Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Мултифокална атеросклероза

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Л. Гроздински, д.м.н.



Атеросклерозата засяга различни съдови области и се изявява под формата на ИБС (коронарна атеросклероза), периферна артериална болест (ПАБ) и мозъчно-съдова болест (МСБ). Тези форми се развиват вероятно под формата на мултифокална атеросклероза (МФА), като част от тях протичат дълго време безсимптомно. Прави се анализ на някои проучвания за честотата на съчетана МФА, включително български, които доказват мултифокалността на процеса. Констатира се фактът, че няма големи мултицентрови проучвания относно честотата на МФА.  
 
Твърди се, че ултразвуковата диагностика е мeтод на избор за едномоментен неинвазивен скрининг на каротидна, периферна и МФА. Тя притежава чувствителни маркери за коронарна и мултифокална атеросклероза.  
 
В заключение се отбелязва, че проблемите за комплексния диагностичен и терапевтичен подход при мултифокалната атеросклероза тепърва ще бъдат разработвани, като все по-често ще бъдат прилагани ултразвуковите методи за ранна и комплексна диагностика на мултифокалната атеросклероза. Чрез изградена цялостна концепция за мултифокалния характер на атеросклерозата и насочване на усилията към нейната ранна диагностика в предклиничната й фаза, могат да се постигнат успехи в борбата с това тежко, социалнозначимо заболяване.  
 
Ключови думи: Мултифокална атеросклероза (МФА), ПАД, МСБ  
 
 
Човечеството влезе в XXI-ви век, без да е решило проблема с профилактиката и лечението на атеросклерозата. Независимо от огромните възможности на съвременната медицина, атеросклерозата си остава убиец №1 в индустриално развитите страни. Огромните средства, които се влагат в лечението на клинично изявената атеросклероза нямат ефективна възвръщаемост от гледна точка на пълното възстановяване на здравето на пациента. Поради това е необходимо насочване на усилията на специалистите към ранната диагностика на скритите, безсимптомни форми на атеросклерозата и тяхното своевременно лечение.  
 
В миналото диагностиката на некоронарната атеросклероза бе почти изцяло инвазивна. Едва в края на ХХ-ти век се разви мощна алтернативна неинвазивна диагностика – ултразвуковата, притежаваща не само висока диагностична достоверност, но и възможности за ранното и масово скриниране на безсимптомните форми на периферната и каротидна атеросклероза.  
 
Атеросклерозата преминава през следните стадии – начална атеросклеротична плака, стеноза и тромбоза[16]. Счита се, че атеросклеротичният процес дълго време остава безсимптомен поради факта, че атеросклеротичната плака създава хемодинамичен проблем едва при развитието на стеноза на артерията над 70%. При тази степен на стеснение, при натоварване на съответния орган, той реагира със смущение във функцията си и болка. Така според локализацията на процеса се изявява клинично стенокардия, claudicatio intermittens, мозъчно или чревно „клаудикацио”. За съжаление на лекарите и пациентите, атеросклерозата невинаги се развива бавно и прогресивно. Значително по-често нейният ход е тласъчен, с внезапно развитие на остра тромбоза на артерията, нерядко без предхождащи оплаквания. Това се дължи на факта, че нестабилните атеросклеротични плаки руптурират, като честотата на руптурите не се определя от степента на стенозата, а от характера на плаката и процесите, които се развиват в нея. Така за миокардния инфаркт, причинен от коронарна тромбоза се установява, че в 70% от случаите тромбозата се дължи на руптура на плака, причиняваща се от <50% стеноза. 2/3 от коронарните тромбози се причиняват от руптура на плака, а 1/3 – от ерозия на същата. Тези факти променят цялостно концепцията за атеросклеротичната болест. Защото голяма част от акутните съдови тромбози се развиват без предхождащи клинични оплаквания, а „леките” и безсимптомни атеросклеротични плаки могат внезапно да се усложнят с тромбоза. В този смисъл усилията на медицината следва да бъдат насочени не към скъпоструващото хирургично лечение на оцелелите от атеросклеротичната тромбоза, а в нейната профилактика и най-вече – ранна, предклинична диагностика и лечение.  
 
