Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2010

Вулвовагинална кандидоза

виж като PDF
Текст A
Д-р Андрей Кузманов, н.с., I-ва ст.



Най-честите форми на вагинална инфекция са вулвовагиналната кандидоза (20-50%), бактериалната вагиноза (40-45%), трихомониазата (15-20%) или нерядко в комбинация. У нас и в европейските страни първо място заема вулвовагиналната кандидоза (ВВК). Проучвания показват, че 3 от 4 жени поне веднъж през живота си са боледували от влагалищна кандидоза, като са засегнати всички възрасти.  
 
Влагалището е динамична екосистема, която нормално съдържа приблизително 109 микроорганизми на милилитър влагалищен секрет. В нормалната бактериална флора доминират лактобацилите, а други микроорганизми - потенциални патогени, присъстват в по-малко количество.  
 
Гликогенът на влагалищния секрет с участието на лактобацилите се метаболизира до млечна киселина и други органични киселини и така влагалищното рН се поддържа между 3.8 и 4.2. Киселата среда подтиска прекомерния растеж на бактерии и други организми с патогенен потенциал. Нормалното влагалищно течение е прозрачно до бяло, без мирис и с висок вискозитет.  
 
Влагалищната кандидоза не е типична полово-предавана инфекция, въпреки че може да засегне половия партньор при определени условия. Предразполагащи фактори за неусложнена ВВК са: бременност, климакс, менструация; лекарства - широкоспектърни антибиотици, стероиди, противоалергични и хапчета за предпазване от бременност; някои заболявания - вирусни заболявания, грип, хипотиреоидизъм; вътрематочна спирала и диафрагми; стрес; носене на тесни, синтетични дрехи и бельо; вани, басейни, джакузита; влагалищни промивки, дамски душове, парфюмирани тампони, парфюмирани тоалетни хартии, спермицидни гелове и кремове; агресивни диети и прекалена употреба на захарни изделия; алергични състояния.  
В повечето случаи кандидозата се причинява от Candida albicans (до 70%).  
 
Клиниката на ВВК е от обилно, бяло съсирено вагинално течение, съчетано или не с влагалищен сърбеж, зачервяване, еритематозни и сквамозни лезии по стените на влагалището.  
 
Възможна е появата на парене при уриниране. В последно време клиничната картина не е типична, поради честата употреба на антимикотици в обществото, а и поради факта, че до 45% от инфекциите са смесени.  
 
За диагнозата насочват клиниката и симптомите, но за поставяне на точна диагноза е необходимо микробиологично изследване на влагалищен секрет - визуализиране на дрожди, псевдохифи (мицел) и/или пъпкуващи дрождеви клетки (конидии) в оцветяване по Грам при микроскопиране и посявка на хранителна среда. Обикновено рН е <4.5. Ако рН е абнормно високо (>4.5), може да е свързано с бактериална вагиноза или трихомониаза.  
 
Култивирането на среда на Сабуро или хроматогенна среда е препоръчителна рутинна диагностика, важна за откриване на non-albicans видовете и последващо изпитване на антимикочувствителността, особено при жени с периодично повтаряща се инфекция.  
 
При терапията на неусложнена ВВК (заболяване при видимо здрави жени с изолиран чувствителен на азоли щам C. albicans) се препоръчва еднодневна или тридневна локална апликация или единична доза орална терапия. Разбира се, идеалната терапия включва и отстраняване на предразполагащите фактори и едновременно лечение на евентуална смесена инфекция.  
 
При усложнена ВВК (остра форма или периодично повтаряща се инфекция при проблемни пациентки - неовладян диабет, имунодефицит, HIV-инфекция и др.) се предлага по-продължителна терапия от 7 до 14 дни ежедневно с локален имидазол или орално Fluconazole, даван първия и третия ден за 2 седмици.  
 
Интравагиналните препарати за терапия на ВВК са имидазолите - Butoconazole, Clotrimazole, Miconazole, Ekonazolе, Ketoconazole и др. и Nystatin, а като орални агенти се пропоръчват Ketoconazole, Fluconazole и Itraconazole. При бременност се препоръчва локално Nystatin или имидазол (Butoconazole, Clotrimazole, Miconazole) след първи триместър на бременността и избягване на орална терапия.  
 
Появата на нашия пазар на Butoconazole (Gynazol) със SR (site release) нова система за вагинално прилагане с биоадхезия и контролирано отделяне оптимизира прилагането на лекарства във влагалището, премахвайки или силно намалявайки недостатъците, свързвани с конвенционалните вагинални препарати. Butoconazole SR предоставя безопасна и ефикасна алтернатива дори на оралните препарати, гарантираща правилното приемане от страна на пациентките и намаляваща рязко страничните ефекти при системно прилагане.  
 
Става възможно реалното лечение с еднократна доза, значителен напредък в сравнение с другите режими, изискващи от 3 до 10 дози при ВВК. Предимствата на биоадхезивната система за локално прилагане на лекарството включват минимизиране на изтичането на вагинален крем, прилагане на терапията по всяко време на деня, по-малко обща лекарствена експозиция на курс терапия, продължително отделяне на активното вещество и по-бързо облекчение на симптомите, отколкото при конвенционален крем или овули, и всичко това с еднократна доза.  
 
Не на последно място чувствителността на Candida albicans, а и на non-albicans щамовете като Candida glabrata, Candida kruzei, Candida tropicalis и Candida parapsilosis е няколко пъти по-висока към Butoconazole (Gynazol) в сравнение с останалите имидазоли за локално приложение.  
 
Рутинното лечение, без микробиологично изследване на сексуалните партньори не е препоръчително. За мъжете с баланит или дерматит се препоръчва локално лечение.  
 
Жени, които имат четири или повече епизода на ВВК годишно, са съмнителни за хронична ВВК. Оптималното лечение тук не следва някакви стандарти. Препоръката е за начален интензивен режим от 7-14 дни на локално лечение или последователни орални дози Fluconazole (150 mg на първия и четвъртия ден за две последователни седмици). Особено важно е при наличие на non-albicans щамове дрожди да се проведе изпитване на антимикочувствителността и при наличие на Fluconazole-резистентен Candida albicans или non-albicans изолат се препоръчва терапия локално с Butoconazole (Gynazol) или Nystatin и орално с Itraconazole или Ketoconazole. n