Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Промени в QT-интервала в ранния следоперативен период след аорто-коронарен байпас

виж като PDF
Текст A
Д-р Димитър Симов, д-р Яна Симова, д.м., доц. д-р Владимир Данов, д.м., проф. д-р Ивайло Христов



Цел и задачи     
Аорто-коронарният байпас (АКБ) подобрява прогнозата и преживяемостта при пациенти с ИБС, сравнено с медикаментозната терапия. Дисперсията на QT интервала (QTd), отразяваща нехомогенността в миокардната деполяризация е с прогностична стойност за внезапна сърдечна смърт. Целта на настоящото проучване е да анализира промените на QTd след АКБ.  
 
Методи  
63 пациенти с многоклонова коронарна болест са подложени на планов АКБ. Стандартна 12 канална ЕКГ е записана преоперативно на първи и пети следоперативен ден. QTd се изчислява по два различни метода - QTd1 (разликата между максималната и минималната стойност на QT интервала) и QTd2 (стандартното отклонение между стойностите на QT в 12-те отвеждания на ЕКГ).  
 
Резултати  
Средно QTd1 и QTd2 предоперативно са 86.03 ms и 25.35 ms. На първи следоперативен ден QTd1 и QTd2 намалява на 55.30 ms, p<0.001 и 17.04 ms, p<0.001, а на 5-ти следоперативен ден - 45.65 ms, p<0.001 и съответно 14.78 ms, p<0.001.  
 
Заключение     
Намираме статистически значимо понижаване на QTd в ранния следоперативен период при пациенти след АКБ.  
 
Коронарната болест (КБ) е причина за съществена част от смъртността и заболеваемостта в развитите страни. С нарастване продължителността на живота, все по-голяма ще е групата от пациенти, подложени на коронарни интервенции, в т.ч. и аорто-коронарен байпас (АКБ).  
 
Прогнозата на пациентите доказано се подобрява след АКБ. В метаанализ на Yusuf et al, 1994, включващ 2 649 пациенти с ИБС, стабилна стенокардия коронарната хирургия – аорто-коронарен байпас (АКБ) е сравнена с консервативното лечение като първоначална стратегия[1]. АКБ групата има статистически значима по-ниска смъртност, сравнено с групата на медикаментозно лечение за 5 и 10-годишен период.  
 
QT интервалът съответства на деполаризацията и реполаризацията на камерния миокард и поради това приблизително е равна на продължителността на акционния потенциал на камерата. Дисперсията на QT интервала (QTd) отразява нехомогенността на електричната активност в различни зони на миокарда. В Rotterdam Study[2], включващо 5 812 възрастни на 55 години, проследени за период от 4 години, се доказа, че индивиди с QTcd (QTd QTd коригирана спрямо сърдечната честота) >60 ms имат два пъти по-висок риск от внезапна сърдечна смърт и 40% повишена смъртност спрямо тези с QTcd dispersion <30 ms. Това е потвърдено и в проучването Caerphilly, анализиращо 2 512 пациенти, за които QTd е независим прогностичен фактор за сърдечна смърт[3].  
 
На този етап няма достатъчно данни за промяната на QTd след АКБ. Остава открит въпросът дали промяната в QTd може да се интерпретира като прогностичен фактор.  
 
Цел  
Целта на проучването е да се изследва незабавният ефект на коронарната реваскуларизация върху QTd при пациенти след АКБ.  
 
Методи  
Състои се от 63 пациенти с многоклонова КБ, хоспитализирани за период от 3 месеца (01.1.2007-31.03.2007). Всички са подложени на планова операция – изолиран АКБ. Изключващи критерии са други сърдечни процедури, операции върху сърцето и големите съдове, спешността.  
 
Анестезия  
Използван е стандартизираният протокол на клиниката.  
 
Перфузия, протекция на миокарда  
Използва се нормотермична екстракорпорална циркулация (ЕКЦ). Сърцето се спира в диастола с кристалоидна антеградна кардиоплегия (St. Thomas II).  
 
Коронарна реваскуларизация  
АКБ се извършва при клампирана аорта и сърдечен арест. При всички пациенти е направен артериален байпас към LAD. Дясната коронарна артерия (RCA) е реваскуларизирана със сегмент от vena saphena magna segment (v.s.m.). Байпасират се и засегнати клонове от а. circumflexa. При 54 от пациентите (85.7%) „jump” се прави към диагонален клон. Проксималните анастомози се извършват на парциален клампаж.  
 