Известен е фактът, че атеросклерозата е водеща причина за смърт в индустриално развитите страни. Така половината от смъртността в САЩ се причинява от атеросклероза. Над 500 000 души годишно умират от миокарден инфаркт, 200 000 души годишно умират от инсулт, 11 милиона страдат от коронарна атеросклероза, като 30% от хората над 50 години имат ИБС, 2 милиона души страдат от периферна артериална болест - ПАБ и вероятно още 1 милион имат недиагностицирана ПАБ, 1.5 милиона страдат от аневризми на абдоминалната аорта. Годишните разходи за атеросклерозата в САЩ надхвърлят 100 милиарда долара. Впечатляващи цифри, доказващи че атеросклерозата е социалнозначимо заболяване[1,2,4,6,7,11,22]. В България, въпреки че няма точни данни за честотата на атеросклерозата и нейните усложнения, нещата не са по-различни.  
 
През последните години редица проучвания потвърдиха мултифокалния характер на атеросклерозата[3,9,12,13,14,20,21,25]. Мултифокалният процес засяга едновременно или последователно всички артерии на човека. Според локализацията на процеса са обособени няколко отделни форми на атеросклероза: коронарна – CAD (coronary artery disease), периферна – PAD (peripheral arterial disease) и каротидна – CA (carotid aterosclerosis) или CVD (cerebro-vascular disease).  
Би могла да се обособи и висцерална форма на атеросклероза – атеросклероза на a. renalis, a. mesenterialis et truncus coeliacus. Аневризмите на абдоминалната аорта и периферните артерии, въпреки че не са атеросклеротични поражения, поради близката си връзка с атеросклерозата също понякога се разглеждат като изява на това заболяване.  
 
Не са много проучванията върху мултифокалния характер на атеросклерозата. Това вероятно се дължи на факта, че различните й форми са обект на различни специалисти – кардиолози, невролози, ангиолози и съдови хирурзи и на практика макар да е едно, заболяването е разделено на различни части от различните специалисти. Но това създава редица проблеми както за лекарите специалисти, така и за пациентите. След като десетилетия лекарите разделно лекуваха различните форми на атеросклерозата, постепенно се стигна до концепцията, че след като заболяването е едно и пациентът е един, диагностиката, терапията и лечението следва да са комплексни. Така през последните две десетилетия започнаха да се появяват проучвания за съчетаните форми на атеросклероза, или за мултифокална атеросклероза. И макар тези проучвания да не са много и да не са мултицентрови, все пак се постигна напредък в цялостното познание на атеросклерозата. Така, това което се знаеше по емпиричен път, започна да се доказва с научни проучвания. Според Beatrice A. et al.[3], честотата на CAD при болни с РАD се движи между 14 и 90%, според чувствителността на използваната техника. При използването на анамнеза и ЕКГ, честотата е от 19% до 47%, когато се използва стрес–тест, честотата се повишава до 63%, а когато се направи ангиография, честотата достига 90%.  
 
Criqui MH, et al.[12,13,14] в студията San Diego установяват, че общата честота на CAD и CVD при мъже с PAD е 29%, срещу 12% при мъже без PAD. При жените този процент е съответно – 21% срещу 9%. Така коронарната и каротидна атеросклероза е 2-3 пъти по-честа при пациентите с ПАБ.  
 
Stoffers HE, et al.[25] установяват при асимптоматичен PAD, 3-4 пъти по-висок риск за CAD и CVD. А Leng GC. et al.[21] установяват, че PAD може да се използва като предиктор на CAD – OR – 2.3. Множество други проучвания потвърждават факта, че PAD е предиктор на миокардния инфаркт и смърт. Така в Единбургската студия се установява 1.9 релативен риск - RR, а според Criqui MH et al.[13,14] ,релативният риск от инфаркт и смърт при болни с периферна атеросклероза достига RR 6.6.  
 
Leng GC. et al.[21]. установяват, че PAD е предиктор за исхемичен инсулт, а Caicoya Gomez–Moran M. et al.[17] в испанската студия установяват, че PAD e предиктор не само на исхемичния инсулт, но и на хеморагичния.  
 
