна терапия. Оптимална система на организация има тогава, когато се постига двойна цел: бърза реакция при сърдечен арест и прецизност в диагностицирането на острия инфаркт на миокарда.  
 
Закъснение в осигуряването на лечение при спешност от сърдечно естество  
Време за взимане на решение от страна на пациента
 
Интервалът от началото на симптомите до получаване на медицинска помощ варира в широки граници. Независимо от разпространяването на медицинска информация между населението, съобщенията за закъснение от страна на пациента показват за съжаление само лека тенденция към скъсяване на времевия интервал.  
 
Време за взимане на решение от страна на лекаря  
Времето от обаждането до интервенцията би могло да бъде много късо, когато общопрактикуващият лекар се ориентира бързо и приложи адекватно лечение, например натоварване с антитромбоцитни агенти преди хоспитализацията. Контактът само с общопрактикуващ лекар в случай на сърдечен арест обаче може да бъде дори по-неподходящ в страни, в които много малко професионални екипи са оборудвани за извършване на сърдечна дефибрилация. Наличната информация за потенциалната стойност на общопрактикуващия лекар, който да играе осезаема роля за координирането на спешните случаи в нашата страна е малко, но със сигурност има много ситуации, в които това може да е от полза. От изключителна важност за нас остава организацията на БМП и ролята на нейните екипи при пациенти с фатални ритъмни нарушения при остра исхемична атака.  
 
Диспечерска служба на БМП  
Всеки отговор при искане за помощ в случай на гръдна болка изисква ясна информация. Това ще се повлияе от опита и квалификацията на диспечера, начина на представяне на молбата, познанието за каквато и да било предишна медицинска анамнеза, изпращането на помощ. Диспечерът трябва да вземе четири решения: първо, дали да изпрати линейка или не; второ, ако се изпраща линейка, каква да бъде тя; трето, каква е спешността; и четвърто, дали да се даде съвет на обаждащия се какви действия да предприеме до идването на линейката.  
 
Време за пристигане на линейката  
Времето за пристигане на линейката (това е времето от приемане на обаждането до пристигането в дома на пациента) от първия или единствения човек, който е на практика свързващото звено, като цяло е най-краткото от всички забавяния. В някои страни има ограничение във времето, където 95% от всички курсове на линейката трябва да се завършат в рамките на 15 мин. и 80% - в рамките на 10 мин. Когато линейката е оборудвана с дефибрилатор и системи за вливане на медикаменти, тогава екипът за сърдечна помощ ефективно достига до пациента от общността и забавянето на лечението е минимално.  
 
Верига на оцеляването при сърдечен арест  
При никой друг спешен случай в медицината времето не е от толкова решаващо значение за изхода, както при циркулаторен арест. Концепцията за т.нар. верига на оцеляването ясно описва важните звена. Счита се, че веригата има четири звена.  
 
Ранен достъп  
Незабавният достъп до спешно звено е основно изискване, тъй като всяко отлагане на обаждането до спешното звено необратимо намалява шансовете за оцеляване. По-добре е първият контакт да не е с общопрактикуващ лекар, освен ако не играе роля на първа свръзка със спешното звено и няма дефибрилатор. Описанието на проблема от обаждащия се може да повлияе на степента на приоритет, която се определя според използването на някой от доказаните в практиката алгоритми: Диспечерът трябва да заостри вниманието си при всеки намек за нарушено съзнание и не трябва да се успокоява от уверения, че пациентът диша, тъй като поемането на въздух може да продължи минути след циркулаторния арест.  
 
Ранна кардио-пулмонална реанимация  
Кардио-пулмоналната реанимация, приложена от човек, който е очевидец на събитието, увеличава периода за успешна реанимация и осигурява мост към първата дефибрилация. Установено е, че по всяко време в интервала между колапса и първата дефибрилация адекватната интервенция от такъв човек най-малко удвоява шанса за оцеляване.  
 
Ранна дефибрилация  
В повечето случаи камерното мъждене е началният ритъм, свързан с циркулаторен арест. Електрическата дефибрилация е единствената ефективна интервенция при камерно мъждене и интервалът между началото на аритмията и провеждането на първия дефибрилационен шок е основната детерминанта за успешна дефибрилация и оцеляване.  
 
