Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Сърдечно-съдови заболявания и депресия – връзка, която не можем да пренебрегнем

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Н. Златарева, д-р Димитър Марков



Депресията и сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са двата най-сериозни проблема на здравеопазването в развитите страни. Рисковите фактори за исхемична болест на сърцето (артериалната хипертония, захарният диабет, фамилната обремененост, дислипидемията, тютюнопушенето и затлъстяването) са отдавна познати. В последното десетилетие се натрупаха много доказателства за връзката между депресията и сърдечно-съдовите заболявания. Депресията се наложи като сериозен рисков фактор, който самостоятелно може да доведе до сърдечно-съдово заболяване и да влоши прогнозата му.  
 
Депресията засяга 6% от мъжете и 18% от жените в общата популация[6]. При пациентите с различни заболявания тя достига до 40%[3]. В развитите страни само исхемичната болест на сърцето е по-разпространена от депресията. Подходящите мерки за предотвратяването и лечението на депресията представлява огромен, все още нерешен проблем.  
 
Още през 30-те години на ХХ-ти век клиницистите са обръщали внимание на повишения риск от кардиологична смъртност при диагностицирана депресия[18]. Едва през 1979 г. е публикувано първото епидемиологично изследване, показващо, че страдащите от депресия пациенти имат по-висока кардиологична смъртност от останалото население[1].  
 
Налице е три-четирикратно повишаване на кардиологичната смъртност при наличие на постинфарктна депресия и рискът нараства успоредно с тежестта на депресивните симптоми[24].  
 
Приблизително всеки шести пациент с остър инфаркт на миокарда разгръща голям депресивен епизод, който в 1/3 от случаите не се повлиява задоволително от прилаганото обичайно лечение. Честотата на клинична депресия при пациенти с коронарна болест е три пъти по-висока от популационната[30].  
 
Депресията се обособи като самостоятелен рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост. Нещо повече – все по-ясни стават патофизиологичните механизми, които са в основата на тази връзка. Активно се разработва въпросът за лечението на депресията и взаимодействията между антидепресантите и останалите медикаменти, с които се лекуват сърдечно болните.  
 
Средно 15% от страдащите от “депресия” извършват самоубийство. За повечето страни в Източна Европа това са 25 човека на всеки 100 000 всяка година.  
 
Въпреки че честотата на депресията е висока, понастоящем тя е недостатъчно диагностицирана и недостатъчно лекувана.  
 
Депресията като рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания  
Връзката между депресия и сърдечно-съдова патология е на практика двупосочна (Фиг. 1). Депресивният епизод увеличава риска от усложнения и фатален изход също и при поставяне на коронарен байпас, при сърдечна недостатъчност, при исхемичен мозъчен инсулт.  
 
 
Фиг. 1.  
Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за болестност и смъртност на населението. Натрупаха се значителен брой доказателства, че депресията допринася за повишаване на тези показатели.  
 
Пациентите с нестабилна стенокардия, развили депресия имат четирикратно по-висок риск от сърдечна смърт и развитие на МИ в сравнение с пациентите без депресия[20].  
 
Освен това, напоследък се подчертава ролята на тревожността, социалната изолираност и по-ниския социално-икономически статус като фактори, свързани със сърдечно-съдовите заболявания. Все по-настойчиво се налага схващането, че тревожността трябва да се приеме като самостоятелен рисков фактор за ССЗ, който даже е с по-голямо значение от депресията. Вече не съществуват съмнения, че депресията е рисков фактор за ИБС и статистиката сочи, че депресията е свързана с по-висок риск за миокарден инфаркт[4,23].  
 
Депресията влошава изхода от ОМИ  
Депресията влошава прогнозата при болните с ОМИ както при пациентите с предшестваща, така и при пациентите, развили депресия след коронарния инцидент. Честотата на големите депресивни разстройства след ОМИ е около 15-20%, а допълнително около 27% развиват по-леки депресивни синдроми[4,16].  
 
Някои изследователи установяват, че при пациентите, подложени на сърдечна катетеризация големите депресивни разстройства са по-добър предиктор за МИ, аорто-коронарен бай-пас, ангиопластика и смъртен изход в следващите 12 месеца, в сравнение с възрастта и останалите рискови фактори за ССЗ[12].  
 
Пациентите с ИБС и депресия имат по-висока смъртност и по-висока честота на неблагоприятни събития (реинфаркт, хоспитализации по повод сърдечна недостатъчност) в сравнение с пациентите без депресия[19].  
 