Редица студии установяват от 2 до 6 пъти увеличение на комбинирания риск от сърдечно-мозъчни усложнения при болни с ПАБ, като в студията Сан Диего се установява по-висок риск от сърдечно-съдови усложнения при ПАБ, скринирана с АВІ <0.8.Периферната атеросклероза е предиктор и на общата смъртност. В студията Сан Диего, при 10-годишно проследяване се установява, че при пациентите без ПАБ смъртността е 15%, при пациенти с асимптоматична ПАБ – 45%, а при болни със симптоматична ПАД – 75%[12,13,14]. В друга студия Sikking CJ. et al.[23], (1997) при 6-годишно проследяване на пациенти с ПАБ ( ABI <0.9 ), релативният риск за смърт е 3.1 при АВІ под 0.5.  
 
Така повечето студии, изследващи проблема установяват, че ПАБ е важен рисков фактор и чувствителен предиктор на сърдечния и мозъчния инфаркт и смърт, причинена от атеросклероза.  
 
Но PAD не лежи в основата на мултифокалната атеросклероза (МФА). Choi D. et al.[9], изследвайки общо 475 пациенти установяват следното:  
   Пациентите със CAD имат 13.9% CA и 29.2% PAD.  
   Пациентите с PAD имат 45.7% CAD и 33.3 % CA.  
   Пациентите със CA имат 81% CVD и 52.4% PAD.  
 
Данните са установени ангиографски. Според авторите, те доказват, че периферната и каротидна атеросклероза се развива паралелно с коронарната атеросклероза. Тази теза се установява и от други проучвания.  
 
House AK et al.[20] установяват при болни с PAD наличие на над 50% стенози на каротидните артерии при 35% от пациентите.  
 
Cheng SW. et al.[7,8], използвайки цветен дуплекс и коронарография, установява при 887 пациенти следното съчетание на МФА:  
   Пациентите с PAD имат 24.5% каротидни стенози (CA ) над 70%.  
   Пациентите със CAD имат 11% каротидни стенози над 70%.  
   Пациентите със CVD имат 37.7% каротидни стенози над 70%.  
 
Международният съюз по ангиология през 2000 г. изработи консенсусен документ за клиничния подход при пациенти с МФА - периферна, коронарна и каротидна[10]. В него се констатира фактът, че пациентите с МФА са с висок риск за усложнения и това изисква специален диагностичен и терапевтичен подход.  
 
От анализа на изброените проучвания за МФА могат да се направят следните няколко по-важни извода:  
Въпреки че се установява съчетание на коронарна, каротидна и периферна атеросклероза, няма яснота за честотата на това съчетание.  
 
Не е известно дали атеросклеротичният процес започва едномоментно или последователно засяга различни области и ако е така, коя област засяга първо и защо.  
 
Няма яснота дали има специфични рискови фактори за различните форми на атеросклероза и дали има специфичен рисков фактор за МФА.  
 
Все още атеросклерозата се разглежда от гледна точка на различните специалисти, без обща концепция и стратегия.  
 
Все още PAD се възприема не толкова като самостоятелна форма на атеросклероза, причиняваща инвалидизация и нерядко смърт на пациентите, а като рисков фактор и предиктор на другите две форми – коронарна и каротидна. С две думи, все още няма изградена цялостна концепция и диагностично-терапевтичен модел за заболяването МФА.  
 
У нас разработването на проблема за мултифокалността на атеросклерозата бе разработен от нас още през 1995 г., а впоследствие бе доразвит в различни проучвания[1].  
 
Ултразвуковата диагностика e най-подходящият и ефективен метод за масов скрининг на МФА. Ние извършихме такъв скрининг при общо 1158 пациенти, от които 150 съдово здрави, а останалите пациенти бяха с ПАБ и ИБС. При групата с ИБС установихме 18.6% каротидна атеросклероза и 19.7% наличие на ПАБ. При групата с ПАБ установихме 32.6% каротидна атеросклероза и 27% честота на ИБС. При това истинският процент на съчетана МФА е вероятно значително по-висок, тъй като проучването скринираше само по-напредналите форми на атеросклероза[1].  
 
В друго наше проучване при изследването на честотата на МФА с цветен дуплекс бяха скринирани общо 1 013 пациенти. Установи се едновременно протичаща ПАБ и ИБС и КА при 28.5% от пациентите. Така при близо 1/3 от пациентите се доказа едновременно протичащ мултифокален атеросклеротичен процес[1].  
 