QT интервалът се регистрира чрез стандартна 12-канална ЕКГ предоперативно и на 1-ви и 5-ти следоперативен ден. QTd се изчислява по два различни метода: QTd1 разликата между максималния и минималния QT интервал (QTd1 = QTmax – QTmin) и QTd2 – стандартното отклонение QT intervals във всички 12 отвеждания.  
 
 
X̅ е средната стойност на QT в 12-те отвеждания, Xi е стойността на QT за отвеждане, N е броят отвеждания - 12. QTd1 и QTd2 се изчисляват, като всички измервания се правят от двама независими изследователи с опит в интерпретирането на ЕКГ бази данни[4]. Не сме направили корекция за сърдечната честота по формулата на Bazett, тъй като е доказано, че QTd не се влияе от честота за разлика от QT[5].  
 
Методи на анализ  
Средната стойност на QTd предоперативно се сравнява със средната стойност при всеки пациент на 1-ви и 5-ти следоперативен ден отделно за QTd1 и QTd2 с непараметрични тестове - използва се Wilcoxon signed-rank test. Всички анализи са правени със SPSS 13 за Windows.  
 
Резултати  
Демографските и клиничните характеристики на пациентите са представени в Табл 1. Само 11 са жени (17.5%). Групата е с нисък оперативен риск, Euro Score средно 2.38% (±0.5%).  
 
Всички пациенти са подложени на планова хирургия с артериален байпас (LIMA към LAD при всички 63 пациенти (100%). Данните са представени в Табл. 2. При двама пациенти е използван интрааортен балонен контрапулсатор (3.2%).  
 
Средните стойности на QTd предоперативно са означени като (A), първи следоперативен ден (B) и на пети (C). Данните са представени в Табл. 3, отделно за QTd1 и QTd2.  
 
Средните QTd са анализирани с Wilcoxon signed-rank test (a nonparametric alternative to a paired samples t-test). Четири групи са анализирани: предоперативната стойност на QTd е сравнена с първи и пети следоперативен ден, съответно за QTd1 и QTd2 (QTd1A с QTd1B и QTd1C; QTd2A с QTd2B и QTd2C).  
 
Когато QTd се мери като разлика между минимален и максимален QT – QTd1, сравнението на предоперативната QTd с QTd на първи следоперативен ден отделно за всеки пациент получихме следните резултати: QTd намалява следоперативно при 51 пациенти, нараства при 8 пациенти и не се променя за 4 пациенти. След това анализирахме предоперативната и QTd на пети следоперативен ден. Резултатите показват намаляване на QTd при 56 пациенти и нарастване на QTd при 6 и 1 е без промяна.  
 
По втория метод QTd се измерва като стандартно отклонение на QT в 12 отвеждания. Резултатите са сходни. Предоперативната QTd се е понижила при 50 пациенти и повишила при 13 на първи следоперативен ден, а на петия следоперативен ден 56 от пациентите са с по-ниска QTd а 7 с по-висока, сравнено с предоперативното положение.  
 
Графично стойностите на QTd са представени във Фиг. 1 за QTd1 и Фиг. 2 за QTd2.  
 
Дискусия  
Оперативната реваскуларизация подбрява качеството на живот и намалява честотата на сърдечно-съдовите инциденти. Дисперсията на QT намалява след процедури, за които е доказано, че подобряват прогнозата: фибринолиза и перкутанни интервенции при пациенти с остър миокарден инфаркт[6,7]. Очаквано е АКБ да доведе до намаляване на QTd. В различните проучвания се дават противоречиви данни за ефекта на коронарната реваскуларизация върху нехомогенността на деполаризацията на миокарда.  
 
В изследване на полски автори[8] QTd е изчислена на 6-ти и 12-ти месец при 64 пациенти. Има значително намаление на QTd следоперативно, сравнено с изходното.  
 
Подобен позитивен резултат (намаляване на следоперативната QTd) се съобщава след АКБ и пластика на лява камера[9].  
 
Според проучване на Cagli et al.при 53 пациенти QTd на първия следоперативен ден показва значимо покачване[10].  
 
Ние анализирахме промяната на QTd в първите следоперативни дни след успешна коронарна реваскуларизация.  
 