Доболнична диагноза на пациентите с остър коронарен синдром  
Схващането, че нововъзникналата гръдна болка вероятно има сърдечен произход винаги има значение за терапевтичните интервенции и това е особено важно при започващ инфаркт на миокарда, който изисква незабавна оценка. Диагнозата "остър инфаркт на миокарда" е сигурна в зависимост от анамнезата на пациента, еволюцията на ЕКГ промените и характерното увеличаване и спадане на нивата на биохимичните маркери за миокардна некроза. Доболничната предикция на окончателната диагноза се базира единствено на моментно снемане на анамнеза и единичен ЕКГ запис, но може да бъде сравнително точна. Само с клинична оценка диагностичната точност на опитен лекар е около 75%. С добавяне на ЕКГ точността може да се увеличи до 90-95% (Фиг. 1).  
 
Лечение на остри коронарни синдроми в доболничната фаза  
Облекчаване на болката
 
Болката трябва да се овладее колкото може по-бързо. Това е приоритет, тъй като болката може да усили симпатикусовата стимулация и в резултат да увеличи степента на миокардна исхемия. Следователно овладяването на болковата симптоматика трябва да се реализира колкото е възможно по-бързо и ефективно. Прилагат се опиати (като морфин и/или фентанил/дроперидол) интравенозно и дозата им се титрира до адекватно облекчаване на болката. Подкожните и интрамускулните инжекции трябва да се избягват. Нитратите и бета-блокерите, прилагани интравенозно по други причини могат да допринесат за облекчаването на болката чрез повлияване на исхемията.  
 
Лечение на ранното гадене, повръщане, хипотония и брадикардия  
Тези обичайни белези в началната фаза на острите сърдечни пристъпи може да се дължат на вагусово дразнене и/или на странични ефекти от използването на аналгетици, нитрати и бета-блокери. За овладяване на гаденето и повръщането могат да се използват антиеметични лекарства като metoclopramide. Брадикардията (с или без хипотония), независимо от облекчаването на болката и гаденето, може да се повлияе от прилагането на атропин. Персистиращата хипотония с голяма вероятност отразява тежка увреда на миокарда.  
 
Аспирин  
Аспиринът значително подобрява прогнозата на пациентите със суспектен остър инфаркт на миокарда или нестабилна стенокардия чрез намаляване честотата на внезапната сърдечна смърт. Ефикасността на аспирина за намаляване на смъртността изглежда е еднаква при пациенти, лекувани рано и късно. Така аспиринът (за предпочитане в натоварваща доза от 300-500 mg неентеросолвентна форма, ако пациентът не се е лекувал предварително с аспирин) трябва да се дава на всички пациенти с остър коронарен синдром, при липсата на контраиндикации, независимо от времето между предполагаемото начало на симптомите и първата оценка. Тъй като антиагрегантното действие се проявява в рамките на 30 мин., антитромботичната протекция не бива да се отлага до хоспитализацията.  
 
Доболнична бета-блокада и нитрати  
Ефикасността на бета-блокерите за предотвратяване на смъртен изход и повторен инфаркт след прекаран инфаркт на миокарда е добре известна. Бета-блокерите намаляват общата краткосрочна смъртност с 13% (Р<0.02), с 20% намаляват реинфарктите (Р<0.02) и с 15% - камерното мъждене или сърдечния арест (Р<0.05). Профилактичната роля на нитратите, прилагани орално или интравенозно за повлияване честотата на внезапната сърдечна смърт е спорна.  
 
Лечението с нитрати спасява 3.8 смъртни случая на 1 000 болни, специално при пациенти с остър миокарден инфаркт на предната стена. Дали тази полза е достатъчна, за да оправдае рутинната употреба на нитрати е спорно, особено като се прибавят възможните усложнения по време на доболничната фаза.  
 