Рискът за смърт е по-висок за пациентите с депресия. Някои автори въз основа на 20-годишно проследяване на пациенти с ИБС установяват, че тези с умерени и тежки депресивни разстройства имат с 85% по-висок риск от сърдечна смърт и с 72% по-висок риск за обща смърт в следващите 5-10 години в сравнение с пациентите без депресия[7].  
 
Депресията влошава прогнозата не само при пациентите с ИБС, но и при тези със сърдечна недостатъчност и пациентите, подлежащи на байпас или клапна хирургия. Някои автори установяват, че честотата на депресивните разстройства след сърдечна хирургия нараства до 50% в пeриода до 6 месеца след процедурата[11]. Пациентите с депресивни синдроми имат двукратно по-висок риск за неблагоприятни събития за периода от 6 месеца след аорто-коронарния байпас[26].  
 
Рискът за сърдечна смърт при пациентите със ССЗ и депресия нараства с нарастване на тежестта на депресивния синдром[22].  
 
Много клиницисти считат, че депресията след МИ, байпас или клапна сърдечна операция е обичайна преходна реакция, която не заслужава специално внимание. Натрупаните многобройни доказателства обаче категорично доказаха ролята на депресията в хода на ССЗ и необходимостта от диагностицирането и лекуването й.  
 
Механизъм на връзката между депресията и ССЗ  
Днес се знае със сигурност, че органична причина за депресията може да бъде неравновесие или нарушена концентрация на определени химични съединения в мозъка, т.нар. невромедиатори (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2.  
 
Сред механизмите, стоящи в основата на връзката между депресията и ССЗ се включват: високо ниво на кортизола, активиране на тромбоцитите и нарушения в автономната нервна сиситема.  
 
При пациентите с депресия хипоталамо-хипофизарно-адренокортикалната ос е хиперактивирана[21]. В крайна сметка се стига до повишаване нивото на кортизола, което е последвано от мобилизиране на мастните киселини, ендотелно възпаление и смущения в коагулацията със склонност към тромбообразуване. Повишеното кортизолово ниво е свързано с повишаване на артериалното налягане, хиперхолестеролемия и дисрегулация на въглeхидратната обмяна[16,17]. Повишеното ниво на липидите и ендотелните промени могат да доведат до съдови увреждания и образуване на плаки и тромби[5].  
 
Активирането на адренокортикалната медула води до повишена продукция на катехоламини, които активират тромбоцитите и водят до нежелани промени в хемодинамиката[25]. Активирането на тромбоцитите при пациентите с депресия води до съдови промени поради освобождаване от тях на PF-4 (тромбоцитен фактор-4), бетатромбоглобулин, тромбоксан А2 и тромбоцитактивиращ фактор, които като краен резултат водят до тромбози, вазоконстрикция и съдова оклузия[20]. Този процес се улеснява от нарушения на серотониновите рецептори на тромбоцитите и смутен серотонинов транспорт[28]. В крайна сметка се стига до повишена тромбоцитна агрегация, коронарна вазоконстрикция и прогресия на ИБС.  
 
Доказано е, че пациентите с депресия имат повишена активност на ІІб/ІІІа рецепторите и повишена серотонин-медиирана тромбоцитна реактивност[10]. Трябва обаче да се отбележи, че връзката между депресията и тромбоцитната активност предстои да бъде проучена по-детайлно.  
 
Нарушена автономна регулация  
При пациентите с депресия обичайно се установяват нарушения в автономната нервна система. Най-честата проява е изчезване на вариабилността на сърдечния ритъм. Счита се, че това се дължи на повишените нива на ацетилхолин и катехоламини в серума[9,14]. При изчезване на вариабилността на сърдечния ритъм се увеличава възможността за камерни дизритмии и внезапна сърдечна смърт[29]. Налице са по-големи вариации в артериалното налягане и склонност към ортостатична хипотония.  
 
Диагноза на депресията  
Съгласно препоръките на American Heart Association (AHA) пациентите със сърдечно-съдови заболявания трябва да бъдат регулярно скринирани за наличие на депресия[13].  
 
Най-напред пациентите трябва да отговорят на следните два въпроса (Patients Health Questionnaire:2)[31].  
1.   Дезинтересираност и нежелание за всякакъв вид дейност?  
2.   Липса на настроение, чувство за подтиснатост или усещане за нещастност?  
 
Ако пациентите отговорят положително на двата въпроса се преминава към по-задълбочена оценка чрез попълване на въпросник 9 (Patients Health Questionnaire - PHQ 9).  
 
 
Aко след попълването на PHQ 9 пациентът събере повече от 10 точки, трябва обезателно да се консултира с психиатър и да започне медикаментозно лечение.  
 