Нашите резултати показват значимо понижаване на QTd при сравняване на предоперативната стойност с тази на 1-ви и 5-ти следоперативен ден, като това не се влияе от метода за измерване на QTd.  
 
Ранното понижаване на QTd след АКБ може да се обясни с пълната коронарна реваскуларизация. Нормотермичната екстракорпорална циркулация също може да повлияе резултатите.  
 
КНИГОПИС:  
1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994; 344(8922):563-70.  
2. DeBruyne MC, Hoes AW, Kors JA, Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study. Circulation 1998; 97(5):467-472.  
3. Sheehan J, Perry IJ, Reilly M, Salim A, Collins M, Twomey EM, Daly A, Loingsigh SN, Elwood P, Ben-Shlomo Y, Davey-Smith G. QT dispersion, QT maximum and risk of cardiac death in the Caerphilly Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004; 11(1):63-8.  
4. Christov I, Dotsinsky I, Simova I, Prokopova R, Trendafilova E, Naydenov S. Dataset of manually measured QT intervals in the electrocardiogram. Biomed Eng Online.2006; 5:31  
5. Zabel M, Franz M, Klingenheben T, et al. Rate-dependence of QT dispersion and the QT interval: comparison of atrial pacing and exercise testing. J. Am. Coll. Cardiol. 36; 2000;1654-1658.  
6. Moreno FL, Villanueva T, Karagounis LA, Anderson JL. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM-2 Study Investigators. Circulation. 1994; 90(1):94-100  
7. Giedrimiene D, Giri S, White CM, Giedrimas E, Kluger J. The immediate and short-term effect of successful percutaneous coronary intervention on repolarization in acute myocardial infarction patients. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002; 7(4):357-62.  
8. Wozniak-Skowerska I, Trusz-Gluza M, Skowerski M, Rybicka-Musialik A, Krauze J, Jaklik A, Myszor J, Cisowski M, Bochenek A. Influence of coronary artery bypass grafting on QT dispersion. Med Sci Monit. 2004; 10(3):CR128-31.  
9. Kosar F, Nisanoglu V, Aksoy Y, Colak C, Erdil N, Battaloglu B. Effects of coronary revascularization and concomitant aneurysmectomy on QT interval duration and dispersion. J Electrocardiol. 2006; 39(2):194-8.  
10. Cagli K, Ozbakir C, Ergun K, Bakuy V, Circi R, Circi P. Electrocardiographic changes after coronary artery surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006; 14(4):294-9.  
 
 
 
 
Таблица 1.  

Age

Mean (Standard deviation)

60.22 (±8.13)

Body Mass Index (BMI)

Mean (Standard deviation)

31.4 (±5.56)

Female

Number (%)

11 (17.5%)

Arterial hypertension

Number (%)

60 (93.8%)

Diabetes mellitus

Number (%)

34 (53.1%)

Angina pectoris

Number (%)

63 (100%)

Previous myocardial infarction

Number (%)

41 (64.1%)

LV systolic dysfunction (EF<50%)

Number (%)

19 (29.7%)

Preoperative Euro Score

Mean (Standard deviation)

2.38% (±0.5%)

 
 
Таблица 2.  
 

CABG performed

Number (%)

63 (100%)

Number of by-pass performed

Mean (Standard deviation)

3.57 (±0.82)

‘Jump’ anastomosis to diagonal

Number (%)

54 (85.71%)

LIMA to LAD

Number (%)

63 (100%)

Days spent in ICU

Mean (Standard deviation)

2.2 (±1.3)

Crossclamp (minutes)1

Mean (Standard deviation)

51.84 (±15.74)

Perfusion (minutes)1

Mean (Standard deviation)

91.26 (±29.84)

Reperfusion (minutes)1

Mean (Standard deviation)

37.36 (±16.26)

Intraaortic balloon pump

Number (%)

2 (3.2%)

 
 
 
Таблица 3.  

 

N

Mean

Std. Deviation

Minimum

Maximum

QTd1A

63

86.03

46.53

28

260

QTd1B

63

55.30

23.45

16

156

QTd1C

63

45.65

16.03

20

92

QTd2A

63

25.35

15.26

9.4

94.4

QTd2B

63

17.04

7.40

3.8

51.1

QTd2C

63

14.78

5.21

6.9

32.4

 
 
Фигури  
 
 
Фигура 1.  
 
Фигура 2.  
 
Фигура 3.