Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Логистика при остър миокарден инфаркт със СТ елевация. Значение на door-to-balloon-time

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Иво Петров, д.м., д-р Костадин Котирков



Острият миокарден инфаркт със СТ елевация остава все още значим проблем на здравеопазването по света. В САЩ например годишно се регистрират половин милион пациенти с остър миокарден инфаркт със СТ елевация (STEMI). В България годишно се регистрират между 16 и 22 хил. остри миокардни инфаркта със СТ елевация. Около 1/3 от тях умират в първите 24 часа. От друга страна болничната смъртност показва тенденция към намаление след въвеждането на реперфузионните терапии.  
 
Медикаментбазираните терапии доказаха своята ефективност и ниска цена през годините. Катетърбазираните методики от друга страна пък доказаха своята бързина и сигурност при реперфузията на оклудираната артерия и предимство спрямо медикаментозната реперфузия относно преживяемост и честота на кървене. Първичната ангиопластика при остър миокарден инфаркт показава до 42% редукция на общата смъртност, сравнено с фибринолизата. Общоприето е мнението, че интервенционалните методи са с предимство пред медикаментозните по отношение на ефективност и честота на странични явления, особено проведени в подходящ времеви интервал. Процедурният успех (възстановяване на кръвотока в инфаркт свързаната артерия и стоп на ензимния излив) от първична ангиопластика при STEMI е близо 90%.  
 
Оклузията на коронарната артерия води до прекъсване на кръвотока дистално, което предизвиква некроза на миокарда в зоната, кръвоснабдявана от съответната артерия. След по-малко от 20-30 мин. започва клетъчна деструкция, прерастваща във вълна от некроза на миокарда, която е правопропорционална на продължителността на оклузията. Въпреки че големината на некрозата се модифицира от допълнителни фактори като моментен миокарден метаболизъм, наличие на колатерали и др., повечето от инфарктите са напълно реализирани и необратими на 6-ти час от началото на оклузията.  
 
"Времето е миокард" - този афоризъм е придобил популярност след като множество проучвания показаха, че всеки 10 мин. закъснение на първичната ангиопластика резултират в 1% повишаване на смъртността.  
 
Терминът "време врата-до-балон" (door-to-balloon time) се дефинира като времето от първия контакт на медика с инфарктноболния до момента на раздуване на първия интракоронарен балон. Обикновено първият контакт е извън болница, затова по-нова дефиниция на door-to-balloon time е времето от момента на представяне на болния в приемно отделение на болницата до момента на пласиране на интракоронарния балон.  
 
Данни от клинични проучвания и метаанализи показват, че door-to-balloon time има голямо значение за преживяемостта и далечната прогноза. В GUSTO - 2b например, 30-дневната смъртност е била 1.0% при PCI с door-to-balloon time от 61 до 75 мин., 4.0% при 76-90 мин., 6.4% над 90 мин. Понастоящем ACC/AHA и ESC guidelines препоръчват PCI да бъде проведена в рамките на 90 мин. от времето на първия контакт на пациента с лекаря.  
 
Door-to-balloon time представлява своеобразен индикатор за качеството на медицинското обслужване при пациент със STEMI за съответната болница и държава.  
 
Според данните от National Registry of Myocardial Infarction за периода 1999-2002 г. само 35% от пациентите със STEMI са лекувани в рамките на door-to-balloon time от 90 мин. След публикуване на препоръки за редукция на door-to-balloon time от AHA, Get-With-Thе-Guidelines Registry показва подобрение на door-to-balloon time и вече 59% от пациентите със STEMI получават лечение в рамките на 90 мин. Като най-значими препоръки за съкращаване на времената се отчитат:  
- Възможност за незабавно събиране на интервенционален екип след сигнал от екип на БМП.  
- Бързо транспортиране до инвазивна лаборатория с постоянна готовност 7 дни от седмицата/24 часа в денонощието/365 дни в годината. Извънредно важно е пациентът да се транспортира не до най-близката болница, а до най-близката интервенционална катетеризационна лаборатория.  
- Единна система за сигнализиране към катетеризационните лаборатории в случай на STEMI.  
- Време за събиране на екипа под 30 мин.  
- Дистантна телефонна и ЕКГ предавателна връзка между звената за спешна помощ и катетеризационните лаборатории.  
 
Следвайки тези препоръки, в САЩ за периода 2006-2008 год. процентът на пациенти със STEMI, лекувани с door-to-balloon time под 90 мин. нараства на 74%.  
 
Редица европейски страни показаха добри резултати при редукцията на door-to-balloon time. Проучването DANAMI-2 показа резултати от door-to-balloon time под 120 мин. в Дания. Друг съвременен пример за добра организация при първичната ангиопластика при STEMI е Чехия. Равномерното разпределение на катетеризационни лаборатории с обучен персонал и системата за транспортиране на болните в страната доведе до добрите резултати от проучването PRAGUE-2 - под 90 мин. (дори 44 мин.) за door-to-balloon time.  
 