Профилактична употреба на АСЕ-инхибитори  
Ранното лечение с АСЕ-инхибитори се счита за относително безопасно, макар че то увеличава риска от хипотония, кардиогенен шок и бъбречна недостатъчност. Поради тези странични ефекти и поради липсата на информация за ранната доболнична фаза на този етап АСЕ-инхибиторите нямат ясна позиция в доболничния етап на острия коронарен синдром.  
 
Профилактично прилагане на антиаритмични медикаменти  
Проведени бяха няколко проучвания за изпробване ефикасността от профилактичното прилагане на лидокаин при пациенти с остър миокарден инфаркт. Мета-анализите показаха приблизително 35% намаление на случаите на камерно мъждене, но също и статистически незначима тенденция към увеличаване на смъртността.  
 
Проучванията, ограничени до доболничната фаза, включват данни за 738 пациенти, но не дават никакви данни за редукция на смъртността в резултат на профилактичната антиаритмична терапия. Според настоящите познания рутинната употреба на лидокаин или други антиаритмични медикаменти за профилактика на камерните аритмии в доболничната фаза, не се препоръчва.  
 
Сърдечен арест  
В повечето случаи сърдечният арест възниква в домашна обстановка в присъствието на близък. Стандартната процедура за интервениране при сърдечен арест включва четири основни компоненти.  
 
Дефибрилация  
Дефибрилацията е единствената най-важна интервенция, която води до успешен изход от внезапен сърдечен арест. Настоящите препоръки са за прилагане на директни електрошокове с променлив ток с енергия от 200 J за първите два шока и 360 J за следващите.  
Осигуряване на въздушен път  
Основната функция на простите предпазни средства при изкуствено дишане "уста в уста" е да служат за хигиенна бариера. Маските за вентилиране осигуряват по-ефективна протекция, но използването им може да наложи наличието на втори помощник и поради това имат ограничено приложение. Те не предпазват от аспирация и при употребата им не може да се използва позитивно крайно експираторно налягане.  
 
Медикаментозна терапия и осигуряване на път за въвеждането й  
Оптималният път за въвеждане на медикаментите при сърдечен арест е венозният. Централният венозен път осигурява най-ефикасния и бърз достъп до циркулацията, но тази техника отнема време и изисква значителен опит за изпълнението й. Освен това, съществуват потенциално фатални рискове при грешки. Периферният път обикновено се осигурява по-лесно, но времето за достигане на медикамента до централното кръвообращение е по-дълго. Медикаментите, които могат да се въведат по този начин са ограничени до лидокаин, адреналин/норадреналин и атропин. Те трябва да бъдат разтворени в 10 ml физиологичен разтвор или Рингеров разтвор, за да се ускори абсорбцията им. Адреналин/норадреналин остава най-често използваният медикамент при кардиопулмонална реанимация. Той се прилага в дози от 1 mg i.v. при асистолия или електромеханична дисоциация и е безполезен след три шока с променлив ток за прекратяване на вентрикуларните фибрилации. След това дозите се инжектират на интервали от 3 минути. Високите дози адреналин не увеличават общата преживяемост.  
 
Буферната терапия не е основен компонент на медикаментозната терапия при реанимация. Най-широко използваният терапевтичен агент е натриевият бикарбонат и се счита, че използването му в дози (50 ml от 8.4% разтвор) е ограничено до случаи на тежка ацидоза (артериално рН<7.1 и дефицит на бази >10). При асистолии се препоръчва използването на атропин в единична доза от З mg интравенозно, макар че убедителните данни за ефикасността му са малко. При камерно мъждене, продължаващо след 6-12 шока, може да се обсъди прилагането на антиаритмични медикаменти: според ръководствата - кордарон или лидокаин. Пациенти с камерно мъждене по време на остър инфаркт на миокарда може да имат ниски плазмени концентрации на калий и магнезий.  
 
Мерки за механична реанимация (непряк сърдечен масаж)  
В известни граници no-високата честота на компресиране на гръдния кош увеличава сърдечния дебит и коронарния кръвоток. Недостатъците са, че човекът, който го прави, се изтощава по-бързо и има по-голям риск от нараняване на пациента. Препоръчаната честота за компресия на гръдния кош е 100/мин.  
 
Фиг. 1. Остър коронарен синдром