PHQ 9 - въпросник  
 

Име

Дата

В последните 2 седмици колко често сте имали следните проблеми

Изобщо не

Няколко дни

Повече от половината дни

Почти всеки ден

1. Липса на интерес или удоволствие от извършване
на дейности

0

1

2

3

2.Подтиснатост, депресираност, нещастност

0

1

2

3

3.Смущения в съня - безсъние или сънливост

0

1

2

3

4.Чувство на умора или липса на енергия

0

1

2

3

5.Липса на апетит или свръхапетит

0

1

2

3

6.Чувство за малоценност или усещане, че си в тежест за семейството

0

1

2

3

7.Невъзможност за концентриране напр. при четене или гледане на телевизия

0

1

2

3

8.Бавен или тих говор, забелязващ се от околните

0

1

2

3

9.Усещане, че е по-добре да умреш или да посегнеш на живота си

0

1

2

3

 

сумиране

 

 

 

Общ сбор:

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Първият антидепресант е въведен през 1960 г. Научните изследвания демонстрират, че неравновесието на невротрансмитерите може да бъде коригирано с тези лекарства.  
 
Съществуват четири основни групи антидепресанти, които се използват в практиката:  
1.   Моноаминоксидазни инхибитори.  
2.   Трициклични антидепресанти.  
3.   Селективни инхибитори на серотониновото и норепинефриновото обратно захващане (SNRIs).  
4.   Селективните инхибитори на серотониновото обратно захващане (SSRIs).  
 
Моноаминооксидазните инхибитори и особено трицикличните антидепресанти притежават странични ефекти (увеличаване на сърдечната честота, ортостатична хипотония, камерни дизритмии, проводни нарушения), които ги правят неподходящи за лечението на пациенти със сърдечно-съдови заболявания.  
 
SSRIs са подходящи за първо лечение на пациенти, които за пръв път приемат антидепресанти или за хора, които не са били повлияни от други медикаменти. Най-общо SSRIs предизвикват по-малко странични ефекти от първите две категории.  
 
Селективните инхибитори на серотониновото обратно захващане (SSRIs) са предпочитаните медикаменти поради неповлияване на артериалното налягане и сърдечната функция. Това беше доказано с множество клинични проучвания, от които най-същественото е Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART)[31]. Целта на проучването SADHARТ е била да се оцени ефективността и безопасността на Sertralinе hydrochloride (Zoloft) oт групата на SSRIs за лечението на големите депресивни синдроми при пациенти с ОКС. 369 пациенти с ОКС (ОМИ и нестaбилна ангина) са рандомизирани в периода 30 дни от инцидента да получават Sertraline или плацебо.  
 
Резултатите от проучването доказаха липсата на неблагоприятни ефекти от приложението на Sertraline. Медикаментът не повлиява ФИ%, не удължава Q-T интервала и добре се понася от пациентите. Проучването категорично доказа, че Sertraline е не само безопасен, но и ефективен по отношение намаляване смъртността в хода на МИ, както и намаляване честотата на реинфарктите. Неочаквана редукция на смъртността и на развитието на нов миокарден инфаркт при приемащите сертралин пациенти (14.5% спрямо 22.4% в групата на плацебо). Базирайки се на резултатите от това проучване SSRIs антидепресантите трябва да бъдат средство на първи избор при лечението на депресията при пациентите с ИБС.  
 
Данните от проведените до този момент проучвания подчертават потенциалните ползи от лечението със Sertraline (Zoloft) през постинфарктния период и освен това сочат, че описаните ефекти на антидепресанта биха могли да намалят риска от развитие на коронарна болест при физически здрави депресивни пациенти.  
 
При днешното състояние на познанията ни следва да имаме предвид, че антидепресантите от SSRIs групата могат да провокират промени в хемостазата и това налага проследяване на тромбоцитната агрегация. Това е особено важно за пациенти с доказана болест на von Willebrand, хемофилия, стомашна язва.  
 
Ранното диагностициране и лечение на депресията при сърдечните заболявания е гаранция за подобряване качеството на живот и предпазва пациентите от нови коронарни събития.  
 
Подходът към депресията трябва да бъде агресивен, комплексен и да включва специалисти от много области както в медицината, така и в психологията.  
 