Според проучването Euro Survey около 43% от пациентите със STEMI и 50% от тези с NSTEMI/UA минават на първична ангиопластика в рамките на първото денонощие. В противовес на тези данни, според статистика на РЦЗ и НЗОК едва около 18% от пациентите със STEMI в България получават първична ангиопластика в рамките на първите 24 часа. В България вътреболничната смъртност при ОКС варира около 14-18% в болници без инвазивни лаборатории и 3-8% смъртност в тези с инвазивни лаборатории, което още веднъж потвърждава ролята на първичната коронарна ангиопластика за снижаване на смъртността и инвалидизацията при ОМИ.  
 
На настоящ етап door-to-balloon time зависи преди всичко от организационни мероприятия. Доболничният период при STEMI определя показателя симптом-до-балон и може да се оптимизира най-вече с подобряване на логистиката и комуникацията между спешните звена, болницата с инвазивна лаборатория и самия ангиографски център:  
- Оптимизиране на транспорта на болни със STEMI.  
- Оптимизация на комуникацията между звената за медицинска помощ.  
- Директен транспорт до инвазивна лаборатория с 24-часово разположение при ЕКГ данни за STEMI.  
 
Поради извънредно ниската честота на първична ангиопластика при пациентите със STEMI в България, страната ни бе включена в инициативата Stent for life на Европейското дружество по кардиология. От 2008 г. България се включва в инициативата Stent for life за първична ангиопластика при остър миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия заедно с Гърция, Турция, Франция, Сърбия и Испания. Цели на програмата са до 2012 г. над 99% от населението на България да получи бърз достъп до катетеризационна лаборатория и годишно да се извършват над 600 първични ангиопластики на 1 000 000 население. В България в момента има 32 катетеризационни лаборатории, сравнително равномерно разпределени по територията на страната (Фиг. 1). Това е предпоставка за изпълнение на целите на програмата, но предстоят и мероприятия в много други направления, а именно:  
- Ангажиране с проекта на пряко въвлечените в грижата за пациенти с ОМИ: кардиолози, БП, ОПЛ, МЗ, НЗОК.  
- Национални стандарти по кардиология. Национална сертификация на инвазивни кардиолози. Стратегията за първична ангиопластика при ОМИ да залегне като основна част от обучението по интервенционална кардиология (ДКБ, ДИКБ, МЗ).  
- Въвеждане на задължителен за всички лаборатории Национален регистър за PPCI до 2011 г. (ДИКБ, НЗОК, МЗ).  
- Провеждане на годишни национални симпозиуми по програмата SFL, на които да се отчита прогресът на програмата и клиничните резултати от първична ангиопластика в национален мащаб.  
- Модификация на указанията за трансфер на болни от БП за дирекна хоспитализация в болници с налични катетеризационни или фибринолиза, там където е невъзможен трансфер <120 мин.  
- Трансфер на болни до 24-ия час след фибринолиза за инвазивно кардиологично изследване.  
- Подобряване на квалификацията на БП.  
- Общ консенсус за прилагане на Европейските препоръки за лечение на STEMI.  
- Нови катетeризационни за подобряване на достъпа в отдалечени райони.  
- Медийна кампания за образоване на потенциалните пациенти.  
 
Кардиологичното отделение на Болница Токуда се включва активно в програмата Stent for life. Инвазивният екип показва резултати на door-to-balloon-time, сравними и по-ниски от препоръчваните според ACC/AHA и ESC guidelines. Анализ на данните от последните три години в случаите със STEMI показава door-to-balloon-time за 2007 г. - 46.08 мин., за 2008 г. - 44.48 мин. и за 2009 г. - 51.70 мин. В рамките на региона на гр. София е организиран безплатен транспорт с реанимобил, който спестява значителна част от доболничното забавяне.  
 
В болницата функционира звено към Спешното отделение за ранно диагностициране и диференциране на гръдна болка, като готовността за приемане на пациенти е 24-часова и целогодишна.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, Pedersen F, Mortensen LS. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J. 2003; 146:234-41.  
2. Faxon DP. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: current state of ST-elevation myocardial infarction care. Circulation. 2007; 116:e29-32.  
3. Lambrew CT, Bowlby LJ, Rogers WJ,Chandra NC, Weaver WD. Factors influencing the time to thrombolysis in acute myocardial infarction: Time to Thrombolysis Substudy of the National Registry of Myocardial Infarction-1. Arch Intern Med 1997; 157:2577-82.  
4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.  
5. Bradley EH, Curry LA, Webster TR, et al. Achieving rapid door-to-balloon times: how top hospitals improve complex clinical systems. Circulation 2006; 113:1079-85.
 
 
 
Фиг. 1. Карта на населените места, които разполагат с катетеризационна лаборатория с 24-часово дежурство за поемане на пациенти с ОМИ