В трето наше проучване при изследването с цветен дуплекс на съвсем начални стадии на атеросклероза при коронарографски доказана ИБС се установиха атеросклеротични плаки на каротидната бифуркация при 93% от случаите, а на феморалната бифуркация в 81% от случаите. Или общо, в 97% от случаите се установява съпътстващ коронаросклерозата мултифокален атеросклеротичен процес с каротидна или феморална локализация[1]. При това трябва да се има предвид, че изследвахме само двете бифуркации, а не цялата артериална система.  
 
Тези изследвания категорично потвърждават тезата за мултифокалността на атеросклерозата. Освен това се налага концепцията, че атеросклерозата се развива по-скоро едновременно, в различни съдови региони, отколкото последователно. В подкрепа на тази теза е и фактът, че при проучването, извършено върху 1 013 пациенти, се установи изключително висок процент на безсимптомни форми на МФА[1]. Така честотата на безсимптомна каротидна атеросклероза при болни с ХАНК е 81%, а при болни с ИБС – 89%. Честотата на безсимптомна ПАБ при болни с ИБС също е висока – 74%. Тези данни потвърждават огромното значение на концепцията за мултифокалност на атеросклеротичния процес. Възприемайки тази концепция, при всяка клинична изява на атеросклеротичния процес, трябва активно да се търси и друга негова локализация. Така болните от ПАБ няма да загиват от инфаркт и инсулт, болните от коронаросклероза – от инсулт и гангрена, а болните с каротидна патология – от инфаркт и гангрена. В нашето проучване установихме, че при всяка една от клинично изявените форми на атеросклероза, пациентите имат от 7 до 10 пъти релативен риск да развият друга форма на МФА. Това налага извършването на задължителен ултразвуков и друг тип скрининг за откриване на клинично неизявените форми на процеса.  
 
Прилагането на комбинация от чувствителни маркери, установени с Цветен Ехо-Доплер при болни с рискови фактори за атеросклероза, може да се открие и клинично неизявена или недиагностицирана коронарна атеросклероза.  
 
Ултразвуковата диагностика е метод на избор за скрининг на мултифокална атеросклероза и за изследване на чувствителни маркери за коронаросклероза. Изследват се едномоментно каротидните и феморални бифуркации за атеросклероза и артериите на долните крайници с АВІ .Към това изследване може да се добави и скрининг на аневризми на абдоминалната аорта и стенози на а. реналис, мезентерика супериор и трункус целиакус.  
 
Така с помощта на ултразвуковата диагностика се решават няколко проблема при атеросклерозата:  
   Изследването е комплексно, като едномоментно се скринира каротидна, периферна и абдоминално-висцерална форма на атеросклероза.  
   Откриват се съвсем ранните, безсимптомни форми на атеросклероза.  
   Използвайки цял комплекс от ултразвукови маркери, можем да прогнозираме наличието на скрита форма на атеросклероза – коронаросклероза.  
   Методът е подходящ за извършване на масов скрининг при рискови групи. Това предимство е от изключителна важност, предвид гореизложените характеристики и специфика на проблема атеросклероза.  
 
На ултразвуков скрининг за мултифокална атеросклероза следва да бъдат подложени следните рискови групи:  
   Пациенти с изявена една от формите на атеросклероза – коронарна, каротидна или ПАБ, за скрининг на останалите форми.  
   Пациенти с рискови фактори за атеросклероза – артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене, фамилна анамнеза, възраст над 55 г. за мъже и 60 г. за жени.  
 
Масовите ултразвукови скрининги за атеросклероза при рискови групи биха променили отношението ни към това сериозно и тежко заболяване и биха изместили лечебните усилия към по-ранните му, безсимптомни стадии, което неизбежно ще редуцира високата смъртност и тежката инвалидизация, която причинява. Бъдещето на лечението на атеросклерозата е в нейната профилактика, ранната диагностика и своевременното медикаментозно и ендоваскуларно лечение, като коронарната, каротидна и периферна съдова хирургия ще се прилагат все по-рядко при по-напредналите и тежки случаи.  
 
МФА е истинското лице (същност) на атеросклеротичния процес. Тя протича често безсимптомно, с едновременно или последователно развитие на различните й клинични форми. Това изисква създаване на центрове за ранна диагностика на МФА, където да се извършва масов УЗ скрининг при високорискови групи хора.  
 
     
КНИГОПИС:
 
1.   Мултифокална атеросклероза – Л. Гроздински, М. Станкев, И. Петров. „Изток-Запад”, 2008.  
2.   Beard J. Chronic lower limb ischaemia. BMJ 2000; 320:854-7.  
3.   Beatrice A. Golomb, MD, PhD; Tram T. Dang, BS; Michael H. Criqui, MD, MPH, Peripheral arterial disease. Circulation. 2006; 114;688-699.  
4.   Bhardwaj R, Ganju N, Sharma M, Sud S, Asotra S. Prevalence of coronary artery disease in patients with symptomatic peripheral vascular disease. Indian Heart J. 2001; 53: 189–191.  
5.   Birkmeyer JD, Quinton HB, O’Connor NJ, McDaniel MD, Leavitt BJ, Charlesworth DC, Hernandez F, Ricci MA, O’Connor GT; Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. The effect of peripheral vascular disease on long-term mortality after coronary artery bypass surgery. Arch Surg. 1996; 131: 316–321.  
6.   Bittl J, Hirsch A. Concomitant peripheral arterial disease and coronary artery disese. Circulation.2004;109:3136-3144.  
7.   Cheng SW, Ting AC, Lau H, Ting AC, Wong J. Epidemiology of atherosclerotic peripheral arterial occlusive disease in Hong Kong. World J Surg. 1999; 23: 202–206.  
8.   Cheng SW, Wu LL, Lau H, Ting AC, Wong J. Prevalence of significant carotid stenosis in Chinese patients with peripheral and coronary artery disease. Aust N Z J Surg. 1999; 69: 44–47.  
9.   Choi D, Pyun WS,Yoon YS,Jang Y,Shim WH.Frequency of combined atherosclerotic disease of the coronary,periphery, and carotid arteries found by angiography. Corean Circ.J. 1999 Sep;29(9):883-890.  
10.   Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, Durand-Zaleski I, Fowkes G, Brown T. A clinical approach to the management of the patients with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with leg ischemia (Lis). Int Angiol 2000; 19: 97-125.  
11.   Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 1997; 2: 221–226.  
12.   Criqui MH, Denenberg JO. The generalized nature of atherosclerosis: how peripheral arterial disease may predict adverse events from coronary artery disease. Vasc Med 1998; 3: 241-5.  
13.   Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992; 326: 381–386.  
14.   Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS. Coronary disease and stroke in patients with large-vessel peripheral arterial disease. Drugs. 1991; 42 (suppl 5): 16–21.  
15.   Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ; the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. Long-term survival in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1091–1095.  
16.   Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1992;326:242–250.  
17.   Goodin Gomez-Moran M, Corrales Canel C, Lasheras Mayo C, Cuello Rocas R, Rodriguez Alvarez T. The association between acerebrovascular accident and peripheral arterial disease: a case-control study in Asturias, Spain [in Spanish]. Rev Clin Esp. 1995; 195: 830–835.  
18.   Guillot F. Atherothrombosis as a marker for disseminated atherosclerosis and a predictor of further ischaemic events. A review. Eur Heart J. 1999;1:A14–A26.  
19.   Hertzer NR, Beven EG, Young JR, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF III, Graor RA, Dewolfe VG, Maljovec LC. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg. 1984; 199: 223–233.  
20.   House AK, Bell R, House J, Mastaglia F, Kumart A, Antuono M. Asymptomatic carotid artery stenosis associated with peripheralD vascular disease: a prospective study. Cardiovasc Surg 1999; 7: 44-9.  
21.   Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol. 1996; 25: 1172–1181.  
22.   Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001; 358:1257-64.  
23.   Sikkink CJ, van Asten WN, van ’t Hof MA, van Langen H, van der Vliet JA. Decreased ankle/brachial indices in relation to morbidity and mortality in patients with peripheral arterial disease. Vasc Med. 1997; 2: 169–173.  
24.   Sladen JG , Reid DS , Cooperberg PL , et al. . Color flow duplex screening of infrainguinal grafts combining low-and high-velocity criteria . Am J Surg . 1989; 158:107–112.  
25.   Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Knottnerus JA. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach. Med Decis Making 1997; 17:61-70.  
26.   Wolman RL, Nussmeier NA, Aggarwal A, et al. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group (McSPI) and the Ischemia Research Education Foundation (IREF) Investigators. Stroke 1999; 30:514–22.