Селективни инхибитори на серотониновото обратно захващане (SSRIs) са първи избор при сърдечно болните поради по-малко странични ефекти в сравнение с останалите антидепресанти.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Academic Press, London, UK,1978, 289-299.  
2.   Alexander H. Glassman, MD; Christopher M. O'Connor, MD; Robert M. Califf, MD; Karl Swedberg, MD; Peter Schwartz, MD; J. Thomas Bigger, Jr, MD; K. Ranga Rama Krishnan, MD; Louis T. van Zyl, MD; J. Robert Swenson, MD; Mitchell S. Finkel, MD; Charles Landau, MD; Peter A. Shapiro, MD; Carl J. Pepine, MD; Jack Mardekian, PhD; Wilma M. Harrison, MD; for the Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Group, JAMA. 2002; 288:701-709. Crum RM, Cooper-Patrick L,Ford DE, Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome. Psychosom Med 1994; 56:109-117.  
3.   American Heart Association. Heart attack and stroke facts. Dallas: American Heart Association, 1998.  
4.   Anda R, Williamson D, Jones D, et al. Depressed affect, hopelessness and the risk of ischemic heart disease in cohort of U.S. adults. Epidemiology 1993; 4:285-294.  
5.   Anfossi G, Trovati M. Role of catecholamines in platelet function: patophysiological and clinical significance. Eur J Clin Invest. 1996; 26: 353-370.  
6.   Arch Inter Med 2000; 160:1354-1360.  
7.   Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, et al. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78: 613-617.  
8.   Blazer DG, Mood disorders: epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA,editors. Comprehensive Textbook of Psochistry. 2000:1298-1308.  
9.   Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, Sixth Edition , 2001: 89-90, 1099-1100, 1200.  
10.    Brydon L, Magid K, Steptoe A. Platelets, coronary heart disease and stress. Brain Behav Immun 2006; 20: 113-119.  
11.   Burker EJ, Blumenthal JA, Feldman M, et al. Depression in male and female patients undergoing cardiac surgery. Br J Clin Psychol 1995; 34: 119-128.  
12.   Carmey RM, Feedland KE, et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease.Psychosom Med 1988: 50:627-633.  
13.   Circulation. 2008;118:1768-1775.)© 2008 American Heart Association, Inc. AHA Science Advisory Depression and Coronary Heart Disease Recommendations for Screening, Referral, and Treatment: A Science Advisory From the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Psychiatric Association.  
14.   Cripps TR, Malik M,Farrel TG, Camm AJ. Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction: clinical evaluation of a new analysis method. Br Heart J, 1991; 65: 14-19.  
15.   Crum RM, Armenian HK, Gallo JJ, Eaton WW. Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction: prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996; 94:3123-3129.  
16.   Gold PW, Chrousos GP. The endocrinology of metabolic and atypical depression : relation of neurocirculatory and somatic consequences. Proc Assoc Am Physicians 1999; 111:22-34.  
17.   Malhotra S, Tesar GE, Franco K. The relationship between depression and cardiovascular disorders. Curr Psychiatry Rep 2000, 2: 241-246.  
18.   Мalzberg B. Mortality among patients with involution melancholia. Am. J Psychiatry,1937;93:1231-1238.  
19.   Murphy JM, Monson RR, Olivier DC, Sobol AM, Leighton AH, Affective disorders and mortality: a general population study. Arch Gen Psychiatry, 1987; 44:473-480.  
20.   Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease : epidemiology, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:580-592.  
21.   Nemeroff CB. The corticotrophin-releasing factor (CRF) hypotesis of depression;: new findings and new direction. Mol Psychiatry 1996; 1: 336-342.  
22.   Penninx BW, Beekman AT, Honig A, et al. Depression and cardiac mortality: results from community- based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 221-227.  
23.   Pratt LA, Ford DE, Crum RM, Armenian HK, Gallo JJ. Depression , psyhotropic medication and risk of myocardial infarction: prospective data from Baltimore ECA follow-up, Circulation 1996, 94: 3123-3129.  
24.   Rockvill, Health and Human Services,2005, No 123  
25.   Roy A, Guthrie S, PICKAR d, Linnolia M. Plasma norepinephrine responses to cold challenge in depressed patients and normal controls. Psychiatry Res 1987; 21:161-168.  
26.   Scheier MF, Matthews KA, Owens JF, et al. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery. Arch Intern Med 1999;159:829-835.  
27.   Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989; 149:1785-1789.  
28.   Shimbo D, Child J, Davidson K et al. Exaggerated serotonin-mediated platelet reactivity as a possible link in depression and acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002, 89: 331-333.  
29.   Van Ravenswaaij- Arts CM, Kolee LA, Hopman JC, Stoelinga GB, van Geijn HP,. Heart rate variability. Ann Intern Med 1993, 118:436-447.  
30.   Wells KB, Burnam MA, Camp P. Course of depression in patients with hypertention, myocardial infarction or insulin-dependent diabetes. Аm J Psychiatry, 1993;150:632-638.  
31.    Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med. 2000; 343: 1942–